Yaklaşık 50 yıl önce geliştirilen implante edilebilir bir kardiyak defibrilatörler (ICD) teknolojik gelişmeler ve klinik kanıtlar doğrultusunda günümüzde ani kalp ölümlerinin primer veya sekonder önlenmesinde standart tedavi olmuştur. Ani kardiyak arrest ya da senkopa neden olan VT veya VF sonrasında, yapısal kalp hastalığı olan hastalarda sustain VT saptanması durumunda, MI ya da diğer düzeltilebilir nedenlere bağlı olmayan VT ilişkili senkoplar, EF<%40 ve elektrofizyolojik çalışmada indüklenebilir ventriküler fibrilasyon veya sürekli VT saptanan hastalar, noniskemik kardiyomiyopatisi olan ya da MI sonrasında 40 günde EF<%35 olan ve NYHA fonksiyonel sınıf II veya III olan hastalar, senkop öyküsü olan Brugada sendromu, Uzun QT sendromları ve Aritmojenik sağ ventrikül displazisi gibi çok sayıda endikasyonda ICD uygulanmaktadır.1 ICD’lerin %40’ından fazlası 70 yaş üstündeki hastalara, %10’dan fazlası 80 yaş üstüne yerleştirilmektedir. ICD’ye rağmen bu yaşlı hastalar, genç hastalara kıyasla kısa vadeli ölüm açısından göreceli olarak yüksek risk altında kalmaya devam etmektedir.
Bu hastaların çok sayıda komorbidlerinin ve ciddi kalp rahatsızlıklarının olması nedeniyle hastaneye başvuruları sıktır. Bizler de nadiren de olsa acil servislerimizde ICD’si olan ve bir nedenle başvuran hastalarla karşı karşıya kalıyoruz. Bu yazıda ICD’si olan hastaların en sık AS başvuru nedeni olan şoklama sonrası yönetiminden bahsedeceğiz (Bu yazıda esas olarak 2 numaralı kaynaktan faydalanılmıştır).
En basit haliyle, implante edilebilir bir kardiyak defibrilatörün (ICD) ana bileşenleri, leadler, batarya ve temel devreyi içeren şok üretecidir. Tek odacıklı bir ICD, sağ ventriküldeki bir defibrilasyon lead’inden oluşurken, çift odacıklı bir ICD, sağ atriyumdaki ve sağ ventriküldeki leadlerden oluşur. Bazı hastalarda kalp yetmezliğinin tedavisi için sol ventrikülde bir pacing lead’i olabilir; bu kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) olarak bilinir. Son olarak, ICD’nin pacemaker işlevi de olabilir. Cihaz genellikle sol infraklaviküler bölgeye implante edilir, ancak orada görülmezse, sağ infraklaviküler bölgede veya abdominal duvarda olabilir. Görsel olarak fark edilmese bile çoğu cihaz elle kolayca hissedilir.
ICD şokları
Cihaz VT ya da VF algıladığında elektrik şoku ya da antitaşikardi pacing ile (ATP) ritme müdahale eder. ATP kalbe VT hızından daha fazla 6-10 düşük enerjili pacing pulsları vererek ritmi düzeltir. Geçmişte ATP’nin kullanımı disritmiyi sonlandırmak yerine VT oranını artırabileceği endişesi nedeniyle daha az yaygındı; ancak birkaç çalışma düşük bir hızlanma riski olduğunu göstermiştir. Ayrıca ağrılı şok tedavisine göre daha iyi tolere edilir, kapasitör şarjı gerekmediğinden daha hızlı tedavi uygulayabilir ve şok ile karşılaştırıldığında çok daha az enerji tüketmesi ve bataryanın ömrünü uzatabilmesi avantajları arasında sayılabilir.
