Skip to content

Yayın Tarihi:

21 Nisan 2021

|

Güncelleme:

18 Nisan 2021

Kategoriler:

Enfeksiyon, Üroloji
Favorilerime Ekle Favorilerimden Çıkart

Ateş Saçan Mesane

İdrar yolu enfeksiyonundan bahseden ilk belgenin M.Ö. 1550 yılına ait Ebers Papirüsü olduğu bilinmektedir.​1​ Hastalık, Antik Mısırlılar tarafından “mesaneden ateş saçmak” olarak tasvir edilmişti.​2​ Hipokrat, hastalığın vücuttaki 4 sıvının (kan-kara safra-sarı safra-balgam) uyumsuzluğundan ve buna bağlı olarak idrar rahatsızlıklarının kaynaklandığına inanıyordu. Yunan hekimlerin savunduğu yatak istirahati, diyet, narkotikler ve şifalı otlar ile tedaviyi daha da genişleten Romalılar, aynı zamanda invazif teknikleri (taşlar için cerrahi litotomi ve retansiyon için kateterizasyon) geliştirdi. Diyarbakırlı Aetius​3​, üroskopiyi geliştirdi ve bu tekniğe dayanarak üriner hastalıkların ayrıntılı bir sınıflandırmasını ve yorumunu oluşturdu. Orta çağ Avrupa’sı eski tedavilere pek birşey katmazken antibiyotiklerin keşfi ile mesanelerdeki yangın sönmeye başladı.​4​

The Ebers Papyrus (c. 1550 BC) from ancient Egypt idrar yolu enfeksiyonundan bahseden ilk yazılı kaynak

Nedir bu İYE?

İdrar yolu enfeksiyonları (İYE) arasında sistit (mesane / alt idrar yolu enfeksiyonu) ve piyelonefrit (böbrek / üst idrar yolu enfeksiyonu) bulunur. Kadınlarda, idrar yolu enfeksiyonlarının patogenezi, vajinal bölgenin dışkı florasından üropatojenler tarafından kolonizasyonu ile başlar, ardından üretradan mesaneye ve piyelonefrit durumunda üreterler yoluyla böbreklere ilerleme izlenir.

Enfeksiyonu mesane ile sınırlı ise basit/komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu olarak adlandırırken ; mesanenin ilerisine yayıldığına dair endişelerimiz varsa (örneğin, yan ağrısı , ateş, pelvik veya perineal ağrı, ve / veya sepsis düşündüren diğer sistemik hastalık belirtilerini varlığında), bunu komplike İYE olarak kabul ediyoruz.

Hastada 37.7 ° C üzerinde ateş, yan ağrısı, kostavertebral açı hassasiyeti, sistemik bulgu olacak şekilde üşüme-titreme ya da aşırı halsizlik-yorgunluk olması durumunda; eşlik eden piyüri ya da bakteriüri olması hastada komplike İYE tanısını düşündürür.

Epidemiyoloji

Akut basit sistit, 15 ila 50 yaş arasındaki erkeklerin çok küçük bir kısmında ortaya çıkar.​6​ ​7​ Kadınlarda ise sistit oldukça yaygındır.​5​ Erkeklerde nadir olmasının nedeni erkekte daha uzun üretral uzunluk, daha kuru periüretral ortam (üretra çevresinde daha az kolonizasyon) ve prostat sıvısındaki antibakteriyel maddelerdir. Ayrıca anüsten üretraya olan mesafenin daha kısa olması, kadınların neden üriner sistem enfeksiyonları (İYE) açısından erkeklerden daha yüksek risk altında olduğunu açıklar. Erkeklerde akut basit sistit ile ilişkili risk faktörleri arasında girici anal ilişki ve sünnet eksikliği yer alır . ​8​ Diabetes mellitus ve yapısal veya fonksiyonel idrar yolu anormallikleri gibi diğer komorbiditeler de sistit riskini artırabilir.​5​

