Hemoptizi, kısaca kanın solunum yollarından dışarı atılması şeklinde tanımlanır. Kanama trakea, bronşlar veya akciğer parankimi dahil olmak üzere solunum yollarının herhangi bir yerinden kaynaklanabilir.
Hemoptizi 24 saat içinde 400 mililitreden fazla veya tek seferde 150-200 mililitre kan öksürdüğünde masif olarak sınıflandırılır. Masif hemoptiziden daha az kan ekspektorasyonu ise masif olmayan hemoptizi olarak tanımlanır. Ancak balgamdan atılan kanın miktarını ölçmek veya tahmin etmek genellikle acil servis koşullarında mümkün olmayabilir. Bu nedenle masif hemoptiziyi ciddi hipotansiyon veya havayolu obstrüksiyonuna bağlı solunum yetmezliği gibi önemli klinik sonuçlara neden olan herhangi bir hemoptizi derecesi olarak da tanımlayabiliriz. Masif hemoptizinin önemi ise %9-38 arasında ciddi anlamda mortalite riski taşımasıdır.
Hemoptizinin Fizyolojisi ve Etiyolojisi
Hemoptizinin fizyolojisine gelecek olursak akciğer hem pulmoner arterlerden hem de bronşiyal arterlerden beslenir. Pulmoner arterlerin orijini sağ atriumdur ve alveollere gider. Bronşiyal arterler ise aorttan çıkar ve bronşiyal ağaç, hilum ve plevra gibi akciğerin destekleyici yapılarını besler. Hemoptizi vakalarının yaklaşık %90’ı bronşiyal dolaşımdan yaklaşık %5’i ise pulmoner dolaşımdan kaynaklanır. Diğer nedenler sistemik kanamaya bağlıdır.
Etiyolojide; enfeksiyonlar, vasküler tutulumlar, pulmonorenal sendromlar, bronşit, bronşektazi, tüberküloz, maligniteler, pulmoner ödem, pulmoner emboli, travma, yabancı cisim aspirasyonu, kanama bozuklukları, antikoagülan kullanımı yer almaktadır.
Hemoptizi Yönetimi
Hemoptizi yönetimi kanamanın ciddiyetine ve altta yatan etiyolojiye göre değişir. Hemoptizi ile başvuran hastalar; nefes darlığı, hipoksemi, takipne, taşikardi ve hipotansiyon dahil olmak üzere hemodinamik instabilite ve solunum sıkıntısı belirtileri açısından değerlendirilmelidir. Hasta stabil ve masif olmayan hemoptizi yaşıyor ise hastane yatışına gerek duyulmadan ayakta tedavi bazında değerlendirilebilirler.
Masif hemoptizili hastalar hava yolundaki kan nedeniyle boğulma riski altındadır ve mümkün olduğunca erken tedavi edilmelidir. Masif hemoptizide tedavinin acil hedefleri; kanamayan akciğeri korumak, kanayan yeri belirlemek ve kanamayı kontrol etmektir. Eğer tek bir akciğer kanıyorsa hastaya kanayan akciğer aşağıda kalacak şekilde yatış pozisyonu verilmelidir. Buradaki amaç kanamayan akciğere kanın gitmesini engellemektir. Entübasyon gerekliyse kanamayan akciğeri koruyacak ve fleksibl bronkoskopların endotrakeal tüpten geçişine imkan verecek şekilde yapılmalıdır.
Göğüs röntgeni ve Pulmoner BT anjiografi radyolojik görüntüleme yöntemleri arasındadır. Bronkoskopi kanamanın kaynağını bulmak ve kanamayı yönetmek için yararlıdır. Bronkoskopi pıhtıların çıkarılmasına, bronşiyal blokerlerin yerleştirilmesine ve ilaçların (soğuk salin, epinefrin veya norepinefrin gibi) doğrudan uygulanmasına izin verir. Elektrokoter, lazer tedavisi ve argon plazma pıhtılaşması gibi lokal termoablatif tedavilerin uygulanmasına da izin verebilir. Hemostaz sağlandıktan sonra masif hemoptizili hastalar daha sonra kesin tedavi almalıdır ve bu çoğu zaman bronşiyal arter embolizasyonu ile sağlanır. Cerrahi artık ilk sırada tedavi olmasa da kanaması diğer tedavilerle kontrol edilemeyen hastalar, iyatrojenik pulmoner arter rüptürü veya kompleks arteriyovenöz malformasyonlarla gibi durumlarda birinci basamak müdahale olarak kabul edilebilir.