Ventriküler hız ve hızla geçen zaman, şok verilmesi için 2 ana belirleyicidir. Her hastada ICD farklı programlanmıştır. Örneğin, yapısal kalp hastalığı olan bir hastada yavaş VT, dakikada yaklaşık 150-180 kalp atışı ve hızlı VT’de dakikada 180-200 kalp atışı olarak tanımlanabilir. 200 atımdan daha yüksek hız “VF benzeri” olarak kabul edilir. Genç hastalarda egzersiz gibi sinüs taşikardisine neden olabilen durumlar olabileceğinden daha yüksek kalp atış hızlarına ayarlanabilir. Şok öncesi ATP, düşük enerjili şok ya da yüksek enerjili şok da kişiye özel ayarlanmıştır. Örneğin cihaz şok öncesi 2 ATP uygulamasına programlanmış olabilir. Yine ritm spontan normale dönebileceğinden şok öncesi birkaç saniye gecikmeye programlanmıştır.
Sonuç olarak cihaz uygun ya da uygunsuz şok verebilir. Şokların %20-30’unun uygunsuz şok olduğu, uygunsuz şokların en sık atriyal fibrilasyon veya SVT nedeniyle ortaya çıktığı bildirilmektedir. Gereksiz şoklar hastanın konforunu bozması yanında hücre hasarına ve negatif inotropiye neden olabilir. Bu nedenle hastaların prognozunu olumsuz etkiler.
Yakın zamanda bazı cihazların uzaktan monitörizasyonunu sağlayan sistemler (home monitoring) kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle; bilinen atriyal fibrilasyon geçmişi olan hastaların Home Monitoring sisteminden büyük yarar sağladıkları bildirilmektedir. Bu sistemde hasta ve implant cihazının verilerini günlük bazda otomatik olarak ilettildiği için, hastanın klinik durumunda olabilecek bir kötüleşme hızla tespit edilebilmektedir. Klinik öneme sahip olayların, özellikle de asemptomatik atriyal fibrilasyonun erken tespiti, hekimin hastanın tedavisini çok erken bir aşamada ihtiyaca göre adapte etmesine imkân vermektedir
Uygun Şokların nedenleri
Şok uygun verilmiş olsa bile buna neden olabilecek durumlar için hastanın değerlendirilmesi gerekir;
- Akut koroner sendrom ve kronik iskemik kalp hastalığı
- Miyokard iskemisi ventriküler veya supraventriküler taşikardileri tetiklemiş olabilir. Ancak bu hastalarda şok sonrası geçişi ST değişiklikleri görülebilir.
- Yine toponin düzeyi sustain VT sonrasında ya da uygun/uygun olmayan şoklama sonrasında yükselebilir.
- Dekompanse konjestif kalp yetmezliği
- Şoklama nedeniyle AS’e başvuran hastada kalp yetmezliği öyküsü varsa dekompansasyon olabileceği düşünülmelidir. Yine akut korononer sendromlar da buna neden olabilir.
- Elektrolit bozuklukları
- Öncelikle magnezyum ve potasyum bozuklukları nadiren kalsiyum bozukluğuna bağlı neden olabilir. Hastanın böbrek fonksiyonları ve elektrolitleri değerlendirilmelidir. Bu hastalarda hiperpotaseminin sivri T dalgaları cihaz tarafından disrtimi olarak algılanabilir.
- Akut hastalıklar ya da kronik hastalıkların alevlenmeleri
- Enfeksiyonlar veya diyabet, hipertiroidi gibi endokrin nedenler disrtimiye neden olabilir.
ICD şoku sonrasında hastanın ilk müdahalesi
Hastalarda ICD şokundan önce göğüs ağrısı, çarpıntı (AF ya da SVT bulgusu), dekompanse kalp yetmezliği bulgusu olan nefes darlığı olabilir. Ayrıca senkop, anksiyete ya da konfüzyon gibi prodromal bulgular olabilir. Şok öncesinde başdönmesi, bilinç kaybı hemodinamik bozukluğun bulgusudur.
