Hipertansiyonda Girişimsel Yaklaşım: Renal Denervasyon (RDN)

Giriş

Hipertansiyon, dünya genelinde kardiyovasküler hastalıkların en önemli risk faktörlerinden biri olmaya devam etmektedir. Ancak, mevcut tedavi yöntemlerine rağmen bazı hastalarda kan basıncı kontrolü sağlanamamakta ve bu durum “dirençli hipertansiyon” olarak tanımlanmaktadır. Dirençli hipertansiyon, en az üç antihipertansif ilaçla tedavi edilen ve kan basıncı hedeflerine ulaşılamayan hastaları ifade eder.^​1​

Son yıllarda, dirençli hipertansiyon tedavisinde yeni bir yaklaşım olarak renal denervasyon (RDN) ön plana çıkmaktadır. RDN, böbreklerin sempatik sinirlerinin ablasyonu yoluyla kan basıncının düşürülmesini amaçlayan minimal invaziv bir girişimdir. Bu yöntem, özellikle ilaç tedavilerine yanıt vermeyen hastalarda umut verici sonuçlar sunmaktadır.^​2​

2023 yılında yapılan bir meta-analiz, RDN’nin 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı, gündüz ambulatuvar kan basıncı ve ofis kan basıncı üzerinde anlamlı bir azalma sağladığını göstermiştir.^​3​

Ayrıca, 2023 yılında yapılan bir çalışmada, RDN’nin 10 yıl sonrasına kadar olan uzun dönem sonuçları incelenmiş ve bu tedavi yönteminin uzun vadede de etkili ve güvenli olduğu bulunmuştur.^​4​

Bu yazıda RDN’nin ne olduğunu, bilimsel veriler ışığında etkinliğini, uygulama tekniklerini ve acil hekimleri olarak bu süreçteki rolümüzü birlikte değerlendireceğiz.

Dirençli Hipertansiyon Nedir?

Dirençli hipertansiyon, antihipertansif tedaviye yanıt alınamayan özel bir hasta grubunu tanımlar:

• En az üç farklı antihipertansif ilaç (biri mutlaka diüretik olacak şekilde) kullanmasına rağmen,
• Kan basıncı hala ≥130/80 mmHg ise bu hastalar dirençli hipertansiyon olarak değerlendirilir.
• Ayrıca dört veya daha fazla ilaçla kontrol sağlanan hastalar da bu gruba girer (kontrollü dirençli hipertansiyon).
• Sistolik kan basıncı ≥140 mmHg ya da diyastolik kan basıncı ≥90 mmHg olarak da tanımlanabilir.

Pseudoresistance mutlaka dışlanmalıdır. Yani:

• Ölçüm hataları,
• Hastanın ilaç uyumsuzluğu,
• Sekonder hipertansiyon nedenleri (renal arter stenozu, primer aldosteronizm, feokromositoma vb.) ekarte edilmelidir.

Bu noktada acilcinin görevi sadece akut hipertansif acilleri yönetmek değil, aynı zamanda bu tür kompleks hastaları erken tanıyıp yönlendirmek olmalıdır.^​4​

Böbrek-Sempatik Sistem ve Hipertansiyon

Hipertansiyonun patofizyolojisi düşündüğümüzden çok daha kompleks. Böbrek sadece hedef organ değil, aynı zamanda hastalığın kaynaklarından biri olabilir.

Nasıl mı?

• Efferent sinirler: Böbrekte renin salınımı, sodyum ve su retansiyonu ile arteriyel tonusu artırır.
• Afferent sinirler: Sempatik tonusu santral sinir sistemi üzerinden artırarak sistemik bir etki oluşturur.
• Bu çift yönlü sempatik aktivasyon, hipertansiyonun sürmesini ve derinleşmesini sağlar.

Renal denervasyon bu döngüyü hedef alır:
Renal arter çevresindeki sempatik sinirlerin ablasyonu ile bu ileti kesilir.

RDN Nedir ve Nasıl Uygulanır?

RDN, femoral arter yoluyla yapılan, minimal invaziv bir kateter ablasyon işlemidir.

Yöntemler:

1. Radyofrekans Ablasyon:
   Kateter ucundaki elektrotlarla renal arter çevresine çoklu enerji verilir.
2. Ultrasonik Ablasyon:
   Renal arter çevresine eşit dağılımlı ısıtma yapılır.
3. Kimyasal ablasyon (deneysel):
   Alkol ya da fenol gibi maddelerle sinirler kimyasal olarak devre dışı bırakılır.

Teknik Özellikler:

• Her iki renal arterde birden fazla noktaya ablasyon uygulanır (genellikle 4-6).
• İşlem süresi ortalama 30-45 dakikadır.
• Sedasyon ya da hafif analjezi altında gerçekleştirilir.

İşlem sonrası genellikle hastanede yatış gerekmez; komplikasyon riski düşüktür.

Klinik Kanıtlar Ne Diyor?

