Merhabalar,
Dünya üzerinde tüm hekimlerin olduğu gibi acil tıp hekimlerinin de steteskopu haline gelen ve acil servis hayatında oldukça farklı ve geniş bir kullanım alanına sahip olan ultrasonografinin havayolu yönetimi ile ilgili kullanım alanlarını sizlere bu yazıda özetlemeye çalışacağım.
İyi okumalar…
Hepimiz acillerimizde kritik hasta yönetimimiz sırasında havayolunun değerlendirilmesi için oldukça yetersiz zamana ve kötü hasta dinamiklerine sahibiz. Kalıcı havayolunun tanımlanırken ”vokal kordlar altında bir balon şişirilmesi” olarak ifade edilmesi de göz önüne alındığında endotrakeal entübasyon ve cerrahi havayolu yöntemleri daha kesin ve kalıcı çözümler olarak karşımıza çıkmakta. Literatüre bakıldığında acil havayolu yönetimi gerektiren vakaların yaklaşık %10′ unun zorlu entübasyon olarak tanımlandığını görmekteyiz.1
Acil hastanın elektif hastalardan farklı olarak hemodinamik anlamdaki hazırsızlığı ve yetersiz oksijen rezervi acil hava yolu yönetimi sırasında bizlere özefageal entübasyon, ana bronş entübasyonu, hipotansiyon, kardiyak arrest olarak dönmekte ve bu da hastalarımız için yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanmaktadır.
Sonografik ölçümler zor havayoluna sahip hastaların prosedürel sedasyon veya endotrakeal entübasyon öncesinde yardımcı olabilmektedir. Aynı zamanda ultrason, end tidal karbondioksit ölçümünün güvenli olamayacağı, kardiyak arrest gibi durumlarda endotrakeal tüp yerinin doğru yerleşimi konusunda bilgi verebilir. Trakeal entübasyon doğrulandıktan sonra, ultrason uygun endotrakeal tüp derinliğini doğrulamak için kullanılabilir. Olası entübasyon başarısızlığı ve yardımcı diğer havayolu yöntemlerinin yetersizliği durumunda ”CICO- Can not Intubate, Can not Oxygenate” senaryosu söz konusu olduğunda, krikotiroidotomi için krikotiroid membranın yerinin belirlenmesi konusunda ultrason bize yardımcı olabilir.
Havayolunun Değerlendirilmesi
Hepimiz hastalarımızın havayolu değerlendirmelerini yatak başlarında ilk olarak LEMON kriterleri ve Mallampati skorlama sistemleri ile yapmaktayız. Bu uygulamalara acil hasta uyumunun oldukça zor olması ve özellikle obez hastalarda bu kuralların daha kötü tanısal doğruluğa sahip olması 2kullanılabilirliklerini azaltmakta. ”POCUS – Point of Care Ulltrasound- hedefe yönelik ultrason” bu anlamda bizlere yardımcı olmaktadır.
”Artan yumuşak doku derinliği, daha zorlu entübasyon ile ilişkilendirilmiştir.”
