Covid’in ikinci yılını devireceğimiz şu günlerde grip salgını da sağolsun kendini gösterdi. ÜSYE bulguları ile gelen hastalarda acaba Covid mi? Grip mi? dilemmasını yaşamak yetmezmiş gibi komşudan gelen Batı Nil Virüsü (BNV) ile ilişkilendirilmiş ölüm haberlerine “eyvah” demedim diyemeyeceğim.

Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ecdc)’nin geçen haftaki verilerine göre 1 Ocak 2022 – 21 Eylül 2022 tarihleri arasında AB ülkelerinde 1000’e yakın pozitif vakanın 231’i Yunanistan’da bildirilmiş ve ölüm bildirimlerinin(51) 28’i İtalya, 20’si Yunanistan’da gözlenmiş. Hal böyle olunca eskilerin meşhur sözü ” Komşuda pişer bize de düşer” sözü aklıma geldi. Malum önümüz kış, sezon açıldı. ÜSYE bulguları ile gelen hastaların ayırcı tanısına Batı Nil Ateşi’ni de eklememiz gerekebileceğini düşünerek sizlere bu yazıyı hazırladım.
Keyifli okumalar dilerim.

EPİDEMİYOLOJİ

Batı Nil Ateşi, Japon ensefalit virüs antijen kompleksinin bir üyesi olan Batı Nil (WN) virüsü, ilk olarak 1937’de Uganda’nın Batı Nil eyaletinde hastadan alınan bir kan örneğinden izole edilmiş. İlk zamanlarda halk sağlığı açısından önemsiz olduğu düşünülmüş, ta ki 99 yılında Amerikan’nın New York şehrinde 62 ensafalit vakası çıkana kadar.^​1​ İlk çalışmalar, Kuzey Amerika görülen WN virüsünün Orta Doğu kökenli olduğunu öne sürerken, sonraki analizler WN suşlarının Kuzey Afrika’dan geldiğini göstermiş. Avrupa’da ise ilk büyük salgın 1996’da Romanya’da gözlendi. O zamandan beri, İspanya, İtalya, Yunanistan, Ukrayna ve Rusya Federasyonu’na (Volgograd, Astrakchan ve Rostov) kadar uzanan sporadik insan vakaları rapor edildi. 2010’dan 2018’e kadar, Avrupa Birliği ülkelerinde 110 ila 991 nöroinvaziv hastalık vakası bildirilmiş.^​2​

BULAŞ

WN virüsünün enfeksiyonları ” Culex” isimli dişi sivrisinek ısırıklarından kaynaklanır. Asıl konak kuşlardır. Virüs, sinek-kuş-sinek döngüsü içinde korunur. İnsanlar, atlar ve diğer memeliler tesadüfi veya son konakçıdırlar. İnsan son konakçı olduğundan vektör aracılığıyla kişiden kişiye bulaş gözlenmez. Anneden çocuğa, plasenta ve anne sütü yoluyla geçiş gösteren çalışmalar bulunmaktadır.^​3​ Bazı çalışmalarda organ nakli ve kan transfüzyonu sonrasında bulaş bildirilmiş.^​4,5​

PATOFİZYOLOJİ

WN, Flavivirüs cinsi Flaviviridae ailesinden tek sarmallı RNA virüsüdür. Sivrisinek, viral yükünü konakçıya tükürüğü vasıtasıyla bulaştırır. WN virüsünün subkutan inokülasyonu takiben yayılımı üç fazda gerçekleşir. Erken fazda, dermal dendritik hücrelerde ve keratinositlerde viral replikasyonu gerçekleşir. Bu fazı, viseral organ yayılım fazı ve merkezi sinir sistemi fazı takip eder.^​6​

KLİNİK

Batı Nil (WN) virüsü ile enfekte olmuş kişilerin çoğu asemptomatiktir; semptomlar enfekte hastaların sadece yüzde 20 ila 40’ında görülür. Enfeksiyon için tipik inkübasyon periyodu 2 ila 14 gün arasında değişirken, immünsuprese konaklarda daha uzun kuluçka periyotları gözlemlenmiştir.

Hastalık ani başlangıçlı ateş, baş ağrısı, halsizlik, sırt ağrısı, miyalji ve iştahsızlık ile karakterizedir. Gözlerde ağrı, farenjit, bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı da görülebilir. Tipik semptomlar 3-10 gün arası sürerken, şikayetlerinin 10 günden daha fazla sürdüğü vakalar da literatürde bildirilmiştir.^​7​ Hastaların %25-50 sinde, bir haftadan kısa süren, göğüste, sırtta ve kollarda gözlenen makülopapüler karakterde, bazen kaşıntının da eşlik ettiği döküntü görülebilir.^​8,9​

WN virüsü nöroinvaziv hastalığı, ateşin eşlik ettiği, menenjit, ensefalit, felç gibi hastalık paternleri ile kendini gösterebilir. Ensefalit, ileri yaş gruplarında menenjitten daha sık gözlenirken, menenjit çocuklarda daha sık görülür. Nöroinvaziv hastalık rapor edilen grupta ölüm oranı yaklaşık yüzde 10 olarak bildirilmiş. Ölüm için risk faktörleri arasında; ileri yaş, erkek cinsiyet, şiddetli kas güçsüzlüğünun eşlik ettiği ensefalit, bilinç değişikliği, diyabet, kardiyovasküler hastalık, hepatit C virüsü enfeksiyonu, alkol kullanımı ve/veya immünosupresyon yer alır.^​10,11​