ICD’lerin bir kısmı uzaktan son dönemin verilerini iletebilse de AS’de bizler genellikle hastanın yaşadığı durum hakkında bilgi sahibi olamayız. Bu nedenle ilk olarak hastanın hemodinamik stabilizasyonuna odaklanmak gerekir. Hasta öncelikle monitörize edilmeli ve EKG’si değerlendirilmelidir.
- Hastanın hemodinamisini bozan ve şoklanabilir disritmisi var ve ICD yanıt vermiyorsa standart ACLS müdahaleleri yapılır.
- Bu durumda ICD üzerine bir mıknatıs yerleştirilmesi ve klasik transtorasik kardiyoversiyon yapılması en iyisidir. Bu durumda defibrilatör kaşıkları ICD’den en az 8-10 cm uzağa yerleştirilmelidir. En iyisi defibrilatör padlerinin yerleştirilmesidir ancak pad yerleştirmek için defibrilasyon geciktirilmemelidir (aşağıda 2 numaralı referanstan alınan pad yerleşimlerini gösteren resim görülebilir).
- Periferal damar yolu açılamıyorsa femoral ven tercih edilebilir.
Hasta başvurusuna uygun olarak kardiyak enzimler, elektrolitler, akciğer grafisi ve yatak başı EKO yapılması düşünülmelidir. Hastanın ayrıntılı tıbbi öyküsü alınmalıdır. Ayrıca bu hastaların çoğunluğu antiaritmik tedavi almaktadır. Hastada bu ilaçların toksisitesi olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (ör. digoksin toksisitesi).
Stabilizasyon sağlandıktan sonra cihazın değerlendirilmesi yapılmalıdır. Bunun için hastanenizin protokollerini takip etmelisiniz. Doğrudan kardiyoloji konsültasyonu isteyebilir ya da hastanın cihaz kartını kontrol edip ilgili firma temsilcisini arayabilirsiniz. Cihaz sorgulamasının amacı ICD tarafından yakın zamanda herhangi bir tedavinin verilip verilmediğini ve tedavinin uygun olup olmadığını, diğer bir deyişle, bir ventriküler disritmi olup olmadığını tespit etmektir. Cihaz sorgulaması ayrıca cihaz donanım konularının değerlendirilmesine de izin verir. Örneğin, pacing lead’in direncindeki bir artış, lead’in yerinden çıkmasından veya kırılmasından veya lead ucunu çevreleyen alanda bulunan bir infarkttan kaynaklanabilir.
Cihaz sorgulaması ile verilen şokun uygun, uygunsuz ya da fantom şok olup olmadığı anlaşılabilir ve böylece bizler hastanın sonraki takibine karar verebiliriz. Fantom şok hastanın şok hissettiğini söylemesesi ancak herhangi bir gerçek şokun olmadığı ICD şoku algısıdır. Bu şoklar depresyon, anksiyete ve madde kullanımı olan hastalarda daha sıktır.
ICD’nin değerlendirilmesinde bunun bir malign ventriküler taşikardiye bağlı uygun şok olduğu saptanırsa öykü, FM, EKG, laboratuvar sonuçları ve akciğer grafisi değerlendirilir. Hasta kardiyoloji ile konsülte edilmelidir. Asemptomatik ve genel durumu iyi hastanın ayaktan takibi planlanabilir. Gerekirse cihaz tekrar programlanır ve antiaritmik tedavi düzenlenir. Hastanın takip eden kardiyoloğa kontrolü ve takibi sağlanmalıdır.
Eğer hastanın iskemi semptomları var veya şok sonrası hemodinamik bozukluğu varsa daha ayrıntılı incelenmesi gereklidir. Bunun sebebi elektrolit dengesizlikleri, miyokard enfarktüsü, dekompanse kalp yetmezliği, böbrek fonksiyon bozukluğu ve hipoksiye neden olan solunum yetmezliği gibi nedenler olabilir. Ayrıca enfeksiyonlar, ilaç uyumsuzluğu ve hastanın ilaç rejimindeki son değişiklikler gözden geçirilmelidir.