Klinik

  • Sistitin klasik klinik belirtileri dizüri, sık idrara çıkma, idrara sıkışma hissi ve suprapubik ağrıdan oluşur​9​.
  • Hematüri de klasik belirtiler içinde olmamakla birlikte sıklıkla eşlik eder.
  • Tekrarlayan pelvik veya perineal ağrı ve ateşin eşlik ettiği sistit semptomları gösteren erkeklerde prostatit düşünülmelidir.
  • Ateş, titreme, kasılma ve belirgin halsizlik gibi diğer sistemik hastalık belirtileri, akut basit sistit teşhisi ile uyumlu değildir ve piyelonefrit, prostatit veya diğer İYE komplikasyonları olasılığını arttırır.
  • Piyelonefritin semptom ve bulguları klasik olarak ateş, titreme, yan ağrısı, kostovertebral açı hassasiyeti ve bulantı / kusmayı içerir.​10​
  • Erkekler için, idrar yolu enfeksiyonunun klinik spektrumu prostatiti içerir; bu, tekrarlayan veya pelvik veya perineal ağrının eşlik ettiği sistit semptomları gösteren erkeklerde dikkate alınmalıdır.

Zor Klinik

  • Hasta her zaman tipik semptomlar ile karşımıza gelmez. Atipik semptomlar da tanımlanmıştır, bazı hastalar epigastriyum veya alt karın bölgesinde ağrıdan şikayet etmektedir.
  • Özellikle ileri yaş kadınlarda anlaşılması daha da zor olabilir. Yaşlı hastalarda idrar yolu enfeksiyonu kanıtı olmasa bile sistit semptomlarını taklit eden bir dizi spesifik olmayan kronik dizüri veya idrar kaçırma gibi üriner semptomlar olabilir.
  • Özellikle ileri yaş, oral alım azlığı olan bakım hastalarında bulanık veya kokulu idrar, bakteriüri ile ilişkili olabilse de ​11​, sadece bu şikayetleri olan hastaları olağan sistit protokolünde tedavi etmenin yararına dair bir kanıt yoktur. İdrarın rengi ve kokusu, belirli yiyeceklerin yenmesi, dehidrasyon ve diğer bulaşıcı olmayan faktörlerden etkilenir. Bu nedenle, idrarın kokusu veya rengindeki değişikliklerden şikayet eden hastalara yönelik olarak artan sıvı alımı ve dikkatli gözlem makul başlangıç ​​yaklaşımlarıdır.
  • Akut komplike idrar yolu enfeksiyonu olan tüm hastalar da, idrar yolunda lokalize olan belirgin semptomlar göstermez. Örnek olarak, omurilik yaralanması ve nörojenik mesanesi olan hastalar, otonomik disrefleksi ve artmış spastisite ile kendini gösterebilir.
  • Piyüri ise, İYE’si olan hemen hemen tüm hastalarda mevcuttur, yokluğu alternatif bir tanıyı düşündürmelidir. ​12​

Tanısal Yaklaşım

Tanısal testler

Akut basit sistit şüphesi ve klasik semptomları olan çoğu hasta için, tanı koymak için ek testler gerekli değildir.

Bununla birlikte sistiti düşündüren, ancak kesin olarak tanı koymayan (atipik üriner semptomlar gibi) klinik özelliklere sahip hastalarda, idrar tahlili, idrar tahlilinde piyüri olmaması sistit dışında bir tanıyı akla getirdiğinden, yararlı bir teşhis aracıdır.

İdrar tahlili mikrobiyoloji ya da dipstick ile yapılabilir.

Piyüriyi değerlendirmek için en doğru yöntem, orta akım idrar örneğini incelenmesidir. Anormal sonuç ≥10 lökosit / mikroL’dir. ​12​. İdrardaki lökosit izlenmesi, tanımızı komplike İYE ‘ye doğru yönlendirir.

Hematüri varlığı, idrar yolu enfeksiyonu durumunda yaygın oluşu ve üretrit veya vajinitte olmadığı için yararlıdır. Ancak , hematüri, komplike enfeksiyon için bir ön gösterge değildir ve tedaviye yaklaşımı değiştirmez.

İdrar kültürü ve duyarlılık testi ancak dirençli bir organizma ile enfeksiyon riski taşıyan hastalarda yapılmalıdır .