Koryoretinit, vitreit, retinal kanama, vaskülit, üveit gibi kalıcı görme kaybına neden olabilecek oküler bulgular da gözlenmiş.^​12​

LABORATUVAR

Genel olarak, rutin kan örnekleri üzerinde yapılan klinik laboratuvar çalışmaları, WN virüs enfeksiyonunu diğer viral enfeksiyonlardan ayırt etmez. Merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu olan vakalarda, beyin omurilik sıvısı (BOS) genellikle yüksek protein (<150 mg/dL) ve baskın lenfositlerle birlikte artmış lökosiz seviyeleri (<500 hücre/mikroL) ile karakterizedir.

Serum veya BOS’ta immünoglobulin M (IgM) antikorlarının tespiti çoğu vakada tanının temel taşını oluşturur.

Enzime bağlı immünosorbent testi (MAC-ELISA testi) ile serum ve BOS IgM testi yapılır. Bu test çoğu tıp merkezinde bulunmayabilir. Batı Nil virüsü, sivrisinek mevsiminde açıklanamayan ateş, ensefalit, menenjit ve/veya felç başlangıcı olan hastalarda düşünülmelidir.

WN virüsü enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa, önce MAC-ELISA testi kullanarak serum üzerinde bir WN virüsü IgM antikoruna bakılır. Nörolojik semptomları olan hastalarda lomber ponksiyon yapılmalı ve serum testine ek olarak BOS’da IgM antikoru bakılır. BOS veya serumda pozitif MAC-ELISA testi hastaların büyük çoğunluğunda tanı koymak için yeterlidir. İlk MAC-ELISA testi negatif çıkan hastalarda kinik olarak WN virüsünden şüpheliniyorsa, 10 gün sonra tekrar bir MAC-ELISA testi yapılabilir.

Plak azaltma nötralizasyon testi (PRNT)  —  Daha önce flavivirüs maruziyeti olmayan hastalarda PRNT, artropod kaynaklı flavivirüsler için en spesifik antikor testidir. Pozitif bir WN virüsü ELISA testinin, WN virüsüne özgü antikorlardan mı yoksa başka bir flavivirüs enfeksiyonundan kaynaklanan serolojik çapraz reaksiyondan mı kaynaklandığını belirlemeye yardımcı olabilir.

Pozitif MAC-ELISA ile birlikte WN virüsü için pozitif bir PRNT, tanıyı doğrular.

En az 10 gün arayla alınan eşleştirilmiş serumlarda virüse özgü kantitatif antikor titrelerinde (PRNT) dört kat veya daha fazla artış WN ekfeksiyonunu doğrularken, negatif bir PRNT testi veya dört kattan az değişiklik olması tanıyı dışlar.

PRNT testi her yerde bulunamayabilir, ancak CDC referans laboratuvarları ve/veya belirli sağlık kurumlarında uygulanabilir.

AYIRICI TANI

Ayırıcı tanıda; viral ensefalitler (HSV, enterovirüs), flavivirus ensefalitleri (Japon ensefaliti, Tick-borne ensefalit, St. Louis ensefaliti), bakteriyel, kriptokokal, tüberküloz
menenjitler, Dengue, Chikugunya ve Zika Virüs Enfeksiyonları, sarı humma, sıtma, beyin tümörü, beyin apsesi, Guillain Barré Sendromu, inme akla gelmelidir.

TEDAVİ

Batı Nil Ateşinin bilinen bir tedavisi, BN ateşine özgü spesifik bir antiviral ajanı yoktur. Bu nedenler enfeksiyonun tedavisinde öncelik destek tedavidir. Destek tedavi, baş ağrıları için ağrı kontrolünü; bulantı ve kusma varsa, antiemetik tedaviyi ve rehidrasyonu içerir. Ensefalit vakaları, KİBAS ve nöbet açısından yakından izlenmelidir. WN virüsü nöroinvaziv hastalığı olan hastaların tedavisi için potansiyel fayda sağlayabilecek belirli ajanlar literatürde paylaşılmış; ancak veriler çelişkili olduğundan burada paylaşılmamıştır.

KORUNMA

BN virüs enfeksiyonu sivrisinekler yoluyla bulaştığından en önemli korunma yöntemi sivrisineklere maruziyetin en aza indirilmesidir. Culex cinsi sivrisinekler gece
beslendiklerinden özellikle geceleri korunmak önemlidir. Endemik bölgelerde sivrisinekle mücadele programları yürütülmelidir. Yerleşim bölgelerindeki sivrisinek üreme alanlarının ıslah edilmesi son derece önemlidir.  Bir WN virüs aşısı için çalışmalar devam etmekte, henüz insanlar üzerinde uygulanabilcek aşıları geliştirilmemiştir.

Teşekkürler