2019 AHA/ASA İnme (Stroke) Kılavuzu Güncellemesi

AHA/ASA tarafından hazırlanan Akut inme kılavuzu, hatırlarsanız 2018 Ocak ayında yayınlanmıştı​1​ ve burada da bahsetmiştik. Yaklaşık 2 yıl sonra, 2019 güncellemesinde​2​ Acil servis yaklaşımını ilgilendiren maddeler ile karşınızdayız. Bizlerin acil servis yaklaşımını pek değiştirecek gibi görünmeyen 2019 kılavuzundaki belki de tek en önemli fark, WAKE-UP çalışmasının kılavuza girmesi olmuş gibi görünüyor. WAKE-UP çalışması ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

Hastane öncesi sistemler

Bir önceki kılavuzda olduğu gibi, bu kılavuzda da, toplumsal inme bilincinin geliştirilmesi ve tıbbi bakıma hızlıca başvuru bilincinin geliştirilmesinin altı çizilmiş.

Yeni kanıt düzeyi : Toplum sağlığı öncüleri, tıbbi profesyoneller ve diğerleri ile birlikte, inme sistemleri ve hızlıca acil tıbbi bakım hizmetine başvuruya (911 aranarak) odaklı, toplumsal eğitim programları tasarlamalı ve uygulanmalıdır. Bu programlar zaman içerisinde sürdürülmeli ve farklı ırk/etnisite, yaş ve cinsiyetteki popülasyona ulaşacak şekilde tasarlanmalıdır (Sınıf I, KD:B-NR).

Yeni öneri : Bu eğitim programları halk, hekimler, hastane personeli ve acil tıbbi hizmetler personelinin 911 acil tıbbi bakım hizmetleri sistemini kullanımını arrtırmayı, inme başlangıcı ve hastane başvuru arasındaki süreyi kısaltmayı, ve tromboliz ve trombektominin zamanında kullanımını arttırmayı hedefleyecek şekilde özel olarak tasarlanmalıdır (Sınıf I, KD:C-EO).

İnmenin erken semptomları konusunda farkındalığın ABD’de belirli kesimlerde hala düşük olmasının, inme sonlanımlarını kötü yönde etkilemesi nedeniyle, hedef kitleye yönelik inme eğitim kampanyalarının tasarlanması önerilmiş.

Acil tıbbi bakım hizmeti değerlendirme ve yönetimi

Bu öneri 2019 güncellemesinde yok : Acil tıbbi hizmet personeli sahada inme tedavisine başlamalıdır. Acil tıbbi hizmet sağlayıcıları tarafından kullanılacak bir inme protokolünün uygulanması teşvik edilmelidir.

Acil tıbbi bakım hizmeti sistemleri

Hastane öncesinde, IV trombolize uygun olan ve olmayan hastaların tanınarak, hastanın en uygun merkeze transferinin altı çizilmiş.

Yeni Öneri : Belirli bir coğrafi bölgede bir çok iv alteplaz verilebilecek merkez olması durumunda, hastanın en yakın merkezi atlayarak, mekanik trombektomi dahil, daha yüksek düzey inme bakımı sunan merkeze nakledilmesinin faydası belirsizdir.(Sınıf IIb, KD: B-NR)

Yeni Öneri : Trombektomi için uygun olan hastaların mekanik trombektomi yapılabilen en yakın sağlık birimine hızlıca nakledilmesinin kolaylaşması için, IV tromboliz için uygun olmayan ve büyük damar tıkanıklığı olasılığı yüksek olan inme hastalarının belirlenmesine yönelik etkin hastane öncesi prosedürler geliştirilmelidir. (Sınıf IIb, KD: C-EO)

Büyük damar tıkanıklığının tanınması için birçok inme ciddiyet skalası geliştirilmiş olmasına rağmen,bu skorların inmenin tanınmasındaki duyarlılık ve özgüllüklerinin düşük olduğu belirtilmekte.

Hastane inme timleri

Yeni öneri : Acil servis kapı- IV alteplaz tedavisi süre hedefi belirlenmesi ve takip edilmesi sistem perfonmansını takip etme ve arttırmada faydalı olabilir (Sınıf I, KD : B-NR).

Görüntüleme

Yeni öneri : IV fibrinoliz, mekanik trombektomi veya her ikisi için aday olabilecek hastalarda beyin görüntülemelerinin mümkün olan en kısa sürede çalışılabilmesi amacıyla sistemler geliştirilmedir (Sınıf I, KD: B-NR).

IV alteplazın faydası, zaman bağımlıdır. Daha erken tedavi, daha büyük oranda fayda ile sonuçlanır. Bu tedaviler için uygunluk potansiyeli olan hastalarda intrakraniyal kanamayı dışlamak için beyin görüntülemesi önerilir. Acil servis başvurusu ve beyin görüntüleme arası sürenin kısaltılması tedavi başlama zamanının kısaltılmasına yardımcı olabilir. Çeşitli hastane düzenlerinde medyan veya ortalama kapı-görüntüleme sürelerinin 20 dakikadan daha kısa bir süreye düşürülebildiği gösterilmiş.

Yeni öneri : Seçilmiş hastalarda perfüzyon BT (BTP) ile birlikte BT anjio (BTA), veya perfüzyon MR’lı veya perfüzyon MR’sız MR anjiografi (MRA) ile difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme (DW-MRI) önerilir (Sınıf I, KD : A).

Reklam

IV alteplaz uygunluğu

Yeni öneri : Uygun hastalarda serebral mikrokanamaları dışlamak için MRI çalışmadan IV alteplaz verilmesi önerilir (Sınıf I, KD : B-NR).

Serebral mikro kanamalar IV alteplaz verilen hastaların %15 ila %27’sinde görülmektedir. NINDS​3​ ve ECASS III​4​ çalışmalarında bu gruptan hastalar da mevcut ve IV alteplaz tedavisinin faydalı olduğu bildirilmiş. Bazal durumunda serebral mikra kanamalı hastaların bulunduğu randomize kontrollü çalışma olmadığından, alteplazın bu durumdaki etkisi tanımlı değil. Serebral mikro kanamalı, IV alteplaz için uygun olan hastalarda, IV alteplazın faydasız olduğu veya zararlı olduğuna dair bir kanıt olmadığından, bu hastalarda tedavinin verilmemesi, tedaviden fayda görebilcek hastaların dışlanmasına sebep olacaktır. 

Yeni öneri : IV alteplaz için uygun olan hastalarda, tedavinin yararı zamana bağlı olduğundan, tedavi mümkün olan en kısa zamanda başlamalı ve perfüzyon BT ve MR gibi ek nörogörüntülemeler için geciktirilmemelidir (Sınıf I, KD : B-NR).

NINDS rt-PA ve ECASS III çalışmalarında tek kullanılan görüntüleme tekniği kontrastsız BT olmuş ve hastaların çoğunda IV alteplaz kararı uygun şekilde alınmış. İskemik inme tanısı çok muhtemelse, difüzyon ve perfüzyon grafiler gerekli değildir, ve bu görüntülemelerin çalışılması zaman bağımlı olan IV alteplaz tedavisini geciktirebilir. Tanısal olarak kararsızlık var ise, ileri görüntüleme faydalı olabilir.

Yeni öneri : İnme semptomları ile uyanan veya semptom başlangıç süresi kesin olmayan >4.5 saatin üzerinde zaman geçen akut iskemik inme hastalarında, 4.5 saat içerisinde olup IV alteplazdan fayda görebilecek difüzyon-pozitif FLAIR-negatif hastaların belirlenmesiamacıyla MR görüntüleme faydalı olabilir (Sınıf IIa, KD : B-R)

WAKE-UP çalışmasında​5​ inme semptomları ile uyanan veya başlangıç süresi belirsiz olan en son >4.5 saat önce normal klinikte olan ve inme semptomlarının tespitinin ilk 4.5 saati içerisinde olan 503 hasta randomize edilmiş. 90. günde 0-1 arası mRS skoru sonlanımına IV alteplaz grubunun %53’ünde, plasebo grubunun %41.8’inde ulaşılmış (p=0.02).

Mekanik trombektomi uygunluğu – Damar görüntüleme

Yeni öneri : Geniş damar tıkanıklığı şüphesi olan, böbrek bozukluğu öyküsü olmayan, mekanik trombektomi için diğer kriterleri karşılayan hastalarda, serum kreatinin konsantrasyonu çalışılmadan BT anjio çalışılması uygundur (Sınıf IIa, KD : B-NR).

Reklam

Bir dizi gözlemsel çalışma analizi BT anjiografi sonrası kontrast nefropatisi gelişme riski – özellikle de böbrek yetmezliği öyküsü olmayanlarda – nispeten düşük olduğunu öne sürmektedir. Dahası, laboratuvar sonuçlarının beklenmesi mekanik trombektomide gecikmelere neden olabilir.

Yeni öneri sınıfı : Mekanik trombektomi için potansiyel aday olan hastalarda intrakraniyal dolaşıma ek olarak ekstrakraniyal karotis ve vertebral arterlerin görüntülenmesi, hasta uygunluğu hakkında yararlı bilgi sağlamak ve endovasküler prosedür planlaması açısında  uygun olabilir (Sınıf IIb, KD : C-EO).

Damar anatomisinin bilinmesi ve ekstrakraniyal damar diseksiyonu, stenozu ve oklüzyonu varlığı endovasküler prosedürlerin planlanması, veya, damar kıvrımlılığı veya intrakraniyal damar yapısına ulaşmanın mümkün olmaması sebebiyle tedavi için uygun olmayan hastaların saptanmasında yardımcı olabilir.

Mekanik trombektomiye uygunluk – Çok biçimli görüntüleme

Yeni öneri : En son 6 – 24 saat içerisinde kliniğinin normal olduğu bilinen, anterior dolaşımda büyük damar tıkanıklığı olan akut iskemik inmeli hastaların seçiminde, sadece bu genişlemiş zaman penceresinde mekanik trombektomiden fayda gördüğü gösterilmiş RKÇ’lerdeki diğer uygunluk kriterlerini karşılıyorlarsa, mekanik trombektomi yapılacak hasta seçimi için perfüzyon MR görüntülemeli veya değil, perfüzyon BT veya DW-MR görüntüleme çalışılması önerilir (Sınıf I, KD : A).

Yeni öneri : En son 6 saat içerisinde kliniğinin normal olduğu bilinen, büyük damar tıkanıklığı ve Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score’u (ASPECTS) ≥ 6 olan akut iskemik inme hastalarında, perfüzyon çalışmaları gibi ek görütülemelerin uygulanmasındansa, BT ve BT anjiografi veya MR görüntüleme ve MR anjioya dayalı mekanik trombektomi seçimi önerilmektedir (Sınıf I, KD : B-NR).