3 ay içinde yukarıdakilerden herhangi birinin öyküsü olan hastalarda çoklu ilaca dirençli gram negatif idrar yolu enfeksiyonundan şüphelenilenmeliyiz. ​13​

Direnç için risk faktörlerinden bağımsız olarak, altta yatan ürolojik anormallikler (nefrolitiyazis, striktürler, stentler veya üriner diversiyonlar ), bağışıklığı zayıflatan durumlar (nötropeni , HIV enfeksiyonu ) ve kötü kontrollü diyabet gibi daha ciddi enfeksiyon risk faktörlerine sahip hastalarda da kültür ve duyarlılık testlerini bakabiliriz.

Gebelik testi , hamilelik olasılığı yalnızca öykü ile makul bir şekilde dışlanamadığında, doğurganlık çağında olan kadınlarda uygundur.

Özel Terminoloji

Erkeklerde idrar yolu enfeksiyonu tanısını doğrulamak için, baskın bakteri türünün ≥103 CFU / mL’lik bir orta akım idrar kültürü önerilmektedir . Kadınlarda ise 10 CFU/mL düzeylerinde bile enfeksiyon tespit edilmiştir. Ama tanısal olarak 103 CFU/mL baz alınır.

Gebeler ve Nakil böbrekli hastalar ayrıca değerlendirilmelidir.

Böbrek nakli alıcılarında;

Asemptomatik bakteriüri, idrar kültüründe herhangi bir lokal veya sistemik İYE semptomu olmaksızın, idrarda >105CFU / mL bakteri koloni oluşturan birimin varlığı ile tanımlanır.

Basit sistit, idrar kültüründe dizüri, sıklık veya aciliyet gibi lokal idrar semptomları olan ancak ateş veya allogreft ağrısı gibi sistemik semptomların olmadığı >105CFU / mL’nin varlığıdır.

Komplike İYE, ateşli idrar kültüründe >105CFU / mL’nin varlığı ve şunlardan biri: allogreft ağrısı, titreme, halsizlik veya idrarda aynı organizma ile bakteremi veya piyelonefrit ile uyumlu bulgularla biyopsi.

Tekrarlayan İYE, bir yılda üç veya daha fazla İYE epizodudur. ​14–16​

Gebe hastalarda;

  • Asemptomatik bakteriüri, resmi olarak, iki ardışık işlenmiş idrar örneğinde ≥105  cfu /mL kantitatif sayımlarda aynı bakteri suşunun izolasyonu veya tek bir kateterize idrar örneğinde ≥102 cfu /mL kantitatif sayımda izole edilmiş bir bakteri türünün bulunması olarak tanımlanır. Tedavi olmaksızın, Asemptomatik bakteriürisi olan gebe kadınların %20 – 35’inde, gebelik sırasında piyelonefrit dahil semptomatik idrar yolu enfeksiyonu (İYE) gelişecektir.​17,18​

Patojenler

Basit ve komplike idrar yolu enfeksiyonuna sebep olan patojenler :

  1. Escherichia coli, (en sık)
  2. Enterobacteriaceae ailesinin diğer bireyleri (Klebsiella spp ve Proteus spp gibi),
  3. Pseudomonas,
  4. Enterokoklar
  5. Stafilokoklar (metisiline duyarlı Staphylococcus aureus [MSSA] ve metisiline dirençli S. aureus [MRSA]) bulunmaktadır . ​19,20​
  6. Pseudomonas (bakım evlerinde kalan veya enstrümantasyonlu hastalarda daha yaygındır.)

S. saprophyticus dışındaki koagülaz negatif stafilokoklar, laktobasil, enterokok, ve Grup B streptokok gibi organizmaların orta akım idrardan izole edilmesi, sıklıkla idrar örneğinin kontamine olduğunun göstergesidir.​21​

Görüntüleme

Akut basit ya da komplike İYE’si olan çoğu hasta, tanı veya tedavi için görüntüleme gerektirmez. Görüntülemenin temel amacı, taş veya tıkanma gibi tedaviye yanıtı geciktirebilecek veya müdahaleyi gerektirebilecek bir süreci değerlendirmektir. Sepsis veya septik şok bulguları olan hastalarda herhangi bir obstrüksiyon veya apse (böbrek veya perinefrik apse gibi ) varlığını belirlemek için acil olarak görüntüleme yapılmalıdır. ​22,23​