Öncü Çalışmalar:

SYMPLICITY HTN-1 ve 2:
Girişimsel tedaviye ilgi açık etiketli iki çalışma anlamlı KB düşüşü gösterdiler ama plasebo kontrolü yok.^​5​

SYMPLICITY HTN-3 (2014):
İlk randomize, çift kör, sham-kontrollü çalışma. İlk sonuçlar hayal kırıklığı, ama sonradan analizlerde teknik eksiklikler (eksik ablasyon, kötü hasta seçimi) tespit edildi.^​6​

Yeni Nesil Veriler:

SPYRAL HTN-OFF MED (2017):
İlaçsız hastalarda RDN, plaseboya göre anlamlı ölçüde sistolik ve diyastolik KB düşüşü sağladı.^​7​

SPYRAL HTN-ON MED (2018):
İlaç kullanmakta olan hastalarda da RDN etkinliği gösterildi.^​8​

RADIANCE-HTN TRIO (2021):
Ultrasonik yöntemle yapılan RDN işlemi, ilaca dirençli hastalarda etkili oldu.^​9​

FDA Onayı (2023):

Uzun süredir beklenen gelişme 2023 yılında gerçekleşti. FDA, belirli hasta gruplarında RDN cihazlarının kullanımını onayladı. Bu durum, yöntemin artık deneysel olmaktan çıktığını ve klinik pratiğe adım attığını gösteriyor.^​10​

Acilcinin Perspektifi

RDN acil serviste yapılacak bir işlem değil. Ancak:

• Bizler dirençli hipertansiyonlu hastaların ilk temas noktasıyız.
• Bu hastaların bir kısmı yıllardır aynı ilaçları kullanıyor ama kontrol sağlanamıyor.
• Bazı hastalar hipertansif krizle başvursa da, altta yatan dirençli yapı çoğu zaman gözden kaçıyor.

Acilci olarak:

• Sekonder nedenleri aklımızda tutmalıyız,
• Yetersiz kontrol altına alınmış hastaları ileri merkezlere yönlendirmeliyiz,
• RDN gibi yeni tedavi seçenekleri konusunda bilinçli olmalıyız.

Avantajlar – Kısıtlamalar

Avantajlar:

• Uzun süreli KB kontrolü
• İlaç sayısında azalma
• Yaşam kalitesinde artış
• Şimdiye kadar güvenlik profili iyi

Sınırlılıklar:

• Her hastada etkili değil
• Girişimsel işlem riski (arteriyel hasar, hematom vb.)
• Maliyet ve erişim sorunları
• Uzun dönem etkinlik için daha fazla veriye ihtiyaç var.

Klinik Mesajlar

• RDN, klasik tedaviye dirençli hipertansiyon için güvenilir ve umut verici bir seçenek.
• Acil tıp pratiğinde tanı koyucu ve yönlendirici rolümüz büyük.
• Bu tür hastaların fark edilmesi ve ileri tetkik-tedaviye yönlendirilmesi bizim sorumluluğumuzda.
• RDN hakkında temel bilgi sahibi olmak, multidisipliner yaklaşımın bir parçası olacaktır.

Vaka Kutusu: “Yıllardır Tansiyonum Düşmüyor”

Hasta: 58 yaşında erkek, HT tanısı 12 yıl önce konulmuş.
Şikayet: Baş ağrısı, halsizlik ve son haftalarda göz kararmaları.
Özgeçmiş:

• Enalapril 20 mg
• Amlodipin 10 mg
• Hidroklorotiyazid 25 mg
• Metoprolol 50 mg

Hasta bu ilaçları düzenli kullandığını ifade ediyor.

Vital Bulgular: TA: 174/104 mmHg | Nabız: 82/dk | SpO₂: 98% | Ateş: Normal

EKG: Sol ventrikül hipertrofisi bulguları
Lab: Kreatinin 1.1 mg/dL, K⁺ 3.9 mmol/L
Acil Müdahale: Akut hipertansif acil yok. Semptomatik destek verildi.
Dikkat Edilmesi Gereken:

• Hasta 4 ilaç kullanıyor ama TA yüksek → kontrollü dirençli hipertansiyon
• Sekonder nedenler dışlanmış
• Hasta RDN için kardiyolojiye yönlendirildi

Not: Aile sağlık merkezleri ve acil servis, bu tarz hastalar için kritik bir farkındalık noktası olacaktır.

Sonuç

Renal denervasyon (RDN), dirençli hipertansiyon tedavisinde umut verici bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Günümüzde, özellikle medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalar için bu yöntem, kan basıncını kontrol altına almak adına önemli bir alternatif sunmaktadır. Ancak, RDN’nin uzun dönem etkinliği ve güvenliği konusunda daha fazla klinik veriye ihtiyaç duyulmaktadır. Bu süreçte, acil hekimlerinin de dirençli hipertansiyonlu hastaları erken tanıyıp uygun şekilde yönlendirmesi, tedavi sürecinde başarılı sonuçlar elde edilmesine katkı sağlayacaktır. Gelişen teknoloji sayesinde hipertansiyon yönetiminde yeni bir döneme giriyoruz. Renal denervasyon da bu dönüşümde önemli bir yer edinmeye aday olacaktır.