İnme başlangıcından < 6 saat içerisinde mekanik trombektominin faydasını gösteren 6 RKÇ’den 4’ünde (REVASCAT​6​, SWIFT PRIME​7​, EXTEND-IA​8​, ESCAPE​9​) uygunluğun belirlenebilmesi için ek görüntüleme kullanılırken, 2’sinde (THRACE​10​, MR CLEAN​11​) sadece kontrastsız BT kullanılmış. Son 2 çalışmada tedavi grubunda fayda gösterildiğinden, ek görüntülemeye dayalı uygunluk kriterleri tam olarak tanımlı değil ve fayda görebilecek hastaların dışlanmasına neden olabilir.

Kan basıncı

Kan basıncı önerilerinde bariz bir değişiklik yok. Sadece kelimeler değişmiş.

Öneri revize edilmiş : Kan basıncı <220/120 mmHg olup IV alteplaz veya mekanik trombektomi tedavisi almamış olan, acil kan basıncı kontrolü gerektiren bir komorbid hastalığı bulunmayan hastalarda, akut iskemik inme sonrası ilk 48 ila 72 saat içerisinde tedavi başlanması veya yeniden başlanması mortalite veya bakım ihtiyacının önlenmesinde etkin değildir.  (Sınıf III, KD: A)

Akut iskemik inme sonrası ilk 48 ila 72 saat içerisinde tedavi başlanması veya yeniden başlanmasının güvenli olduğu, ancak mortalite açısından veya fonksiyonel olarak bir katkı sağlamadığı gösterilmiş.

Reperfüzyon adayı hastalarda hipertansiyon yönetimini hatırlayalım :

Acil Reperfüzyon Tedavisi Adayı Hastalar İçin Arteryel Hipertansiyon Yönetimi Seçenekleri (Sınıf IIb, KD C-EO)
KB > 185/110 mmHg olması dışında acil reperfüzyon tedavisi için uygun olan hasta :
Labetalol 10–20 mg IV 1–2 dk içerisinde, 1 defa tekrarlanabilir; veya
Nikardipin 5 mg/sa IV, her 5-15 dakikada bir, maksimum doz 15 mg/sa olacak şekilde, 2.5 mg/saat yukarı titre edilir, istenilen Kan basıncı düzeyine ulaşıldığında, kan basıncı limitlerine uygun olacak şekilde ayarlanır; veya
Klevidipin 1–2 mg/sa IV, istenilen kan basıncı düzeyine ulaşılana kadar, maksimum doz 21 mg/sa olacak şekilde  2-5 dakikada bir doz iki katına çıkartılarak titre edilir.
Diğer ajanlar (örn, hidralazin, enalaprilat) da düşünülebilir.
Kan basıncı ≤185/110 mm Hg düzeyinde tutulamıyorsa alteplaz verilmemelidir.
Alteplaz veya diğer reperfüzyon tedavileri süresince veya sonrasında ≤180/105 mm Hg düzeyini sürdürmek için kan basıncı yönetimi :
Alteplaz tedavisinin başlangıcından itibaren kan basıncı ilk 2 saatte her 15 dakikada bir, sonraki 6 saatte her 30 dakikada bir, Sonraki 16 saatte ise her saat kontrol edilmelidir.
Eğer SKB > 180-230 mmHg veya DKB > 105-120 mmHg ise;
10 mg IV labetalolü takiben 2-8 mg/dk IV infüzyon; veya
5 mg/saat IV nikardipin, maksimum 15 mg/sa olacak şekilde, istenilen KB düzeyi sağlanana kadar her 5-15 dakikada bir 2.5 mg/sa yukarı titre edilir; veya
1-2 mg/saat IV klevidipin, maksimum 21 mg/sa olacak şekilde, istenilen KB düzeyi sağlanana kadar her 2-5 dakikada bir doz iki katına çıkartılarak titre edilir.
Kan basıncı kontrol edilemiyor veya DKB > 140 mmHg ise, IV sodyum nitroprussid düşünülmelidir.

IV Alteplaz

Yukarıda bahsettiğimiz gibi, kılavuz güncellemesine giren en kayda değer çalışmanın WAKE-UP olduğunu söyleyebiliriz.

Yeni öneri : İnme semptomlarıyla uyanan veya kliniğin son olarak normal görüldüğü zaman bilinmeyen ve >4.5 saat olan, DW-MRI lezyonu MCA bölgesinin 1/3’ünden küçük olan, FLAIR’de sinyal değişikliği olmayan hastalarda, inme semptomlarının farkedilmesinden itibaren 4.5 saat içerisinde IV alteplaz (1 dakikada toplam dozun %10’unun verilmesini takiben, 60 dakikada verilecek şekilde 0.9 mg/kg, maksimum 90 mg) verilmesi faydalı olabilir (Sınıf IIa, KD : B-R).

Reklam

WAKE-UP çalışmasında inme semptomları ile uyanan veya başlangıç süresi belirsiz olan en son >4.5 saat önce normal klinikte olan ve inme semptomlarının tespitinin ilk 4.5 saati içerisinde olan 503 hasta randomize edilmiş. Uygunluk için MRI ve DW-MRI uygunsuzluğuna ek olarak FLAIR’de sinyal değişikliği olmaması şart koşulmuş. MCA bölgesinin 1/3’ünden geniş DW-MRI lezyonu varlığı, >25 NIHSS skoru, alteplaz tedaivisne kontrendikasyon varlığı, trombektomi planlanmış olması dışlama kriterleri olarak belirlenmiş. Hastaların %94’ü uyandığında inme hastasıymış. En son normal klinik ve semptomların fark edilmesi arasındaki medyan süre yaklaşık 7 saat, ve alteplaz verilmesi arasındaki medyan süre 10 saatin üzerindeymiş. Birincil sonlanım olan 90 günde 0-1 arası mRS skoru, alteplaz grubunda %53.3 ve plasebo grubunda %41.8 olarak saptanmış. Hastaların %20’sinde carotis interna veya proksimal orta serebral arterlerde geniş damar oklüzyonu tespit edilmiş.

Hafif inme

Yeni öneri : Semptom başlangıcı veya kliniğin son olarak normal görüldüğü zaman 3 saat içerisinde olan, hafif inme semptomları olan (NIHSS skoru 0–5), engellilik durumu gelişmemiş, diğer bakımdan uygun, hastalar için IV alteplaz önerilmez (Sınıf III, KD : B-R).

Yeni öneri : Semptom başlangıcı veya kliniğin son olarak normal görüldüğü zaman 3-4.5 saat arasında olan, hafif inme semptomları olan (NIHSS skoru 0–5), engellilik durumu gelişmemiş, diğer bakımdan uygun, hastalar için IV alteplaz önerilmez (Sınıf III, KD : C-LD).

Özel durumlar

Yeni öneri : Hiperdens MCA işareti olan hastalarda, IV alteplaz faydalı olabilir (Sınıf IIa, KD : B-NR).

Akut iskemik inmede IV alteplaz ile ilgili randomize kontrollü çalışmaların verilerinin analizlerinde alteplaz tedavisi ve bazal BT’de hiperdens MCA işareti arasında istatistiksel olarak anlamlı olumsuz bir etkileşim gösterilmemiş. NINDS rt-PA çalışmasında, hiperdens MCA işaretiyle tedavi arasında 3 ay sonunda ölçülen klinik sonlanımlar  (0-1 mRS skoru, 0-1 NIHSS skoru, ≥95 Barthel indeksi, 0-1 Glasgow sonlanım skalası skoru) veya ölüm açısından anlamlı etkileşim bulunmamış.

Kanama riski

Yeni öneri : IV alteplaz başlanmasını takiben 90 dakika içerisinde IV aspirin verilmemelidir (Sınıf III, KD : B-R).

ARTIS çalışmasında​12​, alteplaza 90 dakika içerisinde IV aspirin eklenmesi standart alteplaz tedavisi ile karşılaştırılmış. IV aspirin artmış semptomatik intrakraniyal kanama riski ile ilişkili bulunduğudan(%4.3’e %1.6; RR, 2.78 ; p=0.04), 800 hasta alımı hedeflenen çalışmada, 642 hastadan itibaren hasta alımı durdurulmuş.  

Diğer IV fibrinolitikler ve sonotromboliz

Yeni öneri : IV fibrinoliz için kontrendikasyonu olmayan, aynı zamanda mekanik trombektomiye de uygun olan hastalarda IV alteplaz yerine IV tenekteplaz (0.25 mg/kg tek doz IV bolus) seçilmesi uygun olabilir (Sınıf IIb, KD : B-R).

Reklam

Esasında non-inferiority; eğer sağlanırsa da superiority için dizayn edilmiş olan EXTEND-IA TNK çalışmasında​13​ IV tenekteplaz (0.25 mg/kg bolus, maksimum 25 mg), IV alteplaz (0.9 mg/kg 60 dakikada, maksimum 90 mg) ile karşılaştırılmış. Birincil sonlanımın ilgili iskemik bölgede >%50 reperfüzyon veya anjiografik yaklaşımda kurtarılabilir trombüs yokluğu olduğu bu çalışmada birincil sonlanım oranı tenekteplazda %22, alteplazda %10 olarak saptanmış (non-inferiority için p=0.002, superiority için p=0.03 ).

Yeni kanıt düzeyi : IV fibrinolize destek tedavi olarak sonotromboliz uygulanması önerilmez. (Sınıf III, KD : A)

Mekanik trombektomi

Yeni öneri : Mümkün olan en geniş hasta popülasyonuna ulaşabilmek için, 6 – 24 saat trombektomi zaman diliminde değerlendirme ve tedavi mümkün olan en hızlı şekilde gerçekleştirilmelidir (Sınıf I, KD : B-R).

Yeni öneri : Yeni endovasküler inme tedavisi süresince verilen IV glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin güvenlik ve etkinliği belirsizdir (Sınıf : IIb, KD : C-LD).

Antiplatelet tedavisi

Yeni öneri : IV alteplaz almamış minör kardiyoembolik olmayan inmeli hastalarda (NIHSS skoru ≤ 3), semptom başlangıcından sonraki 24 saat içerisinde başlanan ve 21 gün devam ettirilen ikili antiplatelet tedavisi (aspirin ve klopidogrel), semptom başlangıcından itibaren 90 güne kadar, tekrarlayan iskemik inmelerin azalmasında etkindir (Sınıf I, KD : A).

