Latince insecta yunanca éntemon; yani parçalar halinde doğma, anlamına gelen böcek kelimesi; dilimizde eklembacaklılardan omurgasızlara kadar geniş bir kitleyi kapsamaktadır. Tarihin tozlu sayfalarında kutsal sayılan Scarabaeidae familyasından gelen scarab yani pislik böceğinden, günümüzde bal arılarına kadar böcekler hayatımızın her adımında bizle beraberler. Hal böyle olunca, böceklerin olmadığı bir yaşam düşünülemez. Bu yazımızda böcekler ile temas ve yol açtıkları sorunlar hakkında konuşacağız.

Isırma mı Sokma mı?

Böcek ısırığı ve böcek sokması farklı eylemler olup, sokmalarda hastaya zehir enjeksiyonunu mevcuttur. Bu durumlar lokal tahrişten, hayatı tehdit eden anafilaksiye kadar değişen reaksiyonlara neden olabilir. En yaygın böcek sokmaları olan arı sokmaları sonrası anaflaksiye yaklaşım ve akrep sokmasına yaklaşım ve yönetim ayrı ayrı incelenmiştir.

Eklembacaklı ısırmalarına genel yaklaşım

Eklembacaklıların çoğu böcek olmakla birlikte örümcekler, çiyanlar ve kabuklular da artropoda adı altında incelenir. Isırılmaya yol açan sebepler içinde kan grubundan giyilen kıyafetin rengine, kullanılan parfümden vücut ısısına kadar bir çok insan kaynaklı neden vardır.^​1–3​ Hatta belirli bir anofel cinsi sivrisineğin, muz tüketimi sonrası kişiye olan ilgisinin arttığına dair bir çalışma dahi vardır.^​4​

Böcek ısırığı reaksiyonları

Böcek ısırığı sonrası şişme, papül, eritem gibi lokal reaksiyonların yanı sıra; ürtiker, allerjik reaksiyon, hatta nadiren serum hastalığı^​6​ gibi sistemik reaksiyonlar da görülebilir.

Lokal reaksiyonlar  

Bir böcek ısırığına verilen normal reaksiyon, etkilenen alanda dakikalar içinde ortaya çıkan; kaşıntılı, lokal eritem ve ödemden oluşan inflamatuar bir reaksiyondur. Tek giriş deliği görülebilir. Çift çift giriş deliği örümcek ve çiyan ısırıklarında izlenebilir. Semptomlar genellikle birkaç saat içinde azalır. Lokal reaksiyonlara, böcek tükürüğünde bulunan faktör Xa inhibitörleri gibi antikoagülanlar, amilazlar ve esterazlar gibi sindirim enzimleri ile aglütininler ve mukopolisakkaritler gibi tahriş edici maddeler neden olur.^​7​ Kimi zaman ise lokal bir reaksiyonu; ödem, kaşıntı ve kızarıklıktan oluşan gecikmiş bir cilt reaksiyonu takip eder.

Tedavi

Isırılan yer hemen su ve sabun ile yıkanmalıdır. Soğuk uygulama lokal ödemin azaltılmasında etkilidir. Kaşıntıyı azaltmak için pramoksin ya da kalamin içeren krem, jel türü ilaçlar kullanılabilir. Rutin olarak topikal antihistaminik ve anestezik kullanımından ise kaçınılmalıdır. Bu ilaçlar güneşe maruziyet sonrası hassasiyet ve kontakt dermatit duyarlılığını arttırabilir.^​8​ İnatçı ve geçmeyen kaşıntı halinde oral antihistaminikler tercih edilebilir. Şiddetli vakalarda ise, kısa süreli oral glukokortikoidlerle tedavi düşünülebilir.^​9​

Nadir görülen lokal reaksiyonlar

Nadir olsalar da böcek ısırmaları sonrasında veziküler, büllöz ya da nekrotik doku hasarı gelişebilir. Nekrotik hasar çoğunlukla çiyan ya da örümcek ısırığı sonrasında izlenir.^​10,11​

Edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS), Epstein-Barr virüsü ile ilişkili NK lenfositozu gibi kazanılmış ya da bağışıklığı baskılanmış hastalarda lokal reaksiyonlar daha gürültülü seyredebilir. Bu tür hastalarda şiddetli lokal yanıta ek olarak ateş ya da lenfadenopati gibi sistemik yanıtlar da gözlemlenebilir.^{​13–15​}

Papüler ürtiker

Daha çok sivrisinek, pire veya tahtakurusu olmak üzere böcek ısırıklarının derinin açıkta kalan kollar, alt bacaklar, üst sırt, kafa derisi gibi bölgelerinde yaklaşık 0.5-1 cm ebatlarında lezyonlar olarak izlenebilir.^​16​ Papüler ürtiker çoğunlukla 2-10 yaş arası çocuklarda bildirilmiştir. Bu çocuklarda genital, perianal ve koltuk altı bölgeleri korunur.^​17​ Papüler ürtiker klinik bir tanıdır; lezyonların başlangıcı ile ısırma arasında süre geçebilir ya da böcek ısırığı hiç fark edilmemiş de olabilir. Tedavide nonsedadif antihistaminikler ve lezyon üzerine uygulanan topikal kortikosteroidler etkilidir.^​17​

Sistemik alerjik reaksiyonlar

Böcek ısırıklarına karşı sistemik reaksiyonlar nadir olsa da özellikle öpücük böcekleri (Triatoma) olmak üzere; sivrisinekler, keneler, karasinekler, geyik sinekleri, at sinekleri ve çıyanların ısırmasına cevap olarak tanımlanmıştır.^{​18–21​}  Mast hücre bozukluğu olan hastalarda sistemik yanıt görülme olasılığı yüksektir. Böcek ısırması sonrası hipotansiyon gelişen hastalar, mast hücre bozuklukları açısından taranmalıdır.^​22,23​

Sistemik reaksiyon açısından en önemli durum şüphesiz ki anaflaksidir. Böyle bir durumda en kısa sürede hastaya adrenalin ile müdahale etmek gerekmektedir. Anaflaksiye yaklaşım yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.

Özel Artropod Isırıkları

Sivrisinekler

En sık görülen böcek ısırıklarıdır. Sadece dişi sivrisinekler kan ile beslenirler. Isırılmalardan genellikle Anopheles , Culex , Aedes ve Psorophora cinsleri sorumludur.

Sivrisinek ısırıkları sonrasında tipik olarak lokal ağrı, kaşıntı ve eritem izlenir. Ardından çoğunlukla 20. dakikada pik yapan ve 1-2 günü bulan kaşıntılı sertleşmiş papül oluşur.^​25​ Bazen, özellikle çocuklarda ısırık bölgesini çevreleyen belirgin şişlik, sıcaklık, kızarıklık, kaşıntı ve ağrı geliştirebilir ve buna nadiren ateş eşlik edebilir. Skeeter sendromu olarak adlandırılan bu durum selülitle gibi tanımlanıp bu şekilde tedavi edilebilir.^​26,27​  Ayırıcı olarak bu reaksiyon ısırıktan sonraki saatler içinde gelişirken, selülit gelişmesi günler içinde olur. Birçok hastada, bu durum yaşla birlikte düzelir. Bu tip hastalarda yaz aylarında profilaktik antihistaminikler önerilebilir.^​28​

Nadiren ürtiker, anjiyoödem, hırıltı, hipotansiyon, bilinç kaybı veya diğer anafilaksi belirtilerinin bazı kombinasyonları ile kendini gösteren sivrisinek ısırıkları sonrası klasik anafilaksi gelişmesi bildirilmiştir.^​25,26​

Sivrisinekler tarafından dünya çapında bulaşan hastalıklar arasında sıtma, sarı humma, dang humması ve dang hemorajik ateşi, lenfatik filaryaz, Batı Nil virüsü, St. Louis ensefaliti, doğu at ensefaliti ve La Crosse ensefaliti, chikungunya, Zika ve diğer arbovirüsler vardır. 

Keneler

Keneler ile ilgili öncelikli endişe tabi ki bulaştırabileceği hastalıklardır. Bununla birlikte nadir görülen kene felci, anaflaksi ve kene ısırması sonrası özellikle kırmızı ete karşı gelişen alerji^​29​ de önemli reaksiyonlardır. Özellikle Kırım Kongo Kanamalı Ateşi ve diğer kene ile ilgili hastalıklar ve yönetimleri daha önce sayfamızda bahsedilmiştir.