Hemoptizide Nebülize Traneksamik Asit (TxA)
Size bu yazıda bahsetmek istediğim asıl konuya gelecek olursak… Hemoptizinin spesifik bir medikal tedavisi yoktur. Destek tedavi ön plandadır. Medikal tedavide genellikle traneksamik asit intravenöz veya oral yolla kullanılır. Traneksamik asit, plazminojen üzerindeki lizin bağlama bölgelerini bloke eden ve böylece fibrinolizi inhibe eden bir lizin türevidir.
Son zamanlarda hemoptizide kullanılan nebülize traneksamik asite baktığımızda, büyük çaplı yapılan hiçbir çalışma olmadığını görüyoruz. Literatürde örneklemi küçük birkaç tane RKÇ ve bir sürü vaka raporları kanıtlarıyla mevcut. Hepsinde de ortak sonuç olarak TxA’nın nebülize formunun hemoptizinin başarılı bir şekilde çözülmesini ve kanama zamanını miktarını, hastane yatış süresini, rekürrensini azalttığını gösterilmiştir. Çoğu hasta ilk dozdan sonra rahatlama yaşarken, diğer hastalar için birkaç dozdan sonra düzelme gösterilmiştir. Mortalite üzerine etkisi olmadığı görülmüştür ama geniş çaplı çalışmalar yapıldıkça mortalite üzerinde de etkisi olduğu saptanacağı düşünülmüştür. Özellikle nebülize TxA’nın acil servislerde kullanım rahatlığı ve potansiyel bir köprü oluşturması ilerisi için umut vadetmektedir.
Şimdi kısaca çalışmaları inceleyecek olursak;
Nebülize traneksamik asit için yapılan en önemli çalışmayı Wand 2018 yılında yapmıştır. Çalışma 47 hastadan oluşan randomize, çift kör çalışmasıdır. Günde 3 kez 500 mg nebülize traneksamik asidin etkisi ile nebülize salin plasebonun etkisini karşılaştırmıştır. TxA alan hastaların %96’sında ve plasebo alan hastaların %50’sinde başvurunun ilk 5 gününde kanamanın gerilemesinin sağlandığı görülmüştür. Etkinliğin yatışın 2. gününden itibaren belirgin olarak görüldüğü gösterilmiştir. TxA grubundaki hiçbir hastada kanamayı kontrol etmek için girişimsel prosedürlere ihtiyaç duyulmamışken plasebo grubundaki 4 hastada girişimsel işlem gerekti (2 hastada girişimsel bronkoskopi ve 2 hastada acil anjiyografik embolizasyon). Bir yılda traneksamik asit alan hastalarda hemoptizi tekrarlama oranları plaseboya göre daha düşükken (%4’e karşı %22,7) ölüm oranları arasında anlamlı bir fark gösterilmemiştir. Bu çalışmada masif hemoptizisi olan veya hemodinamik instabilite veya solunum instabilitesi olan hastalar dışlanmıştır. Masif hemoptizide TxA etkinliği hakkında vaka raporları hariç bir çalışma yoktur1.
Cochrane ise hemoptizi hastalarına sistemik TxA uygulamasını (oral veya intravenöz) içeren iki adet RKÇ yapmıştır. Birleştirilmiş sonuçlar, TxA ile tedavi edilen hastalarda plaseboya kıyasla kanama süresinde önemli bir azalma olduğunu ortaya koymuştur. Ancak hemoptizi remisyonu üzerinde hiçbir etkisi olmadığını göstermiştir 2.
Moen ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada ise hemoptizi için farklı etiyolojilere sahip hastalarda TxA ile çeşitli formları, dozajları ve tedavi sürelerini tanımlayan çalışmaları değerlendirmişler. Önceki RKÇ’lere ek olarak, gözlemsel çalışmaları, vaka serilerini ve vaka raporlarını içeriyor. TxA’nın kanama süresini ve hacmini azaltabileceği ve tekrar kanama riski düşük olduğu sonucuna varmışlar 3.