Ayırıcı Tanı

  • Vajinit
  • Üretrit
  • Ağrılı mesane sendromu
  • Pelvik inflamatuar hastalık
  • Akut/Kronik prostatit

Tedavi

  • Akut basit sistit’de aşağıdakilerden biri reçete edilebilir:
  1. Fosfomisin 3gr saşe 1×1
  2. Nitrofurantoin 2×100 – 5 gün oral
  3. Trimetoprim-sülfametoksazol (160mg TMP / 800mg SMX) 2×1 – 5 gün
  4. Eğer bunlardan birine allerji/intolerans mevcut ise beta-laktamlar 5-7 gün kullanılabilir.
    • Amoksisilin-Klavulanat 2x500mg
    • Sefpodoksim 2x100mg
    • Sefadroksil 2x500mg
    • Sefdinir 2x300mg
    • Siprofloksasin 2x250mg ya da 1x500mg – 3 gün
    • Levofloksasin 1x250mg – 3 gün

Çoklu ilaç direnci durumunda duyarlılık testi sonucuna göre ilaç kararı verilir.

Komplike İYE

  • Akut komplike İYE’nin ampirik tedavisi, hastalığın ciddiyetine, dirençli patojenler için risk faktörlerine ve spesifik konakçı faktörlere bağlıdır. ​24​

A. Hastada sistemik enfeksiyon bulguları ya da bilinen/şüpheli üriner sistem anomalisi VARsa;
  • Pelvik görüntüleme ve Üroloji konsültasyonu iste
  • dirençli bakterileri de kapsayan geniş spektrumlu antibiotiklerden birini başla
  • İmipenem 500mg IV 4×1
  • Meropenem 1gr IV 3×1
  • Doripenem 500mg IV3x1
  • Ek olarak aşağıdakilerden birini ekle:
  1. Vankomisin 15-20mg/kg 8-12 sa bir
  2. Daptomisin 6-8mg/kg 1×1
  3. Linezolid 600mg 2×1
B. Hastada sistemik enfeksiyon bulguları ya da bilinen/şüpheli üriner sistem anomalisi YOK ama çoklu ilaç direnci öyküsü/şüphesi varsa;
  • Dirençli bakterileri de kapsayan geniş spektrumlu antibiyotiklerden birini başla
    • İmipenem 500mg IV 4×1
    • Piperezin-Tazobaktam 3.375g IV 4×1
    • Meropenem 1gr IV 3×1
    • Doripenem 500mg IV 3×1
  • İdrarda Gr(+) kok varsa birini ekle:
    • Vankomisin 15-20mg/kg 8-12 sa bir
    • Daptomisin 6-8mg/kg 1×1
    • Linezolid 600mg 2×1
C. Hastada sistemik enfeksiyon bulgusu, üriner anomali şüphesi ya da çoklu ilaç direnci YOKSA;
  • Standart tedavi rejimine başla
    • Piperezin-Tazobaktam 3.375g IV 4×1
    • Seftriakson 1g 1×1
    • Siprofloksasin 2x500mg PO ya da 2x400mg IV ya da 1×1000 SR
    • Levofloksasin 1x750mg IV/PO
  • İlaç dirençli Gr(+) kok şüphesi varsa birini ekle:
    • Vankomisin 15-20mg/kg 8-12 sa bir
    • Daptomisin 6-8mg/kg 1×1
    • Linezolid 600mg 2×1

Hastanın tedavisi kültür sonucuna göre düzenlenir. Kliniğinde düzelme halinde IV tedavi PO olabilir. Antibioterapi en az 5-7 güne tamamlanmalıdır. 48-72 sa içinde düzelme başlamaz ya da hasta kötüleşirse testler tekrarlanmalıdır.

Basit sistitte hasta en geç 48 saat içinde antibiyotiğe yanıt verir ve şikayetleri geriler; şiddetli dizüri halinde hastalara semptomatik olarak oral fenazopiridin 3×1 verilebilir.