Kene felci olarak bilinen sendrom; daha çok Avustralya ve Kuzey Amerika’da görülen bazı kene türlerinin tükürük nörotoksinlerinin yol açtığı bir durumdur. İlk semptomlar tipik olarak bir kene tutunduktan yaklaşık dört- yedi gün sonra başlar.  Genellikle yorgunluk ve halsizlik hissi ile başlar, takibinde dengesiz yürüyüşe ilerler. İleri evrelerde solunum felci gelişebilir. Bu semptomları açıklayamadığımız bir hasta ile karşılaşıldığında mutlaka hasta ayrıntılı olarak muayene edilmeli ve varsa keneler derhal çıkarılmalıdır. Kene felcinin tanınması önemlidir çünkü ölümcül sonuçlar doğurabilir. Tedavide teşhis edilirse kene çıkarılması ve destekleyici bakım kombinasyonu önerilir.^​30,31​

Bazı hastalarda kene ısırması sonrası kırmızı ete ve ette bulunan galaktoz-alfa-1,3-galaktoza karşı aşırı duyarlılık bildirilmiştir.^{​29,32,33​} Etin oral alımından sonra sindirim sırasında bulgular ortaya çıkmaya başlar, bu da ortalama 4 saati bulabilir. Bu şekilde oluşan aşırı duyarlılığı önlemenin tek yolu kırmızı et tüketiminden kaçınmaktır.

Pireler

Çoğunlukla önemsiz ve göz ardı edilen ısırıklara neden olur. Bununla birlikte nadiren de olsa, lokal reaksiyonlara ve eskarlara, püstüllere veya nekrotik lezyonlara neden olabilirler. Folüküler olmayan papüller şeklinde olabileceği gibi, nadiren de olsa papüler ürtikeri tetikleyebilirler.

Çıyanlar 

Çok bacaklı, uzun vücutlu ve çok hızlı hareket eden eklembacaklılar ailesinin bir üyesidir. Çoğunlukla büyükleri zehirlidir. Dünya genelinde sıcak ve nemli ortamlarda bulunurlar. Kırkayaklar aksine tehdit edildiklerini hissettiklerinde kaçmak yerine ısırırlar. Genellikle gece avlanan çıyanlar, önce avını etkisiz hale getirmek için özelleşmiş ön kollarındaki nörotoksini kullanırlar. Çıyan ısırığı ağrılı olup ödem ile birlikte seyreden. Lezyonlar çoğunlukla ekstremitelerde bulunur. Lezyonlarda çift giriş izi görülebilir.^​35​ Isırık ;lokal reaksiyonlardan böbrek yetmezliği ve hatta myokard enfarktüsüne uzanan bir dizi farklı reaksiyona yol açabilmektedir.^{​36–38​} Ancak büyük çoğunluğu kendi kendini sınırlayan lezyonlar ile komplikasyonsuz iyileşir. Korkunç görünümlerinin yanı sıra çıyanlar hastalık bulaştırmazlar.

Tedavide lokal ve sistemik seçenekler hastaya göre şekillenmektedir. Tedaviler içinde; sistemik analjezikler, antihistaminikler, soğuk uygulaması, etkilenen vücut kısmına sıcak uygulaması ve lokal anestezik enjeksiyonu bulunur.^{​39–41​} 

Akarlar 

Akarlar; örümceğimsiler ailesinden boyut ve şekil olarak çeşitlilik gösteren bir türdür. Dut böceklerinden saman ve hayvan akarlarına kadar çok geniş bir popülasyona sahiptir ve büyük çoğunluğu insanları ısırır. Uyuz akarları ve folikül akarları haricindekiler insan üzerinde yaşamadıkları için; vakalar kendi kendini sınırlar. Isırıklarında küçük, yoğun kaşıntılı eritematöz papüler lezyonlar oluşur. Kabarık görünüme sahip olabilelecekleri gibi püstüler, veziküler veya nadiren büllöz görünebilirler. Kabuklu lezyon oluşumu halinde ikincil enfeksiyona ilerleme açısından izlenmeleri gereklidir. Uyuz ısırıkları ve büyük akar ısırıkları lokalize gruplanmıştır; ayrıca uyuzda yuvalanma izlenebilir. Tedavide diğer akar ısırıkları lezyona göre tedavi edilirken uyuz tanı ve tedavisi özel bir yaklaşım içermektedir.