Hasta stabil fakat disritmi devam ediyorsa antiaritmik ilaçlar VT hızını düşürebilir ve ATP’ye uygun hale getirebilir. Ancak bu durumda cihazın hızı yakalaması zor olabilir ve cihazın ayarlarının güncellenmesi gerekebilir. Antiaritmik olarak amiodaron, beta blokerler ve ülkemizde olmayan prokainamid önerilmektedir.
Nadiren ICD şoklarına rağmen disrtimi devam edebilir. Bu durumda mıknatıs kullanarak ICD’nin etkisiz hale getirilmesi sonrasında eksternal şok verilmesi düşünülmelidir (resimdeki gibi).
Uygunsuz Şok
Uygunsuz şoklar supraventriküler taşikardi veya cihazın disfonksiyonuna bağlı ortaya çıkabilir. Uygunsuz şokların en sık nedeni atriyal fibrilasyondur. Bu durumda hız kontrolü için beta bloker ya da kalsiyum kanal blokeri kullanılabilir. Amiodaron alternatif tedavidir ya da atriyal fibrilasyonun elektriksel kardiyoversiyonu düşünülebilir. Cihazın hız eşik değerinin tekrar gözden geçirilmesi düşünülmelidir.
Uygunsuz şokların nedeni cihazın VT saptaması için belirlenen hız eşik değeri ile ilişkilidir. Mevcut supraventriküler taşikardinin eşik değeri bu hızı geçtiğinde cihaz şok verir. İki odacıklı ICD’ler çok daha karmaşıktır ve atriyal lead olması nedeniyle supraventriküler ve ventriküler ritmleri ayırt etme olasılığı yüksektir. Çoğu cihaz ritmin kökenini ayırt edebilecek atriyal ve ventriküler hızları karşılaştırmak için algoritmalara sahiptir. Ventriküler hız atriyal hızdan büyükse (örneğin, atriyoventriküler disosiasyon), disritmi VT olarak kabul edilir ve cihaz tarafından tedavi edilir. Yine VT’nin ani başlangıçlı olması muhtemeldir, ancak sinüs taşikardisi genellikle aşamalı olarak hızlanan bir kalp hızıdır. Son olarak, hız düzenliliği aynı zamanda atriyal fibrilasyonun ventriküler ritmilerden ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Bazı cihazlar, atriyal veya ventriküler kökene bakılmaksızın belirli bir süre geçtikten sonra sürekli bir taşikardiyi şoklayacak şekilde programlanmıştır. Bir kısmı tedavi ihtiyacını belirlemek için hastanın bazal ritminin morfolojisini mevcut ritmiyle (örneğin, QRS genişliği) karşılaştırabilir
Donanım Arızası
Cihazın sorgulanması ile lead kırılması gibi mekanik sorunlar belirlenebilir. Lead kırılması ve deplasmanı akciğer grafisi ile değerlendirilebilir (farklı pacemaker ve ICD’lerin aşağıdaki resimde verilmiştir. Akciğer grafileri 3 numaralı kaynaktan alınmıştır). Bu hastalar öykülerinde göğüs travması tarif edebilirler. Akut sağ kalp yetmezliği ile başvuran bir hastada pacing leadinin triküspit kapağı etkilemesi ile triküspit yetmezlik geliştiği görülebilir. Nadiren pacing lead’i diyafram ile temas ediyorsa tekrarlayan hıçkırıklar cihazın uyarılmasının nedeni olabilir. Yine iletken tel pektoral kasla temas ederse hasta kas spazmları hissedebilir. Bu durumlarda hastanın defibrilatör padleri ile monitörizasyonu sağlanarak takibi yapılmalıdır, çünkü cihaz VT/VF durumunda etkin şok uygulayamayabilir. Hastanın kesin tedavisi için kardiyologla iletişime geçilmelidir.