Yapılan bir çalışmada cilt ve vokal korlar (2.8 cm – 1.75 cm) arasındaki ve ciltle suprasternal çentik arasındaki (3.3 cm – 2.7 cm) mesafelerin zorlu entübasyonu yüksek oranda öngördükleri gösterilmiştir. 3
Yapılan başka bir çalışmada cilt ile tirohyoid membran arasındaki (3.5 cm – 2.4 cm) mesafenin zorlu entübasyon için prediktif değere sahip olduğu ortaya konmuş ve zorlu entübasyonun tespiti için >2.8 cm’ lik bir eşik değerinin kullanılması önerilmiştir.4 Ayrıca cilt ile epiglot arasındaki mesafe zorlu balon valf mask ventilasyonunu öngörebilmektedir.5
POCUS, epiglotit veya epiglotal genişleme düşünülen hastaların değerlendirilmesi için de kullanılabilir.67POCUS,aynı zamanda subglotik stenozu ve uygun endotrakeal tüp çapının tahmin edilmesi için kullanılabilmektedir. Subglotik stenoz, krikoid kartilajın iç çapının ölçülmesi ve aşağı doğru en küçük alanın tespiti için takip edilmesi yolu ile değerlendirilebilir. Yapılan çalışmalar POCUS’ un havayolu boyutunun ölçününde BT ve MRG ile kıyaslandığında oldukça başarılı olduğunu göstermiştir. 8,9
Pediatrik hastalar arasında POCUS endotrakeal tüp için geleneksel yaşı temel alan ”(yaş/4+4 )” ve uzunluk bazlı formüller ile kıyaslandığında daha başarılı sonuçlar vermektedir.10 Krikoid kartilajın prob ile tespiti sonrası ölçülen transkrikoid hava sütununun çapı uygun endotrakeal tüp çapının tespit edilmesi için pediatrik hastalarda kullanılabilir
Entübasyonun Doğrulanması
Entübasyon sonrası endotrakeal tüpün doğru yerde olduğunun doğrulanması önem arz etmektedir. Özefageal entübasyonun özellikle erken farkına varılmaması önemli derece morbidite ve mortalite ile sonuçlanmaktadır. 11
Endrotrakeal tüpün vokal kodlardan geçtiğinin görülmesi, çift taraflı solunum seslerinin dinlenmesi, endotrakeal tüpte buğulanma ve EDD kullanımı, endotrakeal tüpün yerinin kesinlikle tespit edilmesi için yeterince güvenilir değillerdir. Kolorimetrik ve kantitatif kapnografi entübasyon öncesinde balon valf maske ile solutulan veya yakın zamanlı karbonatlı içecekler alımı olan hastalarda, karbondioksit üretiminde kesintinin olduğu kardiyak arrest, pulmoner emboli ve şiddetli pulmoner ödem tablolarında daha az güvenilir olarak karşımıza çıkabilir. Bu cihazların kesin ölçüm ile doğru sonuç vermesi en az 5 solunum gerektirmekte ve bu da olası gastrik entübasyonda padiatrik hastalarda azalan gaz değişimine neden olan gastrik distansiyona yol açarak artan aspirasyon riski olarak karşımıza çıkmaktadır. İşte bu devrede POCUS devreye girmekte ve endotrakeal entübasyon tüpün yerinin doğrulanması için ultrason kıymetli bir araç olarak kullanılmaktadır.
POCUS kullanımı ile endotrakeal tüp yerleşiminin tespit edilmesinin öğrenme sürecinin kısa olması12 ve yapılan çalışmalarda transtrakeal ultrasonun erişkin hastalarda %98,7 sensitivite ve % 97.1 spesifiteye13ve pediatrik hasta gruplarında ise %92-100 sensitivite ve %100 spesifiteye sahip olması giderek önemini arttırmaktadır.14
Transtrakeal Ultrason Nasıl Yapılır?
Diğer konumlarla kıyaslandığında daha iyi görünüm ve tanısal doğruluk sağladığı için prob transvers planda suprasternal çentiğe konmalıdır . Doğrulayıcı kesin bulgu yapılan çalışmalarda farklı olarak yer alsa da çalışmaların çoğu aşağıdaki bulgulardan birini tanımlamaktadır.
Bunlar arasında en sık kullanılan işaret sizlerin de bildiği üzere hem statik hem de dinamik değerlendirmede güvenilir olma avantajına sahip olan ”double tract – çift lümen” bulgusudur.
Statik Değerlendirme: Endotrakeal tüp yerleşiminin entübasyon yapıldıktan sonra değerlendirilmesidir.
Dinamik Değerlendirme: Entübasyon girişimi ile eş zamanlı olarak yapılan ultrasonografik değerlendirme olarak tanımlanabilir.
Statik değerlendirmenin avantajı tek bir kişinin hem entübasyonu hem de sonrası doğrulama işlemini yapmak için yeterli olmasıdır. Entübasyon sırasında, entübasyon işlemini zorlaştırabilecek hastanın boynuna yapılacak basıdan hastayı koruması olası diğer bir avantaj olarak göz önünde bulundurulabilir. Bunun yanında dinamik tekniğin avantajı özefagus veya trakeadan geçerken harekete bağlı endotrakeal tüpün daha rahat görülebilmesidir.
Bu teknik uygulanırken, endotrakel tüp yerinin doğruluğunun tespit edilmesini kolaylaştırmadığı için stilenin çıkarılması önerilmektedir.15 Bazı otörler endotrakeal tüp kafının salin ile şişirilerek, endotrakeal tüp yerinin tespit edilebilirliğinin geliştirilebileceğini öngörmüşlerdir.