Örümcekler

Dünya üzerinde var olan örümceklerden sadece az sayıda örümcek insanı ısırır.^​42​ Çoğu örümcek memeliler üzerinde etkisizdir ve çok azının çene yapıları deriyi geçebilir.^​43,44​ İnsanlarda önemli ısırıklara neden olma olasılığı en yüksek olan örümcekler, kara dul, sahte kara dul örümcekleri, münzevi örümcekleri, Avustralya huni ağ örümcekleri ve Phoneutria örümcekleridir. 

Dul Örümcekler

Karadul örümceği ısırıklarında proksimale yayılan şiddetli ağrı ve ısırık bölgesini çevreleyen lokalize terleme ile karakteristik bir sistemik reaksiyonun eşlik ettiği, belirgin olmayan lokal lezyonlara neden olur. Karın kaslarında sertlik ile akut cerrahi batını taklit edebilir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda siyalore, yaygın eritem, titremeler, kas zayıflığı ve tetani; hatta nöbetler dahil nörolojik bulgular izlenebilir. Hastalarda taşikardi, takipne ve hipertansiyon gelişebilir.^​45,46​ Sahte karadul örümceğinde ise daha hafif olmakla birlikte; ağrı, kaşıntı ve sekonder enfeksiyonun eşlik ettiği önemli lokal reaksiyonlar meydana gelir.^​47,48​

Münzevi Örümcekler

Münzevi örümcekler, adları gibi çoğunlukla yakın insan temasının olmadığı yerlerde bulunurlar. Ardiyeye kaldırılmış eski eşyalar, uzun süredir kullanılmayan çekmeceler, dolaplar gibi yerlerde yaşarlar. Münzevi örümcek ısırıklarında ilk temas tipik olarak ağrısızdır; ancak takibindeki birkaç gün içinde ağrı gelişimi önemli olabilir. Isırıkları, merkezi solukluk oluşturan kırmızı plaklar veya papüller olarak görünebilir.^​49​ Münzevi örümcek ısırıkları nekrotize olmalarıyla bilinirken; bu durum vakaların çok azında karşımıza çıkar. Sistemik bulgular nadirdir ve nonspesifik olarak ortaya çıkar. Nadiren çocuklarda hemoglobinüri, hemoglobinemi ve trombositopeni gelişebilir.

Tedavi

Tedavide lokal bulgular çoğunlukla siliktir ve herhangi bir böcek ısırığı ile karışabilir. Çoğu lokal yönetim ile 7-10 gün içinde kendiliğinden kaybolur. Özellikle Münzevi örümceklere atfedilen nekrotizan lezyonlar ileri bakım gerektirmektedir.^​50​ Ürtiker, lokal alerji ve anaflaksi diğer böcek ısırmalarında olduğu gibi yönetilmelidir. Özellikle karadul örümceği ısırmalarında yaklaşım zehirlenmenin derecesine göre NSAI’lardan opiodlere uzanan bir skalada değişkenlik gösterir. Özellikle orta ve şiddetli zehirlenmeler ile antivenoma cevap vermeyen kas spazmları mutlaka hastaneye yatarak tedavi edilmelidir.^​46​ Antivenom orta ve şiddetli zehirlenmelerde kullanılır. Özellikle örümcek ısırıklarında tetanoz proflaksisi önerilmektedir.^​49​

Özetle

Hayatımızın bir parçası olan böcekler ile karşılaşmamamız doğal olarak imkansız. Özellikle baharın gelmesi ile uyanan doğada, ilaçlama ve kişisel önlemler ile bu teması en aza indirmeye çalışmalıyız. Bir çok böcek ısırığı kendi kendini sınırlayarak ortadan kaybolurken nadiren anaflaksi gibi ciddi sistemik sonuçlar doğurabilir. Güneşli ve böcek ısırıklarından korunmuş günler dileğiyle..