Birkaç tane de vaka raporlarından bahsedelim;
2020 yılında Dhanani, submasif pulmoner embolisi olan 67 yaşındaki hemoptizisi 5 gündür süren hastasına nebülize traneksamik asit 500 mg/5 mL her 6 saatte bir uygulamıştır. 2 doz inhale TxA’dan sonra hemoptizinin düzeldiği görülmüş ve lokal veya sistemik yan etki gözlenmemiştir 4.
2018 yılında Gonzalez-Castro, idiopatik pulmoner hemosiderozisli hemoptizi kliniği ile gelen ve entübe olan hastasında 3. gün nebülize TxA denemiştir. Nebulize TxA 500 mg/5mL’yi her 12 saatte bir vermiştir. Hastanın hemoptizisi düzelmiş, klinik düzelme sağlanmış ve 9. günde ekstübe edilmiştir 5.
Segrelles Calvo 2016 yılında 4 hastadan oluşan bir vaka serisi hazırlamıştır. Hemoptizi ile gelen dört erkek hastada (3‘ü akciğer kanseri, birinde bronşektazi mevcut) farklı nebülize dozları ve sıklığı denemiş. TxA 250mg/5mL her 8 saatte bir (n=1), 250 mg/5mL her 12 saatte bir (n=1) ve 500 mg/5mL her 8 saatte bir (n=2) uygulanmış. Hemoptizinin TxA başlandıktan 6 ila 48 saat sonra düzeldiği görülmüştür 6.
Son olarak da Solomonov’un 2009 yılında 6 kişilik vaka serisinden bahsedelim. Kanama kaynağı belirlenemeyen 4 hasta nebülize TxA ile tedavi edilirken, kanama kaynağı belirlenebilen 2 hasta bronkoskop yoluyla uygulanan TxA ile tedavi edildi. Nebülize TXA 500 mg/5 mL günde 4 kez 500 mg (n=3) ardından günde 2-3 kez 250 mg (n=1) dozlarında verilmiş. TxA bronkoskop ile uygulandığında ise tek doz 500 mg/5 mL verilmiş. Tüm hastalarda inhale TxA’nın ilk dozu ile hemoptizi düzeldiği görülmüş. Nebülize TxA alan sadece bir hastada 72 saat sonra TxA kesildiğinde hemoptizi tekrarladığı için, tedaviyi kademeli olarak azaltmadan önce 3 ay boyunca günde 2 ila 3 kez 250 mg nebülize TxA ile koruyucu tedaviye devam edilmiş 7.
Özetle…
Masif hemoptizisi, hemodinamik veya solunumsal instabilitesi olan hastalarda nebulize traneksamik asidin faydasını doğrulamak için daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, sınırlı kanıtlara dayanarak, nebülize traneksamik asit hemoptizi yönetiminde yararlı bir köprü tedavisi olabilir. Nebülize traneksamik asit farklı dozlarda ve sürelerde uygulansa da; sıklıkla 500 mg/5 mL her 8 saatte bir 5 litre O2 altında 15 dakika olacak şekilde fayda görüldüğü gözlenmiştir.
Referanslar
1.Wand O, Guber E, Guber A, Epstein Shochet G, Israeli-Shani L, Shitrit D. Inhaled tranexamic acid for hemoptysis treatment: a randomized controlled trial. Chest. 2018;154(6):1379-1384
2. Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, et al. Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD008711
3. Moen CA, Burrell A, Dunning J. Does tranexamic acid stop Haemoptysis?
4. Dhanani JA, Roberts J, Reade MC. Nebulized tranexamic acid therapy for hemoptysis associated with submassive pulmonary embolism. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2020;33(1):12-14
5. Gonzalez-Castro A, Rodriguez-Borregan JC, Chicote E, Escudero P, Ferrer D. Nebulized tranexamic acid as a therapeutic alternative in pulmonary hemorrhage. Arch Bronconeumol. 2018;54(8):442-443
6. Segrelles Calvo G, De Granda-Orive I, Lopez Padilla D. Inhaled tranexamic acid as an alternative for hemoptysis treatment. Chest. 2016;149(2):604
7. Solomonov A, Fruchter O, Zuckerman T, Brenner B, Yigla M. Pulmonary hemorrhage: A novel mode of therapy. Respir Med. 2009;103(8):1196-1200