Çin’de yürütülen CHANCE çalışmasında(Clopidogrel in High Risk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events; N=5170)​14​ minör inmeli (NIHSS ≤3) veya yüksek riskli TIA’lı (ABCD2 skoru ≥4) hastalarda 24 saat içerisinde başlanan ikili antiplatelet tedavisinin kısa dönemde etkinliğine bakılmış. 90 gün içerisinde tekrarlayan inme, ikili antiplatelet tedavisi alanlarda tek başına aspirin alanlardan daha düşük görülmüş (hazard ratio (HR), 0.68 (%95 GA, 0.57–0.81; P<0.001).

Kuzey Amerika, Avrupa, Avustralya ve Yeni Zelanda’da yürütülen, bir diğer benzer çalışma olan The POINT çalışmasında (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke; N=4881)​15​ CHANCE çalışmasına benzer şekilde randomizasyon yapılmış. Tedaviler ilk 12 saat içerisinde başlanmış. Aspirin+klopidogrelin 90 gün içerisinde iskemik inmede düşüş ile ilişkili olduğu (HR, 0.72 ; P=0.01) , özellikle de ilk 30 gün içerisinde (HR, 0.73 ; P=0.02). gösterilmiş. Buna ek olarak, major hemoraji riskinin ilk 7 gün içerisinde en yüksek olduğu da gösterilmiş (HR, 2.69 ; P=0.04). Aspirin + klopidogrel tedavisinin 30 gün sonrasında ek bir faydası gösterilememiş.

Beyin ödemi

Kanıt düzeyi değişmiş : Beyin ödemine bağlı akut ciddi nörolojik bozulma gelişen hastalarda kesin tedaviye geçene kadar köprü tedavi olarak kısa süreli orta düzey hiperventilasyon (PCO2 hedefi 30-34 mmHg) uygulanması uygundur (Sınıf IIa, KD : C-LD).

Referanslar

  1. 1.
    Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. March 2018. doi:10.1161/str.0000000000000158
  2. 2.
    Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. December 2019. doi:10.1161/str.0000000000000211
  3. 3.
    Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. December 1995:1581-1588. doi:10.1056/nejm199512143332401
  4. 4.
    Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. September 2008:1317-1329. doi:10.1056/nejmoa0804656
  5. 5.
    Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med. August 2018:611-622. doi:10.1056/nejmoa1804355
  6. 6.
    Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med. June 2015:2296-2306. doi:10.1056/nejmoa1503780
  7. 7.
    Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. June 2015:2285-2295. doi:10.1056/nejmoa1415061
  8. 8.
    Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med. March 2015:1009-1018. doi:10.1056/nejmoa1414792
  9. 9.
    Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med. March 2015:1019-1030. doi:10.1056/nejmoa1414905
  10. 10.
    Bracard S, Ducrocq X, Mas JL, et al. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. The Lancet Neurology. October 2016:1138-1147. doi:10.1016/s1474-4422(16)30177-6
  11. 11.
    Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, et al. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. January 2015:11-20. doi:10.1056/nejmoa1411587
  12. 12.
    Zinkstok SM, Roos YB. Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. The Lancet. August 2012:731-737. doi:10.1016/s0140-6736(12)60949-0
  13. 13.
    Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke. N Engl J Med. April 2018:1573-1582. doi:10.1056/nejmoa1716405
  14. 14.
    Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. July 2013:11-19. doi:10.1056/nejmoa1215340
  15. 15.
    Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. July 2018:215-225. doi:10.1056/nejmoa1800410

Alteplaz

kritik hasta

2018 Amerikan Kalp Birliği/Amerikan İnme Birliği’nin, Akut İskemik İnme Rehberindeki, IV Alteplaz Uygulanmasına Dair Endikasyon ve Kontrendikasyonlar Hakkında Yüksek Kanıt Düzeyli Önerileri​1​

  1. Absiksimab, IV Alteplaz ile aynı anda uygulanmamalıdır (3 B-R).
  2. Önceki 24 saat içinde düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi alan hastalara IV Alteplaz uygulanmamalıdır (3 B-NR).
  3. Fibrinolitik tedavi alan hastalarda, doktorlar, kanama komplikasyonları ve parsiyel havayolu obstrüksiyonuna neden olabilecek anjiyoödem gibi olası advers etkileri tedavi etmek için hazırlıklı olmalıdır (1 B-NR).
  4. IV Alteplaz tedavisinden sonraki en az ilk 24 saat boyunca kan basıncı <180/105 mmHg olarak tutulmalıdır (1 B-NR).
  5. IV Alteplaz için uygun hastalarda, tedavinin yararı zamana bağlıdır ve tedaviye mümkün olduğunca çabuk başlanması gerekir (1 A).

Akut İskemik İnme’li  Hastalarda IV Alteplaz İçin Uygunluk Önerileri

Endikasyonlar (Sınıf 1)

3 saat içinde: İskemik inme semptomunun başladığı ya da hastanın en son iyi halde olarak bilindiği ya da bazal durumundan sonraki 3 saat içinde tedavi edilebilecek seçilmiş hastalar için,  IV Alteplaz (0.9 mg/kg, maksimum doz 90 mg, 60 dakika boyunca,  başlangıçta bu dozun %10’u 1 dakika boyunca bolus olarak verilerek) önerilir (1 A).

Yaş: Tıbbi olarak uygun olan ≥18 yaş hastalar için, 3 saat içinde IV Alteplaz uygulaması, <80 ve >80 yaşlarındaki hastalar için eşit olarak önerilmektedir (1 A).

Şiddet: Ciddi inme semptomları için, IV Alteplaz, iskemik inmenin semptomlarının başlamasından itibaren 3 saat içinde endikedir. Artan hemorajik transformasyon riskine rağmen, ciddi inme semptomları olan hastalar için hala kanıtlanmış klinik fayda vardır (1 A).

Hafif ancak engelleyici inme semptomları olan hastalarda, IV Alteplaz iskemik inmenin semptomlarının başlamasından itibaren 3 saat içinde endikedir. Hafif ama yine de engelleyici inme semptomları olan hastalar için tedavi edici hekimin görüşüne göre, IV Alteplaz ile tedaviden dışlanmamalıdır, çünkü bu hastalar için kanıtlanmış klinik fayda vardır (1 B-R).

Reklam

3-4.5 saat: İskemik inme semptomunun başladığı ya da hastanın en son iyi bilindiği durumdan sonraki 3 ve 4.5 saat içinde tedavi edilebilecek seçilmiş hastalar için,  IV Alteplaz (0.9 mg/kg, maksimum doz 90 mg, 60 dakika boyunca,  başlangıçta bu dozun %10’u 1 dakika boyunca bolus olarak verilerek) önerilir (1  B-R). (3 saat içerisindeki öneri 1 A kanıt ve öneri düzeyindeyken, 4.5 saati de içine alan önerinin kanıt ve öneri düzeyi 1 B-R şeklindedir.)

Yaş, Diabetes mellitus, Önceki inme, Şiddet, Oral antikoagülan: Diyabet öyküsü ve inme öyküsü olmayan, NIHSS skoru ≤25, herhangi bir oral antikoagülan almayan ve orta serebral arter bölgesinin üçte birinden daha fazlasını içeren iskemik yaralanma kanıtı görüntülenmeyen, ≤80 yaşlarındaki hastalar için, 3 ila 4,5 saatlik zaman aralıklarında IV Alteplaz tedavisi önerilir (1  B-R).

Reklam

Aciliyet: Tedavi, yukarıda belirtilen zaman dilimlerinde mümkün olduğunca çabuk başlatılmalıdır, çünkü tedavi süresi, sonuçları ile güçlü bir şekilde ilişkilidir.

Kan basıncı: Antihipertansif ajanlarla kan basıncı güvenli bir şekilde (<185/110 mmHg’ye kadar) düşürülebilen hastalarda IV Alteplaz tavsiye edilir, hekim IV Alteplaz başlamadan önce kan basıncının stabilitesini değerlendirilir (1 B-NR).

Kan glikozu: Başlangıç glikoz düzeyi >50 mg/dL olan uygun hastalarda IV Alteplaz tavsiye edilir (1 A).

BT: IV Alteplaz uygulaması, Kontrastsız BT’deki erken iskemik değişikliklerin hafif-orta dereceli (açık hipodensite dışındaki) düzenlenmesinde önerilir (1 A).

Önceki antiplatelet kullanımı: İnme öncesi antiplatelet ilaç monoterapisi alan hastalarda, Alteplazın yararının, muhtemel küçük semptomatik intraserebral hemoraji riskinden daha ağır bastığına dair kanıtlara dayanarak, IV Alteplaz tavsiye edilir (1 A). İnme öncesi antiplatelet ilaç kombinasyonu tedavisi alan hastalarda (örneğin, aspirin ve klopidogrel), Alteplazın yararının, muhtemel küçük bir semptomatik intraserebral hemoraji riskinden daha ağır bastığına dair kanıtlara dayanarak, IV Alteplaz tavsiye edilir (1 B-NR).

ESRD (son dönem böbrek yetmezliği): Hemodiyalizli ve normal aPTT’li son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda IV Alteplaz önerilir (1 C-LD). Bununla birlikte, aPTT’si yüksek olanlar hemorajik komplikasyonlar için yüksek riskli olabilir.

Kontrendikasyonlar (Sınıf 3)

Başlangıç saati: Semptom başlangıç süresi belirsiz ve/veya şahidi olmayan ve en son bazal durumda olduğu bilinen sürenin  >3 veya 4,5 saat olduğu iskemik inme hastalarında IV Alteplaz önerilmemektedir (3 B-NR). En son bazal durumda olduğu bilinen sürenin >3 veya 4.5 olduğu bilinen inme ile uyanan iskemik inme hastalarında, IV Alteplaz önerilmemektedir (3 B-NR).

Reklam

BT: BT’de akut intrakraniyal kanama saptanan bir hastaya IV Alteplaz uygulanmamalıdır (3 C-EO). Alteplazla tedaviye yanıtı etkileyen bir hypoattenuation şiddeti eşiğini veya derecesini belirlemek için yeterli kanıt yoktur. Bununla birlikte, BT beyin görüntülemesinde net hipoatenüasyon bölgeleri sergileyen hastalara IV Alteplaz uygulanması önerilmez. Bu hastaların, IV Alteplaza rağmen prognozu kötüdür ve bariz hipodensite olarak tanımlanan şiddetli hipoatenüasyon , geri dönüşü olmayan hasarı temsil eder (3 A).

3 ay içinde iskemik inme: Önceden 3 ay içinde iskemik inme geçirmiş Akut İskemik İnme ile başvuran hastalarda IV Alteplaz kullanımı zararlı olabilir (3 B-NR).