Bunun yanında indirekt bulgular olarak bilateral ”lung sliding (plevral kayma)” veya ”diyafragmatik elevasyon” da entübasyonun doğrulanması için kullanılabilir. Bu bulgular, transtrakeal ultrason ile kombine edildiklerinde tanısal doğruluk belirgin olarak artmaktadır.
Endotrakeal Tüp Derinliğinin Değerlendirilmesi
Doğru endotrakeal yerleşimin doğrulanması sonrasında, tüpün uygun derinlikte olup olmadığı kontrol edilmelidir. Ana bronş entübasyonu tüm entübasyonlarda %8 oranında görülmekte ve en sık komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır16,17 ve entübe edilen akciğerde barotravma , karşı akciğerde atelektazi ve kötüleşen solunum yetmezliği ile sonuçlanabilir. Entübasyon tüpünün uygun derinlikten daha önde bir konuma yerleştirilmesi, resüsitasyon sırasında, travma hastasının primer ve sekonder değerlendirmesi sırasında, orogastrik veya nazogastrik tüp yerleştirilmesi sırasında, akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi çekimi için hasta konumlandırılırken veya hasta, hasta yatağına veya ameliyat masasına aktarılırken yerinden çıkması ile sonuçlanabilir. Uygun derinlikte yerleşim için klinisyenler pediatrik popülasyon için ”Broselow bandını” veya erişkinlerde tipik anatomik mesafeleri , simetrik bilateral akciğer seslerinin oskültasyonunu ve entübasyon sonrası göğüs filminin çekimini endotrakeal tüp ucunun yerleşimini doğrulayabilmek için kullanmaktadır.
Yapılan son çalışmalar ultrasonun geleneksel oskültasyon ile kıyaslandğında ana bronş entübasyonunu değerlendirmek için daha sensitif ve spesifik olduğunu18 ortaya koymuştur.
Yeni doğanlarda sternal kalsifikasyonun olmaması endotrakeal entübasyon tüpünün ucunun intratorasik yapılar ile birlikte doğrudan görüntülenmesini mümkün kılmaktadır. 14
Endotrakeal kaf balonunun sternal çentik seviyesinde görüntülenmesi, uygun endotrakeal derinlik ile koreledir.
Bu durum en iyi şekilde longitudinal kesitte görülür ve endotrakeal tüpün kaudal yönde 1- 2 mm’ lik hareketi ile daha iyi görüntü elde edilebilir.
Endotrakeal tüp yeri doğrulamasında olduğu gibi burada da indirekt bulgular bize yardımcı olabilir. Yapılan çalışmalarda sağ akciğerde ”lung sliding” var iken sol akciğerde ”lung sliding” olmamasının sağ ana bronş entübasyonun tahmin edilmesinde sensitivitesi %69-92 spesifitesi %56-93 olarak saptanmıştır.19,20‘Lung sliding’ i ”lung pulse- akciğer nabzı”nın görüntülenmesiyle kombine eden çalışmalar da bulunmaktadır.
Genel olarak önerilen ise endotrakeal tüp kafının sternal çentikte ilk olarak görüntülenmesi, takibinde her iki ”lung sliding’inin veya bronşiyal entübasyonun karşısındaki atelektatik taraf üzerinde ”lung pulse” mevcudiyetinin değerlendirilmesinin yapılmasıdır.
Krikotroidotomi
Krikotiroidotomi CICO senaryosunda kullanılarak hayat kurtarıcı bir prosedür olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu anlamda krikotiroid membranın yerinin anatomik zorluklar nedeniyle bulunamaması ve bu nedenle tüpün yanlış yerleşimi en sık karşılaşılan komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Sadece anatomik işaretlere bakmak krikotiroid membranın tespiti için yetersizdir ve özellikle obez hastalarda zorluk arz edebilir. Krikotiroid membranın tespiti için ultrason kullanımının, anatomik işaretlere bakılarak bulunması ile kıyaslandığına daha iyi olduğu ortaya konulmuştur .21 Anatomik işaretlerin tespiti zaman ile yarışılan kaotik zor entübasyon durumlarında daha da zor olabilir. Yapılan bir çalışma acil tıp uzmanlarının krikotiroid membranı ultrason ile ortalama 24 saniyelik bir sürede güvenle tespit edebildiklerini ortaya koymuştur. 22
Nasıl Yapılır?