Gebede Tedavi

Asemptomatik gebelerde bakteriüri tedavisi kültürde izolasyon ve tek doz Fosfomisin 3gr saşe içerir.​25​

Akut sistit halinde ampirik tedavi için potansiyel seçenekler arasında beta-laktamlar, nitrofurantoin ve fosfomisin bulunur. Gebelikte akut sistitin optimal tedavi süresi belirsizdir. Asemptomatik bakteriüride olduğu gibi, fetüse antimikrobiyal maruziyeti en aza indirmek için kısa süreli antibiyotikler tercih edilir. Hastada Komplike İye düşünülmüyorsa mümkünse tek doz fosfomisin ya da max. 5-7 gün antibiyotedavi verilmelidir.

Eğer gebe hastada piyelonefrit düşünülüyorsa parenteral, geniş spektrumlu beta-laktamlar, ilk ampirik tedavisi için tercih edilen antibiyotiklerdir. Florokinolonlar ve aminoglikozidlerden mümkünse gebelikte kaçınılmalıdır. Piyelonefrit erken doğum için bir risk oluşturduğundan hastalar mümkünse yakın takip altına alınmalı ve Kadın Doğum konsültasyonu istenmelidir.

Nakil hastasında tedavi

Nakil Böbrekli hastalarda ise asemptomatik bakteriüri nakil sonrası ilk 1-3 ay içinde ise tedavi edilir; 3 aydan sonra tedavi verilmez. Normal böbrek fonksiyonuna sahip hastalar için yaygın olarak kullanılan rejimler, siprofloksasin 2×250 mg PO, amoksisilin 3 x 500 mg PO ve nitrofurantoin 2×100 mg PO (eGFR> 30 mL / dak / 1.73 m2) . Böbrek fonksiyonu azalmış hastalarda siprofloksasin ve amoksisilin dozu ayarlanmalıdır.

Akut sistitte siprofloksasin 2x250mg ya da levofloksasin 1×500 mg verilebilir. Eğer Enterococcus şüphesi ya da geçirilmiş enfeksiyon öyküsü varsa amoksisilin 3x500mg ya da nitrofurantoin 2x100mg (eGFR> 30 mL / dak / 1.73 m2 olması koşuluyla) eklenebilir.

Komplike İYE’de ise mutlaka antibiyotiklere başlamadan önce idrar ve kan kültürleri alıyoruz. Ampirik olarak P. aeruginosa, enterik gram-negatifler ve Enterococcus türlerine karşı yeterli kapsama sahip antibiyotikler başlanmalıdır. Yaygın olarak reçete edilenler arasında piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV 4×1 veya meropenem 1 g IV 3×1 monoterapileri veya vankomisin+sefepim 1 g IV 3×1 kombinasyon tedavisi yer alır. Antibiyotik dozu böbrek fonksiyonuna göre ayarlanmalıdır. Optimal tedavi süresi bilinmemekle birlikte, Komplike İYE’si olan tüm hastaları 14-21 gün antibiyotik tedavisi alması önerilmektedir. ​26​