Dışarıdan Elektromanyetik İnterferans ile Uygunsuz Şok
Bu eskiden önemli bir sorun olsa da günümüzde kullanılan cihazlar diğer cihazların elektromanyetik interferansından (EMİ) daha az etkilenmektedir. Buna karşılık literatürde EMİ ile uygunsuz şokların verildiği hasta örnekleri bulunmaktadır. ICD cihazları kompleks mikrodevrelere dayanmakta ve iletişim için elektromanyetik dalgaları kullanmaktadır. Bu nedenle çevresindeki elektromanyetik radyasyondan ve manyetik enerjiden etkilenebilmektedir. EMİ dış bir sinyal nedeniyle cihazda geçici bir bozulma veya normal cihaz fonksiyonlarında dalgalanma meydana gelmesi olarak tanımlanmaktadır. Metal dedektörleri, manyetik rezonans görüntüleme (MR), radyoterapi tedavisi, elektrik transformatörleri, yüksek voltajlı elektrik hatları ve transkutan elektriksel sinir stimülasyon birimleri buna neden olabilir. Bu dış kaynaklar, ICD lead’lerinde, malign bir ritim bozukluğu olarak yanlış yorumlanabilecek akış değişikliklerine neden olabilir. Genellikle ICD cihazında kalıcı bir değişikliğe neden olmazlar ancak hastanın bu alandan uzaklaştırılması gerekir. BT, floroskopi gibi tetkiler hasta için güvenilirdir.
Günümüzde acil servislerimizde MR daha sık kullandığımız bir tetkik. Özellikle inme şüpheli hastalarda difüzyon MR önemli bir tanı aracıdır. Son zamanlarda implante edilen çoğu cihaz MR uyumludur. Ancak genellikle bunu hastanın yanında taşıdığı ICD kartından ya da hastadan öğrenme şansımız olmaz. Bunun için en güvenli yol ICD firmasını aramamız ve cihazın numarasından MR uyumunu kontrol etmeleridir. Güvenli değilse hastaya bu tetkik yapılmamalıdır. Çok zorunlu ise hasta ancak ICD kapatılarak ve disritmi olasılığı nedeniyle hazırda bir defibrilatör bulundurularak MR’a gönderilebilir. Tabi bu çok tercih ettiğimiz bir yöntem değildir.
Elektrik fırtınası
Son 24 saat içinde olan, şok ya da antitaşikardi pacing ile sonlandırılan veya tedavi edilmeyen 3 veya daha fazla sürekli ventriküler aritmi (Ventriküler Taşikardi, Ventriküler Fibrilasyon) atakları ile giden sendroma elektriksel fırtına denir. VT atakları ayrı olmalıdır, dirençli persistan VT ikinci atak olarak kabul edilmez. ICD şoklamasından sonraki 5 dakika içerisinde devam eden ve 12 saat boyunca süren VT aralıksız VT olarak kabul edilir. Her durumda bu hasta için önemli bir sorundur ve anksiyete/depresyon nedenidir.
ICD takılan hastaların yaklaşık %20’si elektriksel fırtına yaşarlar. Akut dekompanse kalp yetmezliği, erken postopreatif dönem, ciddi emosyonel stres, madde kullanımı, hipertiroidi, enfeksiyon, elektrolit bozuklukları ve akut koroner sendromlar sık nedenleridir. Ancak hastaların çoğunda bir neden saptanamaz. Hastada çarpıntı, başdönmesi, senkop gibi semptomlar olabilir hatta kardiyak arrest gelişebilir. Geçirilmiş MI öyküsü olan hastalarda monomorfik VT en sık ritimdir. Akut iskemi ise polimorfik VT ve VF’ye neden olabilir.