Transvers planda uygun yerleşimin tespit edilmesi için, lineer bir prob yaklaşık olarak krikoid kartilaj üzerine, boyun orta hattına, indikatör hastanın sağına bakacak şekilde yerleştirilir. Prob yavaşça yukarı doğru hiperekoik üçgen yapıya sahip tiroid kartilaj görüntüleninceye kadar yavaşça ilerletilir. Daha sonra prob aşağı doğru posteriorunda reveberasyon hava artefaktının yer aldığı hiperekoik beyaz bir çizgi olan krikotiroid membran görüntüleninceye kadar aşağı doğru hareket ettirilir. Görüntülemeyi doğrulamak için prob, krikoid kartilaj görüntüleninceye kadar aşağı doğru ilerletilir ve yukarı doğru ilerletilerek membran yeri yeniden tespit edilir. Membranın orta noktası bir işaretçi ile işaretlenebilir. Ultrason bu anlamda dinamik olarak seldinger tekniği ile de kullanılabilir.
Transvers tekniğe alternatif olarak longitudinal teknik de kullanılabilir. Transvers tekniğe benzer şekilde lineer prob transvers şekide krikoid kartilaj seviyesine ilk olarak konur. Krikoid kartilaj bulunduktan sonra prob 90 derece saat yönünün tersinde döndürülerek longutudinal aks görüntülenir.
Trakeal halkalar ”inci dizisi” olarak adlandırılan beyaz bir hiperekoik çizgi önünde bir seri hipoekoik yapı olarak görüntülenir . Prob tiroid kartilajı tespit etmek için yukarı doğru hareket ettirilir.
Krikotiroid membran longitudinal aksta tespit edildikten sonra düzeltilmiş bir ataç veya iğne gibi bir lineer metalik obje probun altına membran üzerinde bir gölge yaratmak için konur. Prob kaldırıldıktan sonra bir cilt kalemi ile iğne veya ataç altındaki alan işaretlenir. Krikotiroid membran ultrason ekranının merkezinde olduğunda probun medialinden horizontal bir insizyon uygulanır. Bistüri doksan derece döndürülür. Prob kaldırıldıktan sonra bir buji insizyon bölgesinden ilerletilir ve daha sonra bir endotrakeal tüp trakeaya bujinin üzerinden ilerletilir.
Ultrason ile krikotiroid membranın acil tıp uzmanları tarafından hızlıca tespit ediliyor olması zorlu havayolu yönetimi beklenen hastalar için entübasyon öncesi krikotiroid membranın işaretlenmesini mantıklı hale getirmektedir.
Hepinize mutlu yıllar diliyorum….
Kaynaklar
- 1.Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, Tremper KK, Kheterpal S. 3,423 Emergency Tracheal Intubations at a University Hospital. Anesthesiology. January 2011:42-48. doi:10.1097/aln.0b013e318201c415
- 2.Eiamcharoenwit J, Itthisompaiboon N, Limpawattana P, Suwanpratheep A, Siriussawakul A. The performance of neck circumference and other airway assessment tests for the prediction of difficult intubation in obese parturients undergoing cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2017;31:45-50. doi:10.1016/j.ijoa.2017.01.011
- 3.Ezri T, Gewürtz G, Sessler DI, et al. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue*. Anaesthesia. October 2003:1111-1114. doi:10.1046/j.1365-2044.2003.03412.x
- 4.Adhikari S, Zeger W, Schmier C, et al. Pilot Study to Determine the Utility of Point-of-care Ultrasound in the Assessment of Difficult Laryngoscopy. Academic Emergency Medicine. June 2011:754-758. doi:10.1111/j.1553-2712.2011.01099.x
- 5.Alessandri F, Antenucci G, Piervincenzi E, et al. Ultrasound as a new tool in the assessment of airway difficulties. Eur J Anaesthesiol. April 2019. doi:10.1097/EJA.0000000000000989
- 6.Werner S, Jones R, Emerman C. Sonographic assessment of the epiglottis. Acad Emerg Med. 2004;11(12):1358-1360. doi:10.1197/j.aem.2004.05.033
