Evde kaloriferin yandığı yağmurlu bir ağustos sabahı kalkıp çayımı koydum ve önümüzdeki  ay acilci.net için yazmayı planladığım yazının başına geçtim. Tam birşeyler okumaya başlamıştım ki, İngiltere’de çalışmaya başlamamın üzerinden 6 ay geçtiğini farkettim. Biraz melankolik de hissetmiş olmalıyım ki içimden şu satırlar döküldü. Didaktik olmaktan çok uzak bu yazının Acilci.net takipçileri için sıkıcı olmamasını dilerim.

Herşeyden önce Türkiye’de derneklerimizin acil tıp adına yaptığı işler genel olarak doğru yönde. Sağlık hizmeti, ülke kültürü tarafından şekillendirilmiş olduğundan hem hekimin hem de hastanın ortak isteklerine uygun olarak evrilmiş durumda. Dünyanın en etkin ve başarılı sağlık sistemi her neyse, işlediği ülke kültürü dışında hayatta kalamayacağını düşünüyorum. Dolayısıyla sistem, siyaset gibi noktalardan ziyade ülkemizde acil serviste doktor olma hissi ile yurtdışındaki hissi karşılaştırmaya çalışacağım.

Doktorların bilgi ve becerisi

İstanbul’un kalabalık acillerinde, ülkenin en üst düzey akademik birikimine sahip hocalarından bazılarıyla çalışma fırsatı bulmuş bir acil tıp uzmanı olarak kendime güvenim yurtdışı serüvenime başlarken tamdı.  Ancak çeşitli faktörler hayata ve doktorluğa bakışımı değiştirdi.

Acil tıp eğitiminde bana öğretilen ve hep uyguladığım kılavuzlara bağlı kalmanın elimi güçlendirdiğini düşünüyordum. Özellikle daha önce ABD’de gözlemci olarak geçirdiğim sürede “acil serviste kılavuz bilmiyorsan buralarda dolaşma!” izlenimini edinmiştim. Ancak gafil avlandığım nokta İngiltere’nin başta ABD ve diğer birçok ülkede kullanılan kılavuzlardan bihaber olması, veya kendi kılavuzlarını değişmeyen tek kural olarak kabul ediyor olmasıydı.

Belki de buna en bariz örnek yıllardır acil servislerde dar QRS’li taşiaritimlerin kontrolünde kullandığım kalsiyum kanal blokerlerinin isminin dahi duyulmamış olması, ya da “Evet yahu, öyle bir ilaç da vardı değil mi!” şeklinde şaşkınlıkla karşılanması olabilir.

Burada yıllardır acil serviste uzmanlık yapan hekimler NICE kılavuzlarını kelimesi kelimesine biliyor ve uyguluyor, tartışmalardaki derinlik de bu kılavuzlarda yazılanların pek ötesine geçemiyor. Bu durumun en büyük sebebi uzmanlık eğitiminin hayatın olağan akışında (evlenme, çocuk sahibi olma veya Sınır Tanımayan Doktorlar gibi organizasyonlarla birkaç yıl Afrika’da doktorluk yapmış olma gibi sebeplerle) neredeyse bir dekatı bulması. Bu süre boyunca asistanların beyni tüm ülkede ileri derecede standardize edilmiş bir eğitim sistemi ile yıkanıyor. Resmen korteksi çıkarılsa bile herkes aynı kararları aynı sebeplerden veriyor, ve tam da kılavuzda yazan bilgileri yazdığı şekilde mırıldanıyor.

Eğitim sistemi adeta kurabiye kalıpları ile hamurdan aynı şekli çıkaran bir aşçı gibi.

Ülkemizde acil serviste çalışırken bazen ne kadar yaratıcı olmamız gerektiğini hepimiz biliyoruz. Bu durumun benim açımdan sıkıntısı, buradaki sistemin macera arayan doktor istememesi. Hasta bakımını kişisel faktörlerin negatif etkilemesinin önüne geçmek için olsa gerek, hastayla konuşmanın kuralları bile çok kesin. Tıp fakültesinin başından beri konuşma ve davranış eğitimi alıyor doktorlar. İletişim becerilerinizi kullanmanıza neredeyse gerek bile kalmıyor.

Entübasyon yaparken yanımda biraz da ukala bir şekilde bana önerilerde bulunan, yıl olarak benimle benzer tecrübeye sahip bir meslektaşımla, biraz sonra ara verip bir kahve içtiğimizde laflıyoruz. Bana bunu böyle yapmak lazım, diyen meslektaşımın daha önce 17 kere endotrakeal entübasyon yaptığını öğreniyorum. 17 sayısına İstanbul acillerinde ulaşmak 1 ayı bulmaz herhalde. Ancak 5 yılı aşkın sürede yaptığı entübasyonların hepsinin kaydı tutulmuş, elektronik karnesine işlenmiş ve kanıtlanabilir olduğu için yüzlerce entübasyondan edindiğim tecrübeden daha değerli sayılıyor.

Doktorlar arası rekabet seviyesi gözlemlediğim kadarıyla ABD’ye kıyasla çok daha az ama yine de alışık olduğumdan fazla. Türkiye’de asistanlığa sınavla başladığmızından, kıdemi geçirdiğimiz süre ile aldığımızdan ve uzmanlık yapacağımız yer kura ile belirlendiğinden insanın kişisel özelliklerinin kariyerinde ilerlemesini sağlayan faktörler arasında pek de öne çıkmadığını düşünüyorum. İngiltere’de ise özgeçmişinize eklediğiniz herşey bir sonraki iş görüşmenizde size daha iyi iş koşulları sağlayabiliyor.

Hasta kimdir?

Çeşitli kültürlerin sağlık hizmetinden beklentisindeki farkları idrak etmem daha rahat doktorluk yapmamış sağladı. Yaşadığım şehir birçok farklı ülkeden gelen, çeşitli kültürlerin aynı anda var olduğu bir yer.

Farklı kültürlerden belli bir miktar hasta gördükten sonra, ister istemez, insan kafasında bazı gruplamalar yapıyor. Kişisel faktörler tabi ki kültürlerin sağlık sisteminden beklentisini değiştirecektir ancak aynı kültürden gelen bireylerin hastane, doktor ve sağlık hizmeti ile ilişkisinin ve beklentisinin çok benzer olduğu da yadsınamaz.

Batılı toplumlarda yetişmiş bireyler hastaneden çıktıktan sonra da kendi bedenleri ile baş başa kalacaklarının, bedenlerinin sahibi olduklarının ve dolayısıyla sağlıklarından sorumlu olduklarının farkındalar.

Sağlık hizmetinden beklentileri, üzerinde düşünüp karar verecekleri kadar açık ve net bir şekilde danışmanlık hizmeti almaları, karar verdikleri işlemin de ön görülebilen komplikasyonların dışında bir sıkıntı yaşanmadan kendilerine uygulanması. Doktorun profesyonel, mesafeli ancak kibar ve güler yüzlü olmasını bekliyorlar. Genel olarak insanlar hastanede kalmamayı, evde olmayı tercih ediyorlar. Hastanenin herkese hizmet etmek için yapılmış olduğunun farkındalar. 

Ülkemizdeki sağlık kültürü, bir kişinin hastaneye gelip kendisi ile ilgili tüm sorumluluğu hastaneye devretmesine dayanıyor. Kendi tecrübeme göre, hatta yakınlarımın bana sorduğu soruları veya benden yapmamı rica ettikleri şeyleri de işin içine katarak, üstelik eğitim düzeyinden de bağımsız, kişi genellikle hastaneden ne beklemesi gerektiğini bilmiyor. Doktorun bir kurtarıcı gibi gelip muayene, kan tetkiki ve görüntülemelerin hepsini yaparak kişinin farkında dahi olmadığı tüm sorunlarını ona bir rapor halinde sunmasını, hepsini basit bir ilaçla veya daha da makbulü; “Artık günde bir diş sarımsak yemelisiniz.”, gibi bir öneriyle çözmesini, o günden sonra da dertten tasadan muaf, bedeni ile ilgili sorumluluğu olmadan sağlıklı yaşamayı bekliyor. Bu hizmeti de kendi plan ve programına uygun olarak, istediği saatte hastaneye geldikten yaklaşık 20 dakika sonra almış olmayı istiyor.

6 ay İngiltere’de çalıştıktan sonra hastanedeki bekleme süreleri ile ilgili birkaç şikayet duydum. İnanması zor ama bunların neredeyse hepsi Türkçeydi.

Aslında demek istediğim, ülkemiz kültüründe sağlık hizmeti vermenin batılı kaynaklarda bulamayacağımız, burada herhangi bir karşılığı olmayan bir yönünün oluşu. Bunu eğitimle açıklamak bence olanaksız, daha iyiye gitmesi için yaşam kültürümüzde bir değişiklik olması gerekiyor.

Bizim kültürümüzden de daha çok beklentisi olan başka kültürleri de tanıma fırsatım olduğunu eklemeden geçemeyeceğim.

İş Yaşamı

Acil servisteki iş kültürü de değinmek istediğim başka bir konu. Kıdemli-çömez ilişkisi acil tıp eğitiminin bir parçası ve İngiltere’de de bu tarz hakim. Benim alışık olduğum gibi daha çömez doktorlar hasta bakıp daha kıdemlilere danışıyor, her gün bir uzman da hem hasta bakımından hem de idari işlerden sorumlu oluyor.

İngiltere’de acil servise giren hastaların 4 saat içerisinde doktor tarafından değerlendirilerek yatışının veya taburculuğunun karara bağlanması gerekiyor. 4 saati aşan her hasta için hastane maddi zarara uğruyor. Hastane yönetiminden görevlendirilen performans hemşireleri 24 saat hastaların neden yatırılmadığını veya taburcu edilmediğini takip ediyor, gerekirse gelip sizi bulup hesap soruyor. Bu süreç bana Türkiye’de daha yumuşak yönetiliyor gibi geldi.

Tanık olduğum en önemli fark hemşirelerin sistemdeki yeri ve önemi. Hemşire triajı acil servisin bel kemiği. Hastalar özellikle yeşil alan hastalarının bakıldığı yerde 6 saat veya üzeri bir sürede bekleyebiliyor, ancak bu süre zarfında hemşireler en az 2 kere hastanın tüm vitallerini almış, ağrısı varsa ağrı kesicisini vermiş, kesin röntgene gitmesi gereken bir hastaysa onu röntgene göndermiş veya röntgene göndereyim mi diye doktora danışmış, kan alınması gerekiyorsa kanlarını almış oluyor. Hasta doktorun karşısına çoğu zaman gereken tetkikleri yapılmış, sonuçları çıkmış, ağrısı/mide bulantısı kesilmiş şekilde geliyor.

Hastanede herkesin görevi çok kesin çizgilerle ayrılmış durumda. Sağlık hizmeti takım çalışması esasına dayandırılmış. Doktor yönetici pozisyonunda değil. Hasta bakıcı, hemşire, sekreter, doktor, güvenlik gibi farklı grup çalışanların kendi yöneticileri var ve yalnızca onlara karşı sorumlular. Tüm grupların en korktuğu şey işlerini yapma lisanslarını kaybetmek.

Hastaya bakan doktor olarak istediğiniz bir tetkik veya tedavi, hemşire ya da radyoloji teknikeri hatta laboratuvar teknikeri tarafından sorgulanabiliyor. Herkes lisansını aldığı kuruma karşı sorumlu olduğundan, teknisyenden bu görüntüleme bu hasta için uygun değil diye bir telefon alabiliyorsunuz ya da hemşire o anda bir ilacın endikasyonunun olmadığını düşündüğü için ilacı uygulamayabiliyor. Bu durumlarda ya endikasyonlarınızı gerektiği şekilde elektronik olarak kaydetmeniz ya da ilacı kendiniz uygulamanız gerekiyor. Buna rağmen sizinle aynı fikirde olmayan teknik eleman veya hemşire yaşanan olayla ilgili elektronik bir inceleme talebinde bulunabiliyor. Tarafsız bir grup insan elektronik notlar üzerinden hatalı bir durum olup olmadığını kontrol ediyor. Eğer bir sorun bulunursa kişiler uyarı alabiliyor. Bu süreç burada yazdığım kadar kasvetli ve uzun değil. Ancak tabiri caiz ise işin çakallığını öğrenene kadar istediğinizi yaptırmakta zorlanıyorsunuz. Türkiye’de intörnlüğümden uzmanlığıma kadar buna benzer herhangi bir sorun yaşamadım.

Takım çalışması hastanede adeta bir obsesyon gibi. Bir hastayı bir sedyeden bir sedyeye taşımak için bir ekip lideri belirleniyor, en az 3 kişi daha bulunuyor. Herkese hastayı 50 cm ilerideki sedyeye taşırken nelere dikkat edileceği, nasıl bir kaydırma planı uygulanacağı tek tek anlatılıyor, herkesten ayrı ayrı fikir alınıyor. Basit bir transfer işlemi 15 dakika sürebiliyor.

CPR sonlandırma sırasında hasta bakıcı dahil herkesin fikri alınıyor, sonlanmasına onay vermeyen olursa herkes ikna olana kadar CPR devam ediyor.

Basit işlerin bu yaklaşımla karmaşıklaştığını ve uzadığını düşünüyordum ancak bir vakada acil servis torakotomisi ile tamponada neden olan pıhtılaşmış perikardiyal hemorajinin aynı takım çalışması sayesinde şiir gibi çıkarılmasına ve spontan dolaşımın dönmesine de şahit olduğumu belirteyim. Yani yapılacak her işi aynı önemde görüp aynı takım dinamiği ile yapıyorlar.

Takım çalışmasının üzerinde çok duruluyor ama doktorlarda genellikle bireysellik ön planda. Yardımcı olma kültürleri yine benim alıştığımdan farklı. Birşey sorduğunuzda herkes sizi o işi nasıl yapmanız gerektiğine dair bir kılavuza, hastane kurallarına veya başka bir dokümana yönlendiriyor. Kimse bunu böyle yap demiyor. Dolayısıyla ilaç reçete etmek gibi basit bir işlem için bile 8 sayfa yazı okumanız gerekebiliyor. En basit işten en sofistike sınava kadar bu iş böyle. Bir işi yapmanız gerekiyorsa o işi siz yapıyorsunuz yani. Türkiye ile karşılaştırmak gerekirse, bizde birşeyi bilmiyorsanız biri elinizden tutar, adım adım gösterir, öğrendiğinizden emin olur.

İş hayatı tecrübesini yakından etkileyen başka birşey ise kimsenin birşeyi bilmediğini itiraf etmemesi. Herkes hastanede dışarıya en iyi halinde gözükmeye çalışıyor. Başka kültürlerden gelen doktorlarla konuştuğumda onların da bunu farkettiğini gözlemledim. İngiliz bir doktor her zaman dış görünüşüne çok önem vermiş halde, güleryüzlü, kendinden emin, asla açık vermemeye odalanan bir poker suratıyla karşınızda duruyor. Bu kişileri biraz yakından tanıdığınızda onların da yeterlilik ve yetersizliklerinin benzer olduğunu, kafalarında kendi imajlarının eksik ve gediklerle dolu olduğunu anlayabiliyorsunuz. Bunu idrak edene kadar çok zorluk çektiğimi itiraf etmeliyim.

Son olarak, yaşam kalitesi ve ücretlerden bahsedeyim. Bu konuda özellikle yakın çevremden çok soru alıyorum. Bu soruların cevabı da oldukça kişisel. Türkiye’de servet biriktirme ve lüks kültürü olduğunu düşünüyorum. Üniversite yıllarımdan beri çevremdeki çoğu kişinin ilk derdi ev almak, araba almak oluyor. İngiltere’de kariyerinizde en üst seviyelere çıkana kadar (yaklaşık 8 -10 yıldan bahsediyorum) bu tarz lüksleri doktor maaşıyla elde etmek bana mümkün gözükmedi.

Gözlemlediğim kadarıyla İngiltere’deki yaşam kültüründe gezmek, eğlenmek ve kariyer gelişimine katkı yapacak eğitimleri almak 20-35 yaş arası insanların önceliği. Özellikle Londra’da pek kimsenin arabası yok, doktorlar da genellikle kirada oturuyor. Zaten maaşınızın yarısına yakını kira ve vergilere gidiyor. Sterlin halen diğer para birimlerine göre daha değerli olduğundan aylık maaşınızın %10’u ile Avrupa’da 3-4 gün tatil yapabiliyorsunuz. Etrafımdaki doktorlar geri kalan parayı da kariyer gelişimi için gereken çeşitli sınavlara ve kurslara harcıyor.

Öte yandan gününüzü değerlendirebileceğiniz çoğu aktivite, mesela müze ve parklar, zaten bedava veya giriş için herkesin karşılayabileceği bir fiyat belirlenmiş. Dışarıda yemek yemek Türkiye ile karşılaştırınca çok pahalı. Kendi yemeğinizi, kahvenizi evden hazırlayıp götürmeye alışıyorsunuz bir süre sonra.

Bununla birlikte Londra dışında hayatın çok ama çok daha ucuz olduğunu arkadaşlarımın tecrübelerinden duyuyorum.

Son söz

Özetlemek gerekirse İngiltere’de acil servis Türkiye’nin büyük hastanelerine kıyasla daha az hasta bakacağınız, hastalarla daha yakından iletişim kurup birçok sorununa çare olabileceğiniz, gün sonunda daha az yorgun ve daha çok tatmin olmuş bir şekilde eve dönebileceğiniz bir tecrübe sunuyor.

Maddi beklentiniz her 3 yılda yeni bir ev alarak logaritmik gelişen bir servet biriktirmek değilse özellikle Londra dışı şehirlerde rahat yaşayabileceğiniz bir kazancınız oluyor. Karşılaştırmaya çalıştığım iki sistemin hangisinin daha iyi olduğu sonucuna varmak imkansız gibi, çünkü tamamen kişisel faktörler bu tercihi belirliyor.

Ben özellikle uzmanlık eğitimine henüz başlamamış genç hekimlere İngiltere’de uzmanlık eğitimi almalarını öneririm. Acil Tıp, Pediyatri, Psikiyatri gibi branşlardaki doktor açığı nedeniyle uzmanlık eğitimine girme şansı fazlayken özellikle cerrahi branşlarda sanş az.

30 yaş sonrası ülke ve kültür değiştirmek birçok varoluşsal sorunu, orta yaş krizini beraberinde getiriyor. Uzmanlığını aldıktan sonra bu yola giren veya girmeyi planlayan hekimler için de tavsiyem egolarını ülke sınırlarında bırakmaları olacak, çünkü İngiltere’de sınavlarla denkliğinizi ispatlamadan tecrübeniz pratikte pek bir fark yaratmıyor.