Hastanın yönetiminde ATP ilk seçenek tedavi olabilir (yapılabiliyorsa)4. Bilinçli şokları önlemek için çaba sarf edilmelidir. Geçici olarak şok tedavisinin etkisizleştirilmesi düşünülebilir.
Beta blokerler ilk seçenek ilaçlar olarak düşünülmelidir. İskemi ilişkili elektrik fırtınasında yine beta blokerler öncelikle düşünülmelidir. Hemodinamik bozukluğu olan hastalarda beta bloker olarak kısa etki süresi nedeniyle Esmolol iyi bir seçenektir. Amiodaron ve Magnezyum bu hastalarda düşünülmesi gereken diğer antiaritmiklerdir. Amiodaron yapısal kalp hastalığı olan hastalarda en sık kullanılan ilaçlardan biridir. Amiodaron ve beta bloker kombinasyonu daha etkilidir. Konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda amiodaron güvenilir bir seçenektir. Amiodaron kullanılan hastalarda ICD tekrar test edilmelidir, çünkü defibrilasyon için enerji gereksinimi artabilir. Bu durumda cihaz tekrar programlanalıdır.
Elektriksel fırtına yönetiminde diğer bir yöntem adrenerjik yanıtı baskılamak için beta bloker ilaçlarla birlikte benzodiazepin kullanılması olabilir. Bu hastanın stresini azaltır ve daha konforlu olmasını sağlar. Tedaviye refrakter disritmi varlığında radyofrekans ablasyon için hasta değerlendirilmelidir. Hemodinamik bozukluğu olan hastalara ablasyona kadar intraaortik balon uygulaması gibi destek tedaviler düşünülebilir.
Fantom Şoklar
Bu durumda hasta şok algıladığını bildirir ancak cihaz değerlendirildiğinde bir şok kaydına rastlanmaz. Bu genellikle geçmişte ICD şokunu yaşamış ve buna bağlı depresyon, posttravmatik stres bozukluğu veya anksiyetesi olan hastalarda görülür. Hastalar panik bozukluk tarif edebilir. Akut dönemde benzodiyazepinler fayda sağlar. Hastanın psikiyatrik tedavisinin düzenlenmesi gerekir.
Taburculuk ve Takip
Klinik olarak stabil hastalar -cihazın değerlendirilmesi için kardiyoloji konsültasyonu istendikten sonra- takibi planlanarak taburcu edilebilir. Elbette uygun veya uygunsuz çok sayıda şok yaşayan ya da klinik instabilitesi olan hastalar yatırılarak takip edilmelidir. Yine etiyolojik taramada önemli sorunlar saptanan hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
Genellikle ICD takılan hastalar araç kullanımı konusunda uyarılmıştır ve ticari araç kullanımları yasaklanmıştır. Ancak öneriler değişkenlik gösterebilir. Araç kullanırken bir ICD şoku kişinin kaza yapmasına neden olabilir. Hasta uygun bir şoktan sonra 3-6 ay süresince araç kullanmaktan kaçınmalıdır. Elektrolit bozukluğu gibi düzeltilebilir nedenlere bağlı ICD şoku yaşayan hastalar daha kısa sürede araç kullanmaya başlayabilir. Bu durmlarda araç kullanmaya başlamasına takip eden kardiyolog karar vermelidir.
Fantom şok yaşayan ya da psikiyatrik semptomları olan hastaların bir psikiyatriste yönlendirilmesi gerekir.
Aşağıdaki algortima 2 numaralı kaynaktan alınmıştır.
NOT: ICD’si olan hasta arrest olduğunda standart ACLS protokollerine göre yönetilir. CPR sırasında kompresyonları yapan kişi şokları hissedebilir ancak bunların kişiyi etkilediğine dair bir bulgu bulunmamaktadır. Bu nedenle sadece eldiven takarak kalp kompresyonları yapılabilir. CPR esnasında mıknatısla ICD’nin etkisizleştirilmesi önerilmemektedir 5.
Bir Yanıt
teşekkürler 😉