- 7.Bektas F, Soyuncu S, Yigit O, Turhan M. Sonographic diagnosis of epiglottal enlargement. Emerg Med J. 2010;27(3):224-225. doi:10.1136/emj.2009.076091
- 8.Lakhal K, Delplace X, Cottier J, et al. The feasibility of ultrasound to assess subglottic diameter. Anesth Analg. 2007;104(3):611-614. doi:10.1213/01.ane.0000260136.53694.fe
- 9.Sustić A, Miletić D, Protić A, Ivancić A, Cicvarić T. Can ultrasound be useful for predicting the size of a left double-lumen bronchial tube? Tracheal width as measured by ultrasonography versus computed tomography. J Clin Anesth. 2008;20(4):247-252. doi:10.1016/j.jclinane.2007.11.002
- 10.Shibasaki M, Nakajima Y, Ishii S, Shimizu F, Shime N, Sessler D. Prediction of pediatric endotracheal tube size by ultrasonography. Anesthesiology. 2010;113(4):819-824. doi:10.1097/ALN.0b013e3181ef6757
- 11.Clyburn P, Rosen M. Accidental oesophageal intubation. Br J Anaesth. 1994;73(1):55-63. doi:10.1093/bja/73.1.55
- 12.Chenkin J, McCartney C, Jelic T, Romano M, Heslop C, Bandiera G. Defining the learning curve of point-of-care ultrasound for confirming endotracheal tube placement by emergency physicians. Crit Ultrasound J. 2015;7(1):14. doi:10.1186/s13089-015-0031-7
- 13.Gottlieb M, Holladay D, Peksa G. Ultrasonography for the Confirmation of Endotracheal Tube Intubation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emerg Med. 2018;72(6):627-636. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.06.024
- 14.Lin M, Gurley K, Hoffmann B. Bedside Ultrasound for Tracheal Tube Verification in Pediatric Emergency Department and ICU Patients: A Systematic Review. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(10):e469-e476. doi:10.1097/PCC.0000000000000907
- 15.Göksu E, Sayraç V, Oktay C, Kartal M, Akcimen M. How stylet use can effect confirmation of endotracheal tube position using ultrasound. Am J Emerg Med. 2010;28(1):32-36. doi:10.1016/j.ajem.2008.09.024
- 16.Bissinger U, Lenz G, Kuhn W. Unrecognized endobronchial intubation of emergency patients. Ann Emerg Med. 1989;18(8):853-855. doi:10.1016/s0196-0644(89)80211-2
- 17.Geisser W, Maybauer D, Wolff H, Pfenninger E, Maybauer M. Radiological validation of tracheal tube insertion depth in out-of-hospital and in-hospital emergency patients. Anaesthesia. 2009;64(9):973-977. doi:10.1111/j.1365-2044.2009.06007.x
- 18.Ramsingh D, Frank E, Haughton R, et al. Auscultation versus Point-of-care Ultrasound to Determine Endotracheal versus Bronchial Intubation: A Diagnostic Accuracy Study. Anesthesiology. 2016;124(5):1012-1020. doi:10.1097/ALN.0000000000001073
- 19.Sim S, Lien W, Chou H, et al. Ultrasonographic lung sliding sign in confirming proper endotracheal intubation during emergency intubation. Resuscitation. 2012;83(3):307-312. doi:10.1016/j.resuscitation.2011.11.010
- 20.Weaver B, Lyon M, Blaivas M. Confirmation of endotracheal tube placement after intubation using the ultrasound sliding lung sign. Acad Emerg Med. 2006;13(3):239-244. doi:10.1197/j.aem.2005.08.014
- 21.Elliott D, Baker P, Scott M, Birch C, Thompson J. Accuracy of surface landmark identification for cannula cricothyroidotomy. Anaesthesia. 2010;65(9):889-894. doi:10.1111/j.1365-2044.2010.06425.x
- 22.Nicholls S, Sweeney T, Ferre R, Strout T. Bedside sonography by emergency physicians for the rapid identification of landmarks relevant to cricothyrotomy. Am J Emerg Med. 2008;26(8):852-856. doi:10.1016/j.ajem.2007.11.022