Kaynaklar

  1. 1.
    Al-Achi A. An Introduction to Botanical Medicines : History, Science, Uses, and Dangers. Praeger Publisher; 2008.
  2. 2.
    Parker T, Leslie HC. Topley and Wilson’s Principles of Bacteriology, Virology and Immunity. Vol 4. 8th ed. Arnold; 1990.
  3. 3.
    SARI N. TIP TARİHİ VE TIP ETİĞİ  DERS KİTABI. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları ; 2007. Accessed 2021. ISBN : 978-975-404-791-2   
  4. 4.
    Nickel J. Management of urinary tract infections: historical perspective and current strategies: Part 1–Before antibiotics. J Urol. 2005;173(1):21-26. doi:10.1097/01.ju.0000141496.59533.b2
  5. 5.
    Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect Dis Clin North Am. 2014;28(1):1-13. doi:10.1016/j.idc.2013.09.003
  6. 6.
    Krieger J, Ross S, Simonsen J. Urinary tract infections in healthy university men. J Urol. 1993;149(5):1046-1048. doi:10.1016/s0022-5347(17)36292-4
  7. 7.
    Vorland L, Carlson K, Aalen O. An epidemiological survey of urinary tract infections among outpatients in Northern Norway. Scand J Infect Dis. 1985;17(3):277-283. doi:10.3109/inf.1985.17.issue-3.06
  8. 8.
    Hooton T, Stamm W. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):551-581. doi:10.1016/s0891-5520(05)70373-1
  9. 9.
    Bent S, Nallamothu B, Simel D, Fihn S, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA. 2002;287(20):2701-2710. doi:10.1001/jama.287.20.2701
  10. 10.
    Fairley K, Carson N, Gutch R, et al. Site of infection in acute urinary-tract infection in general practice. Lancet. 1971;2(7725):615-618. doi:10.1016/s0140-6736(71)80066-1
  11. 11.
    Juthani-Mehta M, Quagliarello V, Perrelli E, Towle V, Van N, Tinetti M. Clinical features to identify urinary tract infection in nursing home residents: a cohort study. J Am Geriatr Soc. 2009;57(6):963-970. doi:10.1111/j.1532-5415.2009.02227.x
  12. 12.
    Stamm W. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med. 1983;75(1B):53-58. doi:10.1016/0002-9343(83)90073-6
  13. 13.
    Hooton TM. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults. UpToDate. Published 2021. Accessed 2021. https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults?search=Acute%20cystitis%20adult&topicRef=8059&source=see_link#H3048399109
  14. 14.
    Ariza-Heredia E, Beam E, Lesnick T, Cosio F, Kremers W, Razonable R. Impact of urinary tract infection on allograft function after kidney transplantation. Clin Transplant. 2014;28(6):683-690. doi:10.1111/ctr.12366
  15. 15.
    Ariza-Heredia E, Beam E, Lesnick T, Kremers W, Cosio F, Razonable R. Urinary tract infections in kidney transplant recipients: role of gender, urologic abnormalities, and antimicrobial prophylaxis. Ann Transplant. 2013;18:195-204. doi:10.12659/AOT.883901
  16. 16.
    Lee J, Bang H, Dadhania D, et al. Independent risk factors for urinary tract infection and for subsequent bacteremia or acute cellular rejection: a single-center report of 1166 kidney allograft recipients. Transplantation. 2013;96(8):732-738. doi:10.1097/TP.0b013e3182a04997
  17. 17.
    Smaill F, Vazquez J. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(11). doi:10.1002/14651858.CD000490.pub4
  18. 18.
    Moore A, Doull M, Grad R, et al. Recommendations on screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. CMAJ. 2018;190(27):E823-E830. doi:10.1503/cmaj.171325
  19. 19.
    Czaja C, Scholes D, Hooton T, Stamm W. Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis. 2007;45(3):273-280. doi:10.1086/519268
  20. 20.
    Nicolle L. A practical guide to antimicrobial management of complicated urinary tract infection. Drugs Aging. 2001;18(4):243-254. doi:10.2165/00002512-200118040-00002
  21. 21.
    Hooton T. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012;366(11):1028-1037. doi:10.1056/NEJMcp1104429
  22. 22.
    Nikolaidis P. American College of Radiology; 2018:10. Accessed 2021. https://acsearch.acr.org/docs/69489/Narrative
  23. 23.
    Gupta K, Trautner B. In the clinic. Urinary tract infection. Ann Intern Med. 2012;156(5):ITC3-1-ITC3-15; quiz ITC3-16. doi:10.7326/0003-4819-156-5-201203060-01003
  24. 24.
    Gupta K, Hooton T, Naber K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103-20. doi:10.1093/cid/ciq257
  25. 25.
    Reeves D. Treatment of bacteriuria in pregnancy with single dose fosfomycin trometamol: a review. Infection. 1992;20 Suppl 4:S313-6. doi:10.1007/BF01710022
  26. 26.
    Säemann M, Hörl W. Urinary tract infection in renal transplant recipients. Eur J Clin Invest. 2008;38 Suppl 2:58-65. doi:10.1111/j.1365-2362.2008.02014.x

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Bir Yorum Ekle