3 ay içinde şiddetli kafa travması:  Şiddetli kafa travması olan Akut İskemik İnme hastalarında (3 ay içinde), IV Alteplaz kontrendikedir (3 C-EO).

3 ay içinde intrakraniyal/intraspinal cerrahi: Akut İskemik İnme ve önceki 3 ay içerisinde intrakranial/spinal cerrahi öyküsü olan hastalar için IV Alteplaz potansiyel olarak zararlıdır (3 C-EO).

İntrakraniyal kanama öyküsü: İntrakraniyal kanama öyküsü olan hastalarda IV alteplaz uygulaması potansiyel olarak zararlıdır (3 C-EO).

Subaraknoid kanama: IV Alteplaz, Subaraknoid Hemoraji ile en uyumlu semptom ve bulguları olan hastalarda kontrendikedir (3 C-EO).

Gastrointestinal malignite ya da 21 gün içinde Gİ kanama: Yapısal gastrointestinal malignitesi veya inme olayından önceki 21 gün içinde yeni kanama olayı olan hastalar yüksek riskli olarak düşünülmelidir ve IV Alteplaz uygulaması potansiyel olarak zararlıdır (3 C-EO).

Reklam

Koagülopati: Trombositleri <100 000 / mm3, INR> 1.7, aPTT> 40 s veya PT> 15 s olan akut inme hastalarında IV Alteplazın güvenliği ve etkinliği bilinmemektedir ve IV Alteplaz uygulanmamalıdır (3 C-EO). Trombositopeni öyküsü bulunmayan hastalarda, trombosit sayısı mevcudiyetinden önce IV Alteplaz tedavisi başlanabilir, ancak trombosit sayısı <100 000/mm3 ise kesilmelidir. Son zamanlarda oral antikoagülan veya heparin kullanmayan hastalarda IV Alteplaz tedavisi pıhtılaşma testi sonuçlarının mevcudiyeti öncesinde başlatılmış, ancak INR> 1.7 veya PT yerel laboratuvar standartları tarafından anormal bir şekilde yükselmişse kesilmelidir.

LMWH (düşük molekül ağırlıklı heparin): IV Alteplaz, önceki 24 saat içinde düşük molekül ağırlıklı heparini tedavi dozundan almış hastalara uygulanmamalıdır (3 B-NR).

Trombin inhibitörleri ya da FaktörXa inhibitörleri: Direkt trombin inhibitörleri veya direkt faktör Xa inhibitörleri alan hastalarda IV Alteplaz kullanımı kesin olarak tespit edilmemiştir, ancak zararlı olabilir (3 C-EO). aPTT, INR, trombosit sayısı, ekarin pıhtılaşma zamanı, trombin zamanı veya uygun direkt faktör Xa aktivite deneyleri normal olmadığı veya hasta, >48 saat olmadan bu ajanların bir dozunu aldığı (normal renal metabolizma fonksiyonunu varsayarsak) sürece,  IV Alteplaz uygulanmamalıdır.

Glikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörleri: Glikoprotein IIb / IIIa reseptör inhibitörleri (antiplatelet ajanlar), klinik bir çalışma dışında IV Alteplaz ile aynı anda uygulanmamalıdır (3 B-R).

Enfektif endokardit:  Akut İskemik İnme hastaları ve infektif endokarditle tutarlı semptomları olan hastalar için, intrakranial kanama riskindeki artış nedeniyle IV Alteplaz ile tedavi uygulanmamalıdır (3 C-LD).

Aort diseksiyonu: Akut İskemik İnme ve aortik kavis diseksiyonu ile ilişkili olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalarda IV Alteplaz potansiyel olarak zararlıdır ve uygulanmamalıdır (3 C-EO).

İntraaksiyal intrakraniyal neoplazm:  İntraaksiyal intrakraniyal bir neoplazmı barındıran Akut İskemik İnme’li hastalar için IV Alteplaz tedavisi potansiyel olarak zararlıdır (3 C-EO) (1).

Ayrıca, “2018 AHA/ASA İnme (Stroke) Kılavuzundaki Değişiklikler” adlı yazıyı da okumanızı tavsiye ederim. https://www.acilci.net/2018-ahaasa-inme-stroke-kilavuzundaki-degisiklikler/

Öneri sınıfları ve kanıt düzeylerinin açıklamaları;

blank

Kaynaklar

  1. 1.
    Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. March 2018. doi:10.1161/str.0000000000000158

İskemik Stroke ve Tenekteplaz

blank

Bilindiği gibi 2018 stroke kılavuzu güncellendi ve acilci.net sayfalarında Melis Efeoğlu’nun yetkin ve kapsamlı özeti ile yerini buldu. Parlayan yıldız mekanik trombektomi olsa da ben bugün biraz geride kalan, gündemimize çok fazla girmeyen yeni bir öneriden bahsetmek istiyorum; bir alternatif trombolitik olarak tenekteplaz. Tenekteplazı önemseyip acaba (?) dememizin sebebini hatırlatacak olursak; biliyoruz ki tenekteplaz alteplaza göre daha fibrin spesifik bir ajan ve yarı ömrü daha uzun. Ve iv bolus uygulanması ayrı bir kullanım kolaylığı. Ayrıca özellikle ST elevasyonlu MI hastalarında daha az sistemik kanama komplikasyonuna sahip olması iskemik stroke hastalarında daha etkin olabilir mi sorusunu sormamıza sebep oluyor.

2013 kılavuzunda tenekteplaz için ancak klinik çalışma planlanırsa kullanılabilecek bir ajan olduğu bildiriliyordu. Ancak 2018 yılına geldiğimizde faz 2 ve faz 3’de olsa çalışmalar çıkması nedeni ile tenektaplaz kullanımı ile ilgili yeni bir öneri kılavuzda yerini aldı; buna göre tenekteplazın alteplaz yerine herhangi bir üstünlüğü gösterilememiş olsa da kullanılabileceği belirtilmekte. Özellikle de minör nörolojik bulgusu olan ve majör intrakranial oklüzyon olmayan hastalarda alteplaza bir alternatif olarak kullanılabileceği sınıf IIb olarak belirtilmiş. Gelin bu çalışmalara kronolojik sırayla çok detaya kaçmadan bakmaya çalışalım ve geleceğe dair bazı yorumlar yapalım;

  1. İlk çalışma aslında 2010 tarihli STROKE dergisinde yayınlanmış FazIIb/III randomize kontrollü çalışma(RKÇ)1. FazIIb’si tenekteplazın verilecek ideal dozunun belirlenmesi Faz III ise belirlenen bu dozun alteplaz ile karşılaştırılması. Buna göre tenekteplazın 3 farklı dozlarından oluşan (0.1mg/kg, 0.25mg/kg ve 0.4mg/kg) 3 grup ve rtPA’nın standart dozunun (0.9mg/kg) verildiği grup olmak üzere toplam 4 kol mevcut çalışmada. Çalışmanın sonlanım noktası ise 3 aylık modifiye rankin skoru (MRS) ve ilk 24 saatte majör nörolojik düzelme (MNI) olarak belirlenmiş. Sonuçlara bakıldığında kötü MRS’nin en az olduğu grup 0.1mg/kg tenekteplaz grubunda olduğu göze çarpıyor. En fazla MNI ise %35 ile 0.25mg/kg tenekteplaz verilen grupta görülüyor (Tablo-1). Yan etkilere bakıldığında ise özellikle intrakranial kanama açısından 0.4mg/kg tenekteplaz verilen grupta daha yüksek oranlar göze çarpıyor (%15) Bu çalışma bu nedenle bu kol için durduruluyor (Tablo-2). Sonuç itibariyle genel olarak oranlara bakıldığında net bir şey söylemek zor ama tenekteplazın uygun dozlarda kullanılırsa etkin olabileceğine dair kanıtlar mevcut ama elbette yeterli değil. Nitekim yazarlarda gelecek çalışmalara vurgu yapıyor.

blank

blank

  1. İkinci çalışma ise NEJM’de 2012 yılında yayınlanmış bir faz IIB RKÇ2. Yazarlar bir önceki çalışmadan yola çıkarak 0.1mg/kg ve 0.25mg/kg tenekteplaz grubu ile standart alteplaz grubunu karşılaştıracakları bir RKÇ planlamışlar. 0.4mg/kg tenekteplaz grubu yüksek oranda İKK ile ilişkilendirildiği için çalışmaya dahil edilmemiş. 18 yaş üstü tek hemisferik olan NIHSS değeri 4 ve üzerinde olan hastalardan stroke öncesi modifiye rankin skoru 2 ve altında olan 75 hastayı 1:1:1 olacak şekilde randomize ederek çalışmaya katmışlar. Birincil sonlanım noktası ise 24 saatlik perfüzyon ağırlıklı MR’da ki perfüzyonun düzelmesi ile birlikte NIHSS değerindeki düzelmeler olarak belirlenmiş. Sonuçlara bakıldığında ise tenekteplaz grubunda belirgin olarak tenekteplaz lehine olacak şekilde fark saptanmış (Tablo-3 ve 4) (Şekil-1). Bu sonuçlardan sonra yazarlar tenekteplaz lehine vurgu yaparak faz 3 çalışmalara izin verebilecek verilere sahip olduklarını belirtmişler.

blank

blank

blank

  1. Yine bir başka faz II çalışma ise 2015 yılında Lancet’te yayınlanmış ATTEST çalışması3. Benzer şekilde 18 yaş üstü supratentorial stroke bulgusu olan ve NIHSS değeri 4’ün üstünde olan ve ilk 4.5 saatte başvuran hastalar çalışmaya alınmış. 104 hasta 52’şer olacak şekilde 0.25mg/kg tenekteplaz ve 0.9mg/kg alteplaz gruplarına ayrılmış. Birincil sonlanım noktası ise CT perfüzyonla ölçülerek hesaplanan ilk 24 saatte kurtarılan penumbra alanı olarak belirlenmiş. Aşağıdaki tabloda sonuçları görebilirsiniz; kabaca birincil sonlanım noktası da dahil olmak üzere pek çok farklı sonlanım noktası açısından fark bulunmamış (Tablo-5-6) (Şekil-2).

blank

blank

blank

  1. Ve nihayet biriken veriler ile ilk faz 3 çalışma geçen yıl yine lancet’te yayınlanan NOR-TEST4 çalışması. 13 stroke merkezinde 1100 hastanın dahil edildiği bir RKÇ. Çalışmaya ilk 4.5 saatte başvuran stroke şüphesi ile başvuran ve ölçülebilir yüksek NIHSS değerine sahip hastalar dahil edilmiş. Hastalar kontrastsız BT çekildikten sonra trombolitik için uygun hastalar 1:1 olacak şekilde randomize edilerek iki tedavi kolu belirlenmiş; tenekteplaz ve alteplaz. Burada önemli bir detay tenekteplaz dozu önceki çalışmalara göre yüksek sayılabilecek bir dozda tenekteplaz uygulanmış; 0.4mg/kg. Bunun sebebi AKS ile ilgili faz 3 çalışmalarında kullanılan dozun 0.5mg/kg olması ve bu dozun ek bir kanama riski yaratmadığı gerçeği. Yazarlar bunun için bu dozda bir uygulama yoluna gitmişler. Primer sonlanım noktasına bakıldığında ise 3. aydaki modifiye rankin skorunun 0-1 yani mükemmel olup olmaması şeklinde dikotom bir veri olarak belirlenmiş. İkincil sonlanım noktaları ise ilk 24-48 saatte İKK olup olmaması, semptomatik İKK olup olmaması, ilk 24 saatte majör nörolojik düzelme ve 3. ayda ölüm olarak belirlenmiş. Sonuçlara bakıldığında ise her iki kolda hem birincil sonlanım noktası için hem de diğer sonlanım noktaları için fark bulunmamış (Tablo-6-7).

blank

blank

Ancak bu çalışmadaki önemli bir fark ise diğer çalışmaların aksine minör stroke hastalarının da çalışmaya dahil edilmiş olması. Çünkü NIHSS değerlerinin ortanca değerlerine bakıldığında bu çalışmada ortanca değer 4 iken diğer çalışmalarda genellikle bu değer 8 ve 12 gibi yüksek değerlerde. Çalışmada her iki kolda fark çıkmamış olması minör stroke hastalarında da tenekteplazın güvenli ve etkili olabileceği düşüncesini akla getirmekte.

 

Elimizde ki sınırlı sayıdaki çalışma ile söylenebilecek en doğru şey tenekteplazın çalışmalarının sürdürülmemesi için hiç bir neden olmadığıdır. Girişte de vurguladığımız gibi yakın yıllarda tenekteplaz çalışmaların sayıları artıkça günlük pratiğimizde daha kalıcı yer bulabilecek gibi gözüküyor. Halihazırda “clinicaltrials.gov”’a kayıtlı ve halen devam eden 10 adet tenekteplaz ile ilgili RKÇ’ler mevcut. Çoğunluğu faz IIb ve III. Sonuçta tenekteplaz için takipte kalmak lazım.

 

İyi okumalar.

Kaynaklar
1.
Haley E, Thompson J, Grotta J, et al. Phase IIB/III trial of tenecteplase in acute ischemic stroke: results of a prematurely terminated randomized clinical trial. Stroke. 2010;41(4):707-711.
2.
Parsons M, Spratt N, Bivard A, et al. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2012;366(12):1099-1107.
3.
Huang X, Cheripelli B, Lloyd S, et al. Alteplase versus tenecteplase for thrombolysis after ischaemic stroke (ATTEST): a phase 2, randomised, open-label, blinded endpoint study. Lancet Neurol. 2015;14(4):368-376.
4.
Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischaemic stroke (NOR-TEST): a phase 3, randomised, open-label, blinded endpoint trial. Lancet Neurol. 2017;16(10):781-788.

2018 AHA/ASA İnme (Stroke) Kılavuzundaki Değişiklikler

blank

2013 İnme (Stroke) Kılavuzunun yayınlanmasını takiben, kanıt düzeyi yüksek yeni çalışmaların da yayınlanması ile, 2015 güncellemesinde birtakım değişiklikler olmuştu. Bütün değişikliklerin bir araya toplandığı 2018 Akut İskemik İnme (Stroke) Hastalarının Erken Dönem Yönetimi Kılavuzu 24 Ocak 2018’de yayınlandı 1.

Takriben 344 sayfa olan bu kılavuzun orjinal metnine şuradan ulaşabilirsiniz. Biz ise sizlere en önemli noktalarıyla bu kılavuzu yine özetleyelim:

Bu kılavuzun yıldızı mekanik trombektomi 2. Yeni kılavuzun hemen öncesinde yayınlanan DEFUSE-3 3(24 Ocak 2018) ve DAWN 4(4 Ocak 2018) çalışmaları 2018 kılavuzunun seyrini değiştirmiş gibi görünüyor. Bunun yanısıra, kılavuz bu sene mümkün olan en kısa sürede etkin inme tedavisinin yapılması ve inme tekrarının önlenmesine yönelik tedbirlerin alınması üzerinde durmuş. Ve farklı ırk, yaş ve cinsiyet gruplarına yönelik inme eğitim programları verilmesinin altını çizmiş. IV alteplaz ve yukarıda bahsettiğim gibi mekanik trombektomi tedavileri için hasta uygunluk kriterlerini genişletmiş.

Yeni kılavuzda öne çıkanları sizler için derledik. İyi okumalar.

blank

Hastane öncesi sistemler

  • Toplum sağlığı öncüleri, tıbbi profesyoneller ve diğerleri ile birlikte, inme sistemleri ve hızlıca acil bakım hizmetine başvuruya (911 aranarak) odaklı, toplumsal eğitim programları tasarlamalı ve uygulanmalıdır. Bu programlar zaman içerisinde sürdürülmeli ve farklı ırk/etnisite, yaş ve cinsiyetteki popülasyona ulaşacak şekilde tasarlanmalıdır (Sınıf I, KD:B-R)(2013 İnme Bakım Hizmetlerinden revize edilmiş).
  • Acil tıbbi hizmet personeli sahada inme tedavisine başlamalıdır. Acil tıbbi hizmet sağlayıcıları tarafından kullanılacak bir inme protokolünün uygulanması teşvik edilmelidir (Sınıf I, KD : B-NR)(2013 İnme kılavuzundan revize edilmiş).

Bir çalışmada, 900 İnme/TİA hastasının hastane taburculuk tanısının pozitif prediktif değerinin, acil tıbbi hizmet sevkinde inme şüphesi için %51 (95% CI, 47–54), ambulans personeli için %58 (95% CI, 52–64) olduğu gösterilmiş. 21760 inme sevkini kapsayan bir diğer çalışmada, sevkte inme/TİA saptanma pozitif prediktif değeri %34.3 (95% CI, 33.7–35.0), duyarlılığı %64 (95% CI, 63.0–64.9) bulunmuş. Her iki çalışmada da, hastane öncesinde inme skalası kullanımı inmenin saptanmasını arttırmış, ancak daha iyi bir inme saptama aracının geliştirilmesi gerektiği bildirilmiş.

Reklam

Sağlık Hizmeti Sağlayıcıları için Yeni Öneriler

Güncel kılavuz,

  • IV alteplaz verilmesi dahil acil bakım sağlayabilen,
  • Kapsamlı periprosedürel bakım eşliğinde endovasküler tedavi gibi daha ileri düzey bakım sağlayabilecek,
  • Yeri geldiğinde ileri merkeze hızlıca nakili sağlayabilecek,
  • Tedavi kılavuzlarına bağlılığı arttırmak, kalitede sürekli iyileşmek ve hasta sonlanımlarını iyileştirmek için inme veri havuzuna katılım sağlayabilecek imkanlara sahip bölgesel inme bakım sistemleri geliştirilmesini önermekte.

INSTINCT ve PRACTISE çalışmalarında kalite geliştirme programları ve yoğun inme tedavi stratejisi geliştirilmesi sonrası IV trombolitik tedavi oranlarında artış gösterilmiş.

 

Telestroke/Teleradyoloji

  • Hastanesinde erişilebilir nöroloji uzmanı olmayan merkezler için hastanın IV alteplaz uygunluğunun belirlenmesi için telestroke değerlendirmesi öneriliyor (Sınıf IIa, KD : B-R).
  • Akut iskemik inme hastalarının telestroke/teleradyoloji değerlendirmelerinin IV alteplaz uygunluk kararı vermede yüksek doğrulukta olduğu belirtilmiş (Sınıf IIa, KD : B-R)

Telestroke aracılığıyla uygulanan IV alteplazın güvenlik ve etkinliğinin değerlendirilmesi için sistematik review ve metaanaliz çalışmaları yapılmış. Semptomatik intraserebral kanama oranları teletıp kılavuzluğunda IV alteplaz alan hastalar ve inme merkezinde IV alteplaz alan hastalar ile benzer bulunmuş. İki tip merkez arasında 3 ay sonunda mortalite ve işlevsel bağımsızlık (morbidite) açısından fark bulunmamış.

STRokEDOC havuz analizi teleradyoloji gibi teletıp konsültasyonlarının sadece telefonla olanlar ile karşılaştırıldığında, acil serviste akut inme sendromu semptom ve bulguları olan hastalarda IV alteplaz uygunluk kararı vermede doğruluğunun belirgin olarak daha yüksek olduğunu desteklemiş.

Reklam

 

Görüntüleme

  • İnme şüphesi ile hasta başvurusunu takiben ilk 20 dakika içerisinde kontrastsız beyin BT öneriliyor. Hastanelerin hedefinin IV alteplaz veya mekanik trombektomi için uygun olabilecek hastaların en azından %50’sinde bunu gerçekleştirebilmek olması gerektiği belirtiliyor (Sınıf I, KD : B-NR).
  • Beyin BT’de hiperdens MCA görüntüsünün IV alteplaz verilmeme kriteri olmaması gerektiği belirtilmiş (Sınıf III, KD : B-R).
  • Multimodal görüntüleme veya difüzyon/perfüzyon MR, IV alteplaz tedavisini geciktirmemelidir (Sınıf III, KD : B-NR).
  • Mekanik trombektomi adayı olabilecek hastalarda endovasküler prosedürün planlanması için intrakraniyal dolaşıma ek olarak ekstrakraniyal karotis ve vertebral arter görüntülemesi öneriliyor (Sınıf IIa, KD : C-EO).

Alteplaz

Çalışmalar ve deneyimler akut iskemik inme tedavisinde IV alteplaz kullanımının faydalarını gösterdiğinden alteplaz için uygun olan tüm hastaların, mekanik trombektomi adayı olsalar bile, alteplaz alması gerektiği belirtiliyor.

  • MR’da eski minör kanamalar (hemosiderin,1-10 arası) saptanan hastalarda IV alteplaz verilmesinin uygun olabileceği belirtilmiş (Sınıf IIa, KD : B-NR).
  • Akut iskemik inme nedeniyle başvuran orak hücreli anemi hastalarında IV alteplazın faydalı olabileceği belirtilmiş (Sınıf IIa, Kd : B-NR).
  • İnme başlangıcından itibaren 4.5 saat içerisindeki hastaların değerlendirilmesi, hastane bünyesinde ilgili branş uzmanı bulunmaması halinde telestroke konferansı öneriliyor (Sınıf I, KD : B-R).

 

Mekanik trombektomi

Güncellenmiş kılavuz seçilmiş hastalarda mekanik trombektomi için zaman aralığını inme başlangıcından itibaren 6 ila 24 saate genişletmiş. Fakat eski kılavuzda da olduğu gibi, mekanik trombektominin deneyimli bir inme merkezinde gerçekleştirilmesi öneriliyor.

İnme başlangıcından itibaren 6 saat içerisinde aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalar için trombektomi düşünülmelidir :

  • İnme öncesi modifiye Rankin Skalası (mRS) skoru 0 ila 1,
  • Neden olan tıkanıklığın internal karotid arter veya orta serebral arter segment 1’de (M1) olması,
  • Yaşın 18’den büyük olması,
  • NIHSS skorunun 6 veya daha yüksek olması ve
  • Alberta İnme Programı Erken BT Skorunun 6 veya daha yüksek olması.

Buna ek olarak, aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalarda da mekanik trombektomi önerilmekte :

  • Semptom başlangıcından itibaren 6-24 saat içerisinde olan hastalar.
  • anterior dolaşımda büyük damar tıkanıklığı olanlar.
  • DAWN veya DEFUSE uygunluk kriterlerini karşılayan hastalar.

Öncekilerden farklı olarak, IV alteplaz için uygun olmayan hastalar içerisinden 6 saat kriterine göre mekanik trombektomi için uygun hastalar olabileceği noktasına vurgu yapılmış.

DEFUSE-3 ve DAWN çalışmalarının ışığında, yeni kılavuzlar uygun hastalarda inme sonrası 6 ila 16 saat içerisinde trombektomi öneriyor (Sınıf I, KD : A)

DAWN çalışmasına göre de, inme sonrası 16-24 saat içerisinde prosedürün gerçekleştirilmesi uygun olduğu belirtilmiş (Sınıf IIA, KD: B-R)

16-24 saat içerisinde trombektomi adayı olmak için öncelikle DAWN çalışması dahil edilme kriterlerini karşılamak gerekiyor.

 

Revaskülarizasyon

Kılavuz, daha sonraki inme gelişimini önlemek için karotis endarterektomi veya stent adayı olabilecek, hafif veya engellilik oluşturmayan akut iskemik inme hastalarında (mRS skoru 0 ila 2), başvurudan itibaren 24 saat içerisinde noninvaziv servikal damar görüntülemesini öneriyor (Sınıf I, KD : B-NR).

Eğer kontrendikasyon yok ise, olaydan itibaren 48 saat ila 7 gün içerisinde revaskülarizasyon prosedürünün gerçekleştirilmesinin uygun olduğu belirtilmiş (Sınıf IIa, KD : B-NR).

 

Antiplatelet ve antikoagülan tedavi

  • IV alteplaz verilen hastalarda => aspirin 24 saat sonrasına ertelenir (Sınıf I, KD : A).
  • IV alteplaz verilen ve eşlik eden hastalığı olan hastalarda => IV alteplaz yokluğunda fayda sağlayacağı biliniyorsa veya bu tedavinin ertelenmesinin önemli risk oluşturacağı biliniyorsa daha erken aspirin tedavisi düşünülebilir (Klas I, KD : A).
  • Hafif inme semptomları olan, ve IV alteplaz verilmeyen hastalarda => 24 saat içerisinde aspirin ve klopidogrel olarak başlanıp 21 gün devam edilen ikili antiplatelet tedavisinin ikincil inmeyi önleyebileeği belirtilmiş (Sınıf IIa, KD : B-R).

Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda akut iskemik inmeden sonraki 4 ila 14 gün içerisinde oral antikoagülan başlanması uygundur. Akut iskemik inmeli immobil hastalarda venöz tromboemboliyi önlemek için aralıklı olarak pnömotik kompresyon yapılmalıdır. Bu hastalarda profilaktik doz subkütan heparinin (anfraksiyone veya DMAH) faydası bilinmemektedir (Sınıf IIb, KD : A).

Reklam
  • ASA tedavisi altındayken non-kardiyoembolik akut iskemik inme geçiren hastalarda varfarine geçilmesinin ikincil inmeden korunma açısından faydası gösterilememiş (Sınıf III, KD : B-R).

 

Kan basıncı

Güncellenmiş kılavuz akut iskemik inme hastalarında kan basıncı yönetiminde şunları önermekte:

  • Kan basıncının düşük olması gereken hastalığı bulunan hastalarda  => kan basıncının %15 düşürüldüğü erken hipertansiyon tedavisi (Sınıf I, KD : C-EO).
  • IV alteplaz veya endovasküler tedavi almamış, akut hipertansiyon tedavisi gerektiren ek hastalığı bulunmayan hastalarda:
    • Kan basıncı 220/120 mmHg’den düşük ise akut iskemik inme sonrası 48 ila 72 saat içerisinde kan basıncının düşürülmesinin faydası yok (Sınıf III, KD :A).
    • Kan basıncı 220/120 mmHg veya daha yüksek ise, kan basıncını düşürmenin faydası bilinmiyor ancak ilk 48 ila 72 saatte %15 düşürmek uygun olabilir (Sınıf IIb, KD : C-EO).
  • IV alteplaz alan hastalarda => Kan basıncı ilaç verilmeden önce 185/110 mmHg, ilaç verilirken ve verildikten sonraki 24 saat içerisinde 180/105 mmHg ve altında tutulmalıdır (Sınıf I, KD : B-NR).
  • Mekanik trombektomiye giden hastalarda => prosedür süresince ve 24 saat süresince kan basıncını 180/105 mmHg altında tutmak uygundur (Sınıf IIa, KD : B-NR).

Organ fonksiyonlarını sağlamak için gerekli sistemik perfüzyonu sağlamak için hipotansiyon ve hipovolemi düzeltilmelidir (Sınıf I, KD : C-EO).

Hastane yatışı süresince nörolojik olarak stabil olan hastalarda KB>140/90 mmHg ise antihipertansif tedavi başlanması veya eski tedavinin devam ettirilmesi uzun dönemde KB kontrolü açısından fayda sağlayabilir (Sınıf IIa, KD : B-R).

 

Hasta bakımı ile ilgili diğer görüşler

Akut iskemik inme hastalarında kanıtlar aşağıdaki testlerin rutin kullanımını desteklememekte:

  • MRG
  • Kraniyal BT Anjiyografi ve MR Anjiyografi
  • Uzatılmış kardiyak monitörizasyon
  • Ekokardiyografi
  • Kan kolesterol düzeyi (statin almıyorsa)
  • Obstrüktif uyku apnesi
  • Hiperhomosisteinemi
  • Trombofili
  • Antifosfolipid antikorlar

Eğer hastaların atriyal fibrilasyonu var ise, akut iskemik inme sonrası en az ilk 24 saat monitörize edilmelidir. Akut iskemik inme sonrası atriyal fibrilasyonu saptamak için uzatılmış kardiyak monitörizasyonun faydası bilinmemekte (Sınıf IIb, KD :B-R).

Reklam

Halihazırda statin kullanan hastalarda, hastane yatışı süresince tedavilerinin devam ettirilmesi uygundur. Statin kullanan hastalarda kan kolesterol düzeyinin ölçülmesi, sonrasında kalp krizi veya inme riskini azaltmaya yardımcı olacak proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK) inhibitör tedavisi için uygun hastaların saptanmasında faydalı olabilir (Sınıf IIb, KD : B-R).

Hastaneye yatan akut iskemik inme hastalarında hastalar tekrar yemeye, içmeye veya oral ilaç almaya başlamadan önce, aspirasyon riski olan hastaların belirlenmesi için disfaji taraması yapmak uygundur (Sınıf IIa, KD : C-LD). Eğer hastaların yemesi disfaji nedeniyle kısıtlı ise, 7 gün içerisinde tüp ile besleme sağlanmalıdır (Sınıf I, KD : B-R)

Kaynaklar
1.
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. S. January 2018:STR.0000000000000158. doi: 10.1161/str0000000000000158
2.
AHA/ASA. Highlights From the 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. professional.heart.org. https://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_498645.pdf. Published January 25, 2018. Accessed January 30, 2018.
3.
Albers G, Marks M, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. January 2018.
4.
Nogueira R, Jadhav A, Haussen D, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.

Periferik Vertigo ve Stroke ayrımı: HINTS muayenesi

blank

Akut vestibüler sendrom (AVS) saniyeler veya saatler içerisinde başlayan baş dönmesi, bulantı-kusma, denge kaybı, nistagmus  ile karakterize ve genellikle tehlikesiz, periferik sebeplere bağlı bir durum.  Hastaların başlıca şikayeti baş dönmesi oluyor. Bir çalışmaya göre acil servis hastalarında baş dönmesi %3.5 – 11 arasında görülüyor. Büyük şehirlerimizin acillerinde günlük 1000 hasta gelebildiğini düşünürsek her gün ana yakınması baş dönmesi olan 35 – 110 hasta ile karşılaşıyoruz.

Bu kadar sık karşılaşılan bu durum ile ilgili acil servis hekimleri olarak kendimize itiraf etmemiz gereken bir şey var; baş dönmesi ayırıcı tanısı yapmakta pek başarılı değiliz. Birleşik Devletler kökenli araştırmalar gösteriyor ki

Başvuru şikayeti baş dönmesi olan stroke vakalarının ⅓’ü ilk başta yanlış tanı alıyor

Bu oran tıbbi pratiğimizi değiştirmemizi gerektirecek kadar çok. Başka bir çalışmada acil servise baş dönmesi ile başvuran hastalara koyulan tanıların %43’ünün bir sonraki poliklinik kontrolünde değiştirildiğini söylüyor. Bu tanıların %23’ü tehlikeli etiyolojilerden daha basit son tanılara değişmiş, %6’sı ise basit bir hastalıktan tehlikeli, santral bir etiyolojiye düzeltilmiş.

Peki neden tanı koymakta zorlanıyoruz?

Önümüzdeki en büyük sorun zaman gibi gözüküyor. Doğru tanı için tam fizik muayene ve nörolojik muayene şart. Günlük yoğunluk içerisinde hekimlerin çoğu baş dönmesi olan hastaya semptomatik tedavi veriyor ancak yanıt alınamazsa santral sebepleri düşünüyor. Çoğu zaman tüm hastaları detaylı muayene etmek için yeterli süreyi ayıramıyor.

Reklam

Başka bir sorun ayırıcı tanı listesinin acil serviste uygulanabilecek basit bir liste olmaması. Ülkemizde olan koşullardaki acil servislerde hastalar son tanılarını acil servisten alma hevesinde. Bu nedenle en tehlikeli tanıları ekarte edip gerisini polikliniklerde halletme imkanını çoğu zaman bulamıyoruz. Bu durum da hekimleri hemen semptomatik medikal tedaviye yönlendiriyor. Cevap alamayan hastalar ise görüntülemeye gönderiliyor. Santral görüntülemesinde özellik yoksa olmayan bir hastayı nörolojiye konsülte etmek de pek mümkün değil.  Uzun bir ayırıcı tanı listesi ile uğraşmak yerine basit ve tehlikeli tanıları ayırmak gerekiyor.

Başka bir sorun acil servis hekimlerinin santral görüntülemeye gereğinden çok önem vermesi. Patolojik bulgu görülmeyen BT ve MR’ları doğruluğuna gereğinden çok önem veriliyor.

Bu durumu düzeltmek için ne yapılmalı?

Ayırıcı tanılar listesini basitleştirmek ilk  çözüm olabilir. Dr. Newman-Toker ve ekibinin acil serviste tanı koydurmayı kolaylaştırmak için önerdiği sistem şu şekilde:

Zamanlama – Tetikleyici Ayırıcı tanı Ayırıcı yöntem

İyi huylu/ kötü huylu

Episodik –

Pozisyonel

BPPV

Santral pozisyonel vertigo

Dix Hall pike

Süpin Dönme testi

Episodik –

Devamlı

Migren, Meniere , TİA

Aritmiler

Anamnez
Akut/devamlı

Maruziyet sonrası

İlaçlar, zehirlenmeler, travma, postop, Wernicke Anamnez ve muayene
Akut/devamlı

Spontan gelişen

Vestibüler nörit, Labirentit, HSV, Stroke, Kanamalar ve ensefalitler HINTS + duyma muayenesi

Tandem testi, CN muayenesi, Görme alanı ve detaylı nörolojik muayene

Bu sınıflama baş dönmesine acil servis perspektifinden bakan ve işimizi oldukça kolaylaştıran bir sınıflama. Bu tabloda asıl yoğunlaşmamız gereken şeyin elimizdeki onlarca ayırıcı tanıyı dışlamak yerine iyi huylu ve kolay tanıları koymak olduğunun altını çiziyor.

Acilci.net bünyesinde bu tanılarla ilgili detaylı bilgi içeren birkaç yazı daha var. Yusuf Ali Altunci’nin vertigo yazısına, Nurettin Özgür Doğan’ın posterior stroke ile ilgili yazısına ve Yasin Yıldız’ın karşılaştığı bir vaka üzerinden santral ve periferik sebepleri tartıştığı yazılarına linklerden ulaşabilirsiniz.

Reklam

Bugün tartışmak istediğim konu tablonun sağ altında bulunan ve daha tehlikeli tanılarla basit sebepleri ayırmamıza yardımcı olacak HINTS isimli fizik muayene yöntemi. Bu yöntem 2009 yılında yayımlanan bir çalışma ile tanıtılldı. Head impulse, Nistagmus ve test of Skew muayenelerinin baş harflerinden oluşan bir akronim ile HiNTS muayenesi adını alıyor.

AVS bulguları sıklıkla periferik etiyolojilerde görülmekle birlikte serebellar veya beyin sapı infarktlarında da benzer tabloyu görebiliyoruz. Bu durumun ayrımını yapmak için de Tomografi düşük duyarlılıkta, MR her zaman çekilemeyebiliyor ve duyarlılığı her hastayı ekarte etmek için yeterli değil.

Reklam

Çalışmalarında Newman-Toker ve ekibi oldukça kafa karıştırıcı ve ayaklarımızı yerden kesecek bir iddia ile önümüze çıkıyor. HINTS muayenesi ilk 24-48 saatlik dönemde çekilen Bt ve MR’a göre stroke tanısını dışlamak için daha özgül (%96).

Bu testin diğer avatajları arasında yatak başında uygulanabilmesi,  1-2 dakika sürmesi ve tabi ki tamamen bedava olması sayılabilir. Ancak yalnızca acil tıp doktorlarının değil, nörologların da dahil olduğu diğer hekim gruplarının bile bu muayenelere tam anlamıyla hakim olmadığı bir gerçek. Bu nedenle muayenelere yönelik özel bir eğitim gerekiyor olabilir.

Head impulse testi

Bu test kafa hareket ederken gözleri bir objeye sabitleyen refleks olan vestibülo-oküler refleksi değerlendiriyor.

Uygulama basamakları şu şekilde:

  • Hastanın gözleri bir objeye sabitlenir (uygulayıcının burnu gibi)
  • Hastanın kafası sağa veya sola doğru hızlıca 20 derece kadar çevrilir, ardından yine santral pozisyona geri getirilir.
  • Periferik patolojilerin olduğu hastalarda baş çevrildikten sonra yeniden odaklanmanın olduğu düzeltici hareket görülür.
  • Santral patolojilerde ise göz hareketlerinde bir değişiklik olmaz.

Sıklıkla kafa karıştırıcı bir durum bu testin pozitif olmasının periferik bir patolojiyi göstermesi.

Normal test bu videoda görülebilir. Patolojik teste ise bu videodan ulaşabilirsiniz.

Nistagmus

Nistagmus gözün hızlı ve aralıklı hareketidir. 

  • Periferik tip nistagmus horizontal düzlemde, tek yönde, yorulma eğilimi gösteren özelliktedir.
  • Santral tip nistagmus ise vertikal ya da rotatuar karakterde olur yön değiştirir ve yorulmayan özelliktedir.

Periferik vertigo bu videoda, santral vertigo  örneği ise bu videoda görülebilir.

Skew Testi

Okulomotor sistemden gelen uyarılar ile vertikal olarak sağ – sol göz uyumsuzluğunu test eder.

  • Hasta bir objeye odaklanır (uygulayıcının burnu gibi)
  • Her iki göz tek tek uygulayıcnın eli veya bir kart ile kapanır
  • Test normalse kapanan göz açıldığında gözlerde herhangi bir hareket görülmez, hasta odaklamaya devam eder.
  • Eğer santral bir lezyon varsa göz açıldığında iki göz küçük bir hareketle yeniden objeye odaklanır.
  • Skew testi santral patolojiler için özgüldür ancak duyarlılığı düşüktür.

Skew testinin patolojik hali bu videoda görülüyor.

Yani HINTS testi ile santral bir etyolojinin tanısını koymak için INFARCT kısaltmasını kullanabiliriz.

HINTS testleri

Santral etiyolojiler için INFARCT

Head Impulse

Impulse Normal (bilateral normal olmalı)

Nistagmus

Fast-phase Alternating (Hızlı fazda yön değiştiren nistagmus)

Test of Skew

Refixation on Cover Test (Gözü kapayıp açınca gözlerin yeniden odaklanması)

HINTS’in başarısı aynı çalışmada %100 duyarlılık, %96 özgüllük ile MR’dan üstün bulunmuş (%88 duyarlılık, %100 özgüllük). HINTS’in negatif olabilirlik oranı 0.00 (%95 GA: 0.00 – 0.12) iken aynı oran MR için 0.12 (%95 GA 0.06 – 0.22) olarak gözlenmiş.

Reklam

Ancak bu çalışmada uygulayıcıların göz uzmanı, nörolog veya beyin cerrahı olduğu ve hastanın mevcut durumuna kör olmadıkları (diğer özellikleri ile santral etiyoloji düşündüren hastaların muayenelerinde taraf tutma olmuş olabilir) unutulmamalı.

HINTS basit bir eğitim ile tüm hekimlerin uygulayabileceği, hızlı ve duyarlı bir test. Ancak yalnızca akut vestibüler sendromu olan hastalarda kullanılabilir.

İtalyan bir çalışma grubu da benzer bir şekilde STANDİNG akroniminin acil serviste kullanımını önermekte. STANDING (SponTAneous Nystagmus, Direction, head Impulse test, standiNG) daha basit tanıları da koymak için kullanılabilir. Ancak HiNTS daha pratik ve anlaşılır gibi gözüküyor.

Dr. Newman-Toker ve ekibinin daha güncel bir başka çalışmasında HiNTS testlerine duyma kaybı eklenmiş ve HiNTS + adı verilmiş. ABCD2 skoru ile HiNTS + karşılaştırılmış. Bu çalışmanın sonuçlarında da HiNTS+ AVS’da santral etiyolojileri dışlamak için tüm yaş gruplarında daha duyarlı görülüyor:

abcd2hints

Konu ile ilgili bazı FOAM blog yazıları:

Referanslar

  1. Royl, G., et al. (2011). “Dizziness in the emergency room: diagnoses and misdiagnoses.” Eur Neurol 66(5): 256-263.
  2. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006;37(10):2484–2487 7 Eagles D, Stiell IG, Clement
  3. Kattah, Jorge C., et al. “HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging.” Stroke 40.11 (2009): 3504-3510.
  4. Newman‐Toker, David E., et al. “HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness.” Academic Emergency Medicine 20.10 (2013): 986-996.
  5. Kohn, Michael A. “HINTS to identify stroke in ED patients with dizziness.” Academic Emergency Medicine 21.3 (2014): 347-347.
  6. Navi BB, Kamel H, Shah MP, et al. Rate and predictors of serious neurologic causes of dizziness in the emergency department. Mayo Clin Proc. 2012;87(11):1080-8.
  7. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):986-96.
  8. Vanni, S., et al. “STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department.” Acta Otorhinolaryngologica Italica 34.6 (2014): 419.

İskemik SVO’da tPA için yeni kriterler: AHA/ASA kılavuz güncellemesi

blank

İskemik stroke tedavisinde, özellikle de trombolitik verme konusunda, tedavi yaklaşımında sürekli bir güncelleme durumu mevcut. Bunun sebebi trombolitik vererek hastayı sekelsiz iyileştirebilme beklentisi ile bu tedavi sonucu hastayı kanatıp mortalitesini artırmak korkusu arasındaki amansız bilimsel veri ve vicdan mücadelesi.

Şahsen ben, ve muhtemelen bir kısmımız, bir yakınımızın başına böyle bir durum (iskemik stroke) gelse, bu risk değerlendirmesinde teraziyi trombolitik lehine yorumlama meyillinde oluruz diye düşünüyorum. Hayatını tamamen normal fonksiyonlarıyla yaşayan bir yakınımızın beklenmedik bir stroke durumu sonrası hayatının geri kalanını kısıtlı halde yaşaması fikri korkunç hakikaten. AHA/ASA yazarları da böyle düşünmüşler ki iskemik stroke hastalarında alteplaz tedavisi dahil etme ve dışlama kriterlerini tekrar belirleyen yeni bir kılavuz yayınladılar. Girizgah metninden de anlaşılacağı gibi kantarın ayarını trombolitik lehine yeniden yorumlamış görünüyorlar. 22 Aralıkta online versiyonu yayımlanan ve Stroke Dergisinin 2016 Şubat sayısında basılacak olan kılavuzun orijinaline BURADAN ulaşabilirsiniz.

Kılavuz özeti ve yorum

ABD’de iskemik stroke hastalarının sadece %5’inin tPA tedavisi alabildikleri belirtilmiş. Bunda esas kısıtlılık zamanında AS’e ulaşamama gösterilse de bir çalışmaya göre hastaların tamamı uygun zaman zarfında AS’e ulaşsa dahi önceki kılavuzlardaki tPA tedavisi dışlama kriterleri uygulandığında hastaların ancak %29’unun tPA tedavisi alabilme kriterlerini karşıladığı gösterilmiş. Buradan hareketle bu kılavuzda önceki kılavuz önerilerinde yer alan bazı dışlama kriterlerinin yeterli kanıta dayanmayan ve bilimsel mitlerden kaynaklanan öneriler olduğu eleştirisi yapılıyor. Özellikle yaşlı hastalarda trombolitik kullanımının dışlanması ve önceki Yine intrakraniyal cerrahi öyküsü gibi dışlama kriterleri de bu kılavuzda biraz daha yumuşatılmış. Bunların dışındaki bir çok dışlama kriterinde de yeterli kanıt yokluğu gösterilerek bu kriterlerin yeniden belirlenmeye ihtiyacı olduğu sonucuna varılmış. Sonuç olarak çok radikal değişiklikler olmamakla beraber bazı dışlama kriterlerine yumuşatılmış bir öneri düzeyi getirilmiş.

En önemli vurgu >75 yaş hastalara tPA verilmemesi konusunda. Bir çok uygulayıcının hala >75 yaş hasta grubunda tPA vermekten kaçındıkları ve gerekçe olarak artmış kanama riskinin gösterildiği hatırlatılan kılavuzda her ne kadar >75 yaş üzerinde kanama riski artsa da ve >80 yaş üzerinde tPA etkinliğine dair yeterli çalışma olmasa da yaşlı iskemik stroke hastalarının da tPA alması Sınıf I öneri olarak kılavuzda yerini almış. 3 saat içerisinde baş vuran >18 yaş grubundaki tüm hastalara başka kontraendikasyon yoksa (>80 yaş dahil) tPA tedavisi verilmelidir vurgusu özellikle yapılmış. Bu hastalarda artmış bir risk olmakla beraber yine de en iyi tedavi seçeneğinin tPA tedavisi olduğu sonucuna varılmış.

Yine ciddi nörolojik semptomlu stroke hastalarına da tPA verilmesi kılavuzda artmış risklere rağmen önerilmektedir.

Bir eleştiri de nörolojik defisit yaratmayan hafif stroke hastalarına tPA verilme konusunda. Önceki kılavuzlarda bu hastalara tPA önerilmezken yeni kılavuzda hafif stroke hastalarına da (nörolojik defisit olmayan) tPA verilmesi düşünülebileceği belirtilerek daha yumuşak bir öneri yapılmış. Bu öneri yapılırken NIHHS skorlamasının nörolojik engellilik belirlemede sağlıklı bir cut-off değeri sunamadığı eleştirişe de yapılmış.

Yine hızlıca düzelmekte olan (nörolojik defisiti gerileyen) hastalara da tPA verilmesinin düşünülebileceği belirtiliyor.

Her ne kadar tüm bu öneriler 3 saat içerisinde başvuran stroke hastaları için geçerli olsa da kılavuzda şu hasta grubu için 4.5 saat sınırının uygulanmasını da öneriyor:

<80 yaş, DM ya da önceki stroke öyküsü olmayanlar, NIHSS<25 olanlar, oral antikoagülan (OAK) kullanmayanlar ve MCA sulama alanının 1/3’ünden daha fazlasında enfakrt olduğunu gösteren görüntüleme sonucu olmayan hastalar.

Son olarak kılavuz şu başlıklarda yeterli kanıt olmadığını vurgulayarak yeni çalışmaların bu konuda yapılması gerekliliğini vurguluyor:

  • Hafif stroke olanlar
  • Semptom başlangıcından AS’e ulaşma süresinin hastanın ifadesi yerine objektif görüntüleme metotları ile belirlenmesi. Özellikle nörolojik defisit ile uyanan hastaların belki kritik zaman sınırını aşmamış olabileceği belirtiliyor. Bunun için “doku zamanı” tanımı ile objektif göstergelerin geliştirilmesine ihtiyaç duyulduğu belirtilmiş.
  • OAK kullanan ve daha önce iskemik stroke öyküsü olan hastalar.
  • Zaten sekeli ya da demansı olan hastalar.

Kılavuzda yenilenen/öneri düzeyi değişen öneriler:

Yaş ile ilgili tPA önerileri:

  • Başka kontraendikasyon olmadıkça, ≥18 yaş olan hastalar (<80 ve >80 yaş hepsi dahil) ilk 3 saat içerisinde başvurmuşsa tPA verilmesi önerilmektedir. (Sınıf I, KD A)

Önceki kılavuzda >80 yaş hastalara tPA vermeyin demiyor olsa da burada olduğu gibi özellikle >80 yaş grubuna da tPA verin vurgusu yoktu.

  • Çocuk yaş grubunda (<18 yaş) tPA etkinliği ve zararları yeterince araştırılmamıştır. (Sınıf IIb, KD B)

Stroke ciddiyeti ile ilgili öneriler:

  • Ciddi stroke semptomlu hastalarda ilk 3 saat içerisinde tPA endikasyonu vardır. (Sınıf I, KD A)
  • Hafif ama yine de defisite sebep olan stroke hastalarına da tPA verilmesi önerilmektedir. (Sınıf I, KD A)

Önceki kılavuzda bu öneri Sınıf II b olarak vardı

  • Hafif stroke olarak değerlendirilen ve nörolojik defisite sebep olmayan hastalara da tPA verilmesi düşünülebilir. (Sınıf IIb, KD C).

Bu tamamen yeni bir öneri.

Hızla düzelen stroke hastasında öneriler:

  • Semptomları (nörolojik defisit) hızlıca düzelen orta-ciddi stroke hastalarına tPA verilmesi mantıklıdır (Sınıf II a, KD A)

Önceki kılavuzda bu öneri Sınıf II b olarak vardı

  • Zaman çok önemli olduğundan, stroke ve defisit ile gelen hastalarda nörolojik düzelme olup olmayacağını gözlemlemek amacıyla beklemek önerilmemektedir. (Sınıf III, KD C)

Zamanlama ile ilgili öneriler:

Bu öneriler 2013 kılavuzu ile tamamen aynı olduğundan burada tekrarlanmamıştır.

Kaynaklar:

1.Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, Demchuk AM, Fugate JE, Grotta JC, Khalessi AA, Levy EI, Palesch YY, Prabhakaran S, Saposnik G, Saver JL, Smith EE. Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Dec 22. pii: STR.0000000000000086.

 

Akut İnmede tPA vermek zorlaşıyor

blank

ACEP 2012 yılında akut inmede tPA uygulaması ile ilgili kendi klinik önerilerini yayınladığında bayağı bir eleştiri almıştı (ACEP tPA Clinical Policy 2012). Eleştirilerin odaklandığı noktalar verilerin desteklediğinden daha kuvvetli öneriler içermesi, çıkar çatışması olup olmadığının net belirtilmemesi ve problemli verilerin kullanılmasıydı (özellikle NINDS (The SGEM review), ECASS, ve IST-3).  Bu konuda daha fazla okumak isteyenler aşağıda linkleri verilen FOAMed kaynaklarına bir göz atabilir:

Peki, 2015 ACEP Akut İnme önerilerinde neler değişiyor?

Henüz resmi olarak son hali verilmeyen ve bilim adamlarına çağrı gönderilerek geri bildirim istenen ACEP 2015 IV tPA önerileri aslında oldukça dramatik değişiklikler var. Aşağıdaki kutularda karşılaştırmalı olarak da belirttiğim üzere, 2012 sonrasındaki eleştirileri dikkate alan ACEP, önerilerinde ciddi geri adım atmış durumda (2015 ACEP tPA Draftı). 2012 yılında “ilk 3 saatte NINDS kriterlerini taşıyan her inme hastasına A düzeyi kanıtlar ışığında tPA önerilmelidir” diyen ACEP, 2015 yılına gelindiğinde hem bunu B düzeyine indiriyor hem de “verilebilir” gibi daha muğlak bir ifadeyle önerisini yumuşatıyor. Dahası, net bir prosedür ve takip sistemleri olmayan kurumlarda verilmemesi, hastaların da “dikkatle seçilmesi” üzerinde durmayı ihmal etmiyor. A düzeyi öneri olarak ise artık 7 kat artan kanama riskini “göz önüne almadan” hareket etmeyin diyor. Aşağıda belirtmediğim bir de konsensus maddesi koymuşlar ki bu maddede de hastalar ve yakınlarıyla bu risklerin net bir biçimde müzakere edilmesi gerektiğini belirtmişler.

Sonuç

Görünen o ki, bu tip sistemleri çalıştırma, prosedürleri yazma ve sonrasında da denetleme refleksleri zayıf, Dünya’da Acil hekim ve sağlık personeli başına düşen en fazla hasta sayısı istatistiklerini kırılması zor biçimde yerle bir etmiş olan ülkemiz şartlarında ilk 3 saatte başvuran inme hastalarında IV tPA vermek için tüm şartları zorlamak, ancak seçili merkezlerde yapılabilecek Don Kişotvari bir hareket gibi duruyor. %7 kanama riski sebebiyle 12 hastadan 1’inin beyin kanaması geçirebileceği düşünülürse, kılavuzlar öneri düzeyini düşürdükçe Acil servislerde tPA uygulamasının da azalması hiç de şaşırtıcı olmaz. Her ilacın faz 3 çalışmaları sonrası yaygınlaşıp faz 4 ile sınırlanması gerçeği tPA için de gerçekleşiyor bence. Ambulanslarda tPA verilmesinin konuşulduğu, ilk 6 saatin zorlandığı günler sanırım artık geride kaldı.

Akut iskemik inmede belirtilerin başlamasından sonraki ilk 3 saat içerisinde verilen IV tPA güvenli ve etkili mi?

2012

  • Düzey A Öneri. Fonksiyonel sonlanımları iyileştirmek adına, NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) seçme/dışlama kriterlerini karