Merhaba. Bugün sizinle AHA/ASA tarafından Ekim 2024’te yayınlanan inmeden birincil korunma başlıklı kılavuzundan bahsedeceğim. Daha önce 2006 yılında iskemik inmeler için, sonrasında 2014 yılında tüm inmeler için birincil önleyicilerin anlatıldığı kılavuzlar yayınlanmıştı. Geçen 10 yılda yayınlanan literatür doğrultusunda hazırlanan bu son güncellemenin tam metnine bu linkten ulaşabilirsiniz.
Kılavuz Amerika’daki erişkinlerin davranışlarını kanıta dayalı metotlara göre düzenleyebildiğini ve bu sayede tüm kardiyovasküler hastalıklar için olduğu gibi inme için de hastalık risklerini azaltabildiklerini belirtiyor. Bunun için AHA’nın önerdiği 8 yaşam stratejisine vurgu yapılmış (AHA’s Life’s Essential 8). Bu 8 madde şunlardan oluşuyor: Kaliteli yemek ye, daha aktif ol, tütünü bırak, ağırlığını düzenle, kolesterolünü kontrol altında tut, kan şekerini düzenle, kan basıncını düzenle.
Acilci yazımın ilk bölümünde kılavuzun bu 8 madde hakkındaki kanıtlarını; ikinci bölümde aterosklerotik ve aterosklerotik olmayan risk faktörleri (karotis stenozu, sessiz serebral enfarkt, migren) ve özel topluluklardaki risk faktörleri (orak hücre hastalığı, genetik inme sendromları, koagülasyon ve enflamatuar bozukluklar, kanser, enfeksiyon, madde kullanımı ve gebelik) hakkındaki kanıtları ileteceğim.
Kılavuzdaki önerilerin acil servis pratiği için katkısı sınırlı olsa da hastalara taburculukta vereceğimiz bilgilere zemin hazırlayabilir. Kılavuzun geri kalanını bir sonraki yazımda bulabileceksiniz. Hepinize iyi okumalar dilerim.
1. Hasta Değerlendirilmesi
İnmenin önlenmesi, hastalarla görüşülerek onları riske atan davranışların ve durumların belirlenmesiyle başlar. Önleme, yaşamın erken dönemlerinde başlamalıdır çünkü tanımlanmamış ve yönetilmemiş risk, hastalık ortaya çıkmadan yıllar önce arterlere, beyne ve kalbe zarar verir. Tedavi edilebilir davranışların ve riski artıran durumların en yaygın olanları AHA’nın Life’s Essential 8 maddesinde belirtilenlerin yanında AF ve madde kullanım bozukluklarını içermektedir. Hastalarla konuşmak, değiştirilebilir davranışları ve riske katkıda bulunan sosyal, çevresel veya ekonomik faktörleri belirleyecektir. Tedavi gereken fiziksel bulgular arasındaysa yüksek kilo ve yüksek kan basıncı bulunur.
| Hasta Değerlendirilmesi İçin Öneriler | ||
| Öneri Sınıfı | Kanıt Seviyesi | Öneriler |
| 1 | B-NR | 40-79 yaş aralığındaki bireylerde, aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riskinin her 1 ila 5 yılda bir tahmin edilmesi, inme riskini azaltabilecek tedaviler ve yaşam tarzı önerilerine ilişkin kararlara rehberlik etmek açısından faydalıdır. |
| 1 | B-NR | AF’li bireylerde, inme riskini azaltmak için oral antikoagülasyon reçete edilmesine ilişkin kararlara rehberlik etmek amacıyla CHA 2DS2-VASc skorunun hesaplanması önerilir. |
| 1 | C-EO | ≥18 yaş bireylerde, felç riskini azaltmak için felç riskini artıran değiştirilebilir davranışlar ve tıbbi durumlar için periyodik tarama önerilir. |
| 1 | C-EO | 18 yaş ve üzeri bireylerde sağlığın sosyal belirleyicileri için periyodik tarama (örneğin; gıda güvensizliği, ulaşım eksikliği) inme riskine katkıda bulunan ek faktörlerin belirlenmesi açısından faydalıdır. |
2. İnmenin Önlenmesi İçin Sağlık Davranışlarının ve Sağlık Faktörlerinin Yönetimi: Life’s Essential 8
Diyet Kalitesi
2014 AHA/ASA’nın inme için birincil önleme kılavuzunda, diyet müdahalelerinin inme riski üzerindeki etkisini inceleyen birkaç randomize çalışma vardı. Daha sonra, belirli diyet müdahalelerinin inme dahil olmak üzere kardiyovasküler hastalık olaylarının riskini azaltıp azaltmadığını araştıran birden fazla randomize kontrollü çalışma yayınlandı. Akdeniz diyeti ve sodyum yerine potasyum alımı inmeyi azaltmada faydalıydı. Folik asit ve B vitaminleriyle bazı faydalar görüldü. Şu takviyeler diyete eklendiğinde ise bir fayda olduğuna dair kanıt gözlenmedi: uzun zincirli yağ asitleri, C vitamini, E vitamini, selenyum, antioksidanlar, kalsiyum ve multivitaminler.
| Diyet Kalitesi İçin Öneriler | ||
| Öneri Sınıfı | Kanıt Seviyesi | Öneriler |
| 1 | B-R | Daha önce kardiyovasküler hastalığı olmayan ve yüksek veya orta düzeyde kardiyovasküler hastalık riski taşıyan yetişkinlerde, inme riskini azaltmak için Akdeniz diyeti önerilir. |
| 2a | B-R | ≥60 yaşında olan ve kontrol edilemeyen kan basıncı olan yetişkinlerde %100 sodyum klorür kullanımına kıyasla %75 sodyum klorür ve %25 potasyum klorür içeren tuz kullanımı inme riskini azaltmak için makul bir seçenektir. |
| 2b | B-NR | Yetişkinlerde, inme riskini azaltmak için folik asit takviyesi ve B-kompleks (folik asit, B 12, B6) vitamin takviyesinin etkisi iyi bilinmemektedir. |
| 3: Fayda yok | B-R | Daha önce kardiyovasküler hastalığı olmayan yetişkinlerde, uzun zincirli yağ asitleri inme riskini azaltmada etkili değildir. |
| 3: Fayda yok | B-R | Yetişkinlerde C vitamini, E vitamini, selenyum, antioksidanlar, kalsiyum, D vitamini içeren kalsiyum ve multivitamin takviyesi inme riskini azaltmada etkili değildir. |
Fiziksel Aktivite
Gözlemsel araştırmalar, daha fazla fiziksel aktivite ile koroner arter hastalığı, inme ve her türlü ölüm riski arasında bir ilişki olduğunu göstermektedir. İlişki eğriseldir ve faydalar, mesleki olmayan fiziksel aktivitenin düşük sürelerinde bile belirgin hale gelir. Örneğin bir meta-analizde mesleksel olmayan fiziksel aktivitenin haftada 1 dk ile 150 dk arasında artışı inmenin de dahil olduğu tüm kardiyovasküler hastalıkların insidansında iyileşmeye neden olduğunu gösterdi. Bu veriler, herhangi bir fiziksel aktivitenin hiç olmamasından daha iyi olduğu fikrini desteklemektedir. Bu iyileşmenin mekanizması arasında kan basıncında, lipidlerde, inflamasyon belirteçlerinde, insülin direncinde, endotel fonksiyonunda ve kiloda olan iyileşmeler yer almaktadır.
| Fiziksel Aktivite İçin Öneriler | ||
| Öneri Sınıfı | Kanıt Seviyesi | Öneriler |
| 1 | C-EO | Yetişkinlerde, felç riskini tahmin etmek için kapsamlı bir çabanın parçası olarak fiziksel aktivite taraması önerilir. |
| 1 | C-LD | Yetişkinlerde, hastalara haftada en az 150 dakika orta yoğunlukta fiziksel aktivite, 75 dakika yüksek yoğunlukta fiziksel aktivite veya eşdeğer bir kombinasyona katılmaları tavsiye edilerek inme riskinin azaltılması önerilmektedir. |
| 1 | C-LD | Erişkinlerde, inme riskini azaltmak için, hareketsiz davranışlarda (uyanıkken otururken veya uzanırken) aşırı zaman geçirmekten kaçınmaya yönelik danışmanlık önerilir. |
Ağırlık ve Obezite
Obezitenin halk sağlığı açısından önemi yadsınamaz ve yaygınlığı Amerika nüfusunda 1999’da %30,5’ten 2017’de >%42’ye yükselmiştir. 2030 yılına kadar ABD’de yetişkinlerin yaklaşık yarısının obeziteye sahip olacağı tahmin edilmektedir. AHA, kardiyovasküler risk değerlendirmesini iyileştirmek için özellikle beyaz olmayan ırk ve etnik kökenlerde BMI’ye ek olarak bel çevresinin yıllık olarak ölçülmesini önermektedir. Obezitenin sonuçları (örn. hipertansiyon, inflamasyon, dislipidemi, hiperglisemi) obezite ile kardiyovasküler hastalık ve inme arasındaki ilişkinin çoğuna aracılık eder. Yoğun yaşam tarzı müdahaleleri (diyabetli hastalarda LookAHEAD denemesi) kontrol grubuyla karşılaştırıldığında orta düzeyde kilo kaybına neden olmuş ve bel çevresini azaltmıştır, ancak etki devam etmemiştir ve kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde hiçbir fayda görülmemiştir. Bununla birlikte, son meta-analizler hem kan şekerini hem de ağırlığı düşüren diyabet için farmakolojik tedavilerin (örn. glukagon benzeri peptit reseptör agonistleri) ve sınıf II veya III obezite, diyabet olsun veya olmasın, inme de dahil olmak üzere kardiyovasküler olay riskinin azalmasıyla ilişkilidir.
| Ağırlık ve Obezite İçin Öneriler | ||
| Öneri Sınıfı | Kanıt Seviyesi | Öneriler |
| 1 | B-NR | 18 yaş üstü yetişkinlerde, inme riskini belirlemek için aşırı kilo ve obezite taraması önerilir. |
| 2b | C-LD | Sınıf II obezitesi olan hastalarda (35–39,9 kg/m2) kilo kaybını teşvik etmek için bariatrik cerrahi prosedürleri felç riskini azaltmak için düşünülebilir. |
Uyku
Kuzey Amerika’da orta yaşlı erkeklerin %30’undan fazlası ve orta yaşlı kadınların %15’i obstrüktif uyku apnesine sahiptir. Uyku apnesinin yaygınlığı obezite salgını sonucunda önemli ölçüde artmıştır. Uyku sırasında üst hava yolunun tekrarlayan tıkanıklık atakları, apne veya hipopne solunumla sonuçlanır. Saat başına ≥5 olaylık bir apne-hipopne indeksi obsturuktif uyku apnesi tanısı koydurur ve sayının artması apne şiddetinin arttığını gösterir. Uyku apnesi inme için bağımsız bir risk faktörüdür. Bunun yanı sıra hipertansiyon üzerindeki dolaylı etkileri yoluyla da inme riskini artırmaktadır. CPAP gündüz uykululuğunu etkili bir şekilde azaltır ve orta ila şiddetli uyku apnesi olan kişilerin yaşam kalitesini iyileştirir. CPAP ayrıca kısa vadede kan basıncı seviyelerini düşürür. Bununla birlikte CPAP’ın inme riskini azaltma üzerindeki etkisine dair doğrudan kanıt bulunmamaktadır.
| Uyku İçin Öneriler | ||
| Öneri Sınıfı | Kanıt Seviyesi | Öneriler |
| 2b | B-NR | Erişkinlerde obstrüktif uyku apnesi taramasının inmeyi önlemedeki etkinliği belirsizdir. |
| 2b | C-LD | Obstruktif uyku apneli hastalarda, inme riskini azaltmak için sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) makul olabilir. |
Kan Şekeri
Amerika nüfusunun %11,3’ü diyabet hastasıdır (37 Milyon kişi). Bunların 8,5 milyonu henüz teşhis edilmemiştir. 12 yaş üstü 96 Milyon kişide ise prediyabet vardır. Diyabet genellikle 45 yaş üstü yetişkinlerde gelişse de obezite salgınının bir sonucu olarak diyabet giderek daha genç yetişkinlerde (18-44 yaş) ortaya çıkmaktadır. Diyabet, prediyabet ve tip 1 diyabet, felç için bağımsız risk faktörleridir. Aşırı kilolu veya obez prediyabetli kişiler için yaşam tarzı değişiklikleri onlarda diyabet gelişme insidansını azaltmaktadır. Bunu yanı sıra metformin, tiyazolidindionlar ve alfa glukozidaz ilaçlar da diyabet gelişme insidansını azaltmaktadır. Fakat bu müdahalelerin ve diyabeti önlemenin inme riskini azaltma üzerine etkisine ilişkin doğrudan kanıt bulunmamaktadır.
| Kan Şekeri İçin Öneriler | ||
| Öneri Sınıfı | Kanıt Seviyesi | Öneriler |
| 1 | C-LD | ≥18 yaş asemptomatik yetişkinlerde, aşırı kilolu, obez veya aterosklerotik kardiyovasküler hastalığa sahip olanlarda, inme riskinin bilinmesi için prediyabet ve diyabet taraması önerilir. |
| 1 | A | Diyabetli ve yüksek kardiyovasküler risk taşıyan veya kardiyovasküler hastalık tanısı almış ve hemoglobin A1c seviyesi ≥%7 olan hastalarda, GLP-1 reseptör agonisti ile tedavi, inme riskini azaltmada etkilidir. |
| 3: Fayda yok | B-R | Tip 1 diyabet veya diyabetli hastalarda yoğun glisemik kontrol (hemoglobin A1c ≤ %6,5’i hedefleyen) inme önleme açısından yararlı değildir |
Kan Basıncı
Çalışmalar kan basıncında (özellikle sistolik basınçta) olan artış ile iskemik ve hemorajik inme arasında güçlü, sürekli ve artan bir ilişki olduğunu göstermektedir. İnmeye ek olarak, yüksek kan basıncı diğer kardiyovasküler hastalıklar, renal hastalıklar, bilişsel bozukluklar ve bunama ile de ilişkilidir. Hipertansiyon genellikle, kan basıncı düşürücü yaşam tarzı değişikliği müdahalelerine ek olarak antihipertansif ilaçların önerildiği, basınç seviyesi olarak tanımlanır. ACC/AHA kan basıncı kılavuzu, evre 1 hipertansiyonu sistolik 130 ila 139 mm Hg veya diyastolik 80 ila 89 mm Hg olarak ve evre 2 hipertansiyonu sistolik ≥140 mm Hg veya diyastolik ≥90 mm Hg olarak tanımlar. ABD’li yetişkinlerin yaklaşık %46’sında hipertansiyon vardır.
| Kan Basıncı İçin Öneriler | ||
| Öneri Sınıfı | Kanıt Seviyesi | Öneriler |
| 1 | C-LD | ≥18 yaş yetişkinlerde, inme riski yüksek ve antihipertansif tedaviye uygun kişileri belirlemek için hipertansiyon taraması önerilir. |
| 1 | A | Evre 2 hipertansiyonu veya aterosklerotik kardiyovasküler hastalık için yüksek risk taşıyan evre 1 hipertansiyonu olan yetişkinlerde, inmeyi önlemek için yaşam tarzının iyileştirilmesi ve sistolik/diyastolik kan basıncı < 130/80 mm Hg’ye kadar antihipertansif ilaç tedavisi önerilir. |
| 1 | A | Hipertansiyonu olan yetişkinlerde, inmeyi önlemek için ilk antihipertansif ilaç tedavileri olarak tiyazid ve tiyazid benzeri diüretikler, kalsiyum kanal blokerleri, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri önerilir. |
| 1 | A | Hipertansiyonu olan yetişkinlerin çoğunda, inmeyi önlemek için gerekli olan kan basıncı kontrolünü sağlamak amacıyla ≥2 antihipertansif ilacı içeren antihipertansif ilaç tedavisi endikedir. |
Yağlar
Kolesterol ve lipid alt sınıfları ile ilk inme riski arasındaki ilişki karmaşıktır, çünkü inme ateroskleroza ek olarak çeşitli mekanizmalar aracılığıyla da meydana gelebilir. Primer sonlanımı inme olan lipit seviyelerinin yönetimine ilişkin çalışma yoktur. İlk inmeyi önlemek için lipid yönetimi stratejilerinin, diğer aterosklerotik vasküler hastalık türlerinin riskini düşürme bağlamında ele alınması gerekse de meta-analizler, lipid düşürücü tedavilerle ilk inme riskinin azaltıldığını göstermektedir. İnmeyi de içeren aterosklerotik vasküler hastalığın önlenmesi için lipid yönetimine yaklaşımı yönlendiren kapsamlı öneriler yayınlanmıştır ve bir uzman fikir birliği belgesiyle desteklenmiştir. 2019 ACC/AHA’nın kardiyovasküler hastalıkların primer önlenmesine ilişkin kılavuzundaki lipid yönetimiyle ilgili öneriler, ilk inmenin önlenmesi için de geçerlidir ve çok sayıda meta-analiz tarafından desteklenmektedir.
| Yağlar İçin Öneriler | ||
| Öneri Sınıfı | Kanıt Seviyesi | Öneriler |
| 1 | A | 2019 ACC/AHA’nın CVD’nin birincil önlenmesine ilişkin kılavuzuna göre lipid düşürücü tedavi endikasyonu olan yetişkinlerde ilk inme riskini azaltmak için statin tedavisi önerilir. |
| 2b | A | 2019 ACC/AHA’nın KVD’nin birincil önlenmesine ilişkin kılavuzuna göre lipid düşürücü tedavi endikasyonu olan ve kardiyovasküler hastalığı olmayan yetişkinlerde arasında hedeflere ulaşamayan veya statinler gibi diğer tedavileri tolere edemeyenlerde, ilk inme riskini azaltmada alirocumab veya evo-locumab ile yapılacak tedavinin diğer aktif lipid düşürücü tedavilere kıyasla faydası belirsizdir. |
| 2b | B-R | Statin tedavisini tolere edemeyen ve LDL-C >100 mg/dL ve yüksek kardiyovasküler riski olan yetişkinlerde, ilk inme riskini azaltmak için bempedoik asitle tedavi iyi bir şekilde belirlenmemiştir. |
| 3: Fayda yok | A | Uzun zincirli omega-3 yağ asidi alımı orta veya düşük olan yetişkinlerde, ilk inme riskini azaltmak için takviye önerilmemektedir. |
Tütün Kullanımı
Tütün kullanımı, Dünya çapında felç için önemli bir değiştirilebilir risk faktörüdür. Amerika Birleşik Devletleri’nde sigara içme oranı tüm zamanların en düşük seviyesi olan %11,5’e düşmüştür ancak felç ölüm oranının en yüksek olduğu StrokeBelt’teki birçok eyalet de dahil olmak üzere Güneydoğu’nun bazı bölgelerinde sigara içme oranları %20’yi aşmaktadır. Diğer tütün türlerinin ve e-sigaralar gibi ilgili ürünlerin kullanımı da giderek yaygınlaşmaktadır. Küresel Hastalık Yükü işbirlikçilerinin tahminlerine göre tütün, dünya çapında felç ölümlerinin ve sakatlıkların %18’inden sorumludur. Çok sayıda epidemiyolojik veri, sigara içimi ve çevresel duman maruziyetinin felç riskiyle güçlü bir ilişkisini göstermektedir ve ortaya çıkan veriler diğer tütün ve ilgili ürünler için de benzer riskleri ortaya koymaktadır. Sigara içenlerin çoğu sigarayı bırakmakla ilgilenmektedir ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki sigara içenlerin yaklaşık %50’si geçtiğimiz yıl sigarayı bırakmayı denediğini bildirmektedir. Ancak sigara içenlerin yaklaşık %40’ı sigarayı bırakmak için danışmanlık almadığını ve sigarayı bırakmaya yardımcı ilaçların yeterince kullanılmadığını bildirmektedir. Bu nedenle, bu birincil inme önleme önerileri, politika düzeyindeki müdahalelerin yanı sıra tütün ve ilgili ürünlerin kullanımını ve bunlara maruziyeti tarama, tedavi etme ve önleme etrafında yoğunlaşmaktadır. Bu müdahaleler için de bol miktarda kanıt bulunmaktadır.
| Tütün Kullanımı İçin Öneriler | ||
| Öneri Sınıfı | Kanıt Seviyesi | Öneriler |
| 1 | B-NR | Tüm hastalarda sigara içimi, diğer tütün türlerinin kullanımı, elektronik sigaralar (e-sigaralar) ve buharlaştırıcılar gibi elektronik nikotin iletim sistemlerinin kullanımı ve çevresel tütün dumanına maruz kalma (pasif içicilik) açısından tarama yapılması, felç riskini bilgilendirmek ve hedefli bırakma müdahalelerini belirlemek için etkilidir. |
| 1 | B-NR | Tütün ürünleri kullanmayan hastalar için, diğer tütün ürünleri ve elektronik nikotin verme sistemlerine ek olarak sigara içmekten tamamen uzak durmaya devam etmek ve çevresel tütün dumanına maruz kalmaktan (pasif içicilik) kaçınmak, inme riskini önlemek için önerilir. |
| 1 | A | Aktif sigara içicisi olan hastalar için, sigarayı bırakmayı kolaylaştırmak amacıyla, yalnızca davranışsal danışmanlık yerine, davranışsal danışmanlıkla birlikte sigarayı bırakma farmakoterapisi önerilir. |
| 1 | C-LD | Uzun zincirli omega-3 yağ asidi alımı orta veya düşük olan yetişkinlerde, ilk inme riskini azaltmak için takviye önerilmemektedir. |
| 2a | B-R | Aktif sigara içicisi ve diğer tütün ürünlerini (örneğin, elektronik nikotin verme sistemleri) kullanan hastalar için, inme riskini azaltmak amacıyla bırakma konusunda yardım önerilir. |
| 2b | B-R | Aktif sigara içicisi olan hastalarda, sigarayı bırakmayı kolaylaştırmak amacıyla nikotin replasman tedavisi yerine e-sigaranın kullanılmasının uzun vadeli sağlık yararları iyi bir şekilde belirlenmemiştir. |
Kaynak
Bushnell C, Kernan WN, Sharrief AZ, et al. 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Published online October 21, 2024. doi:10.1161/STR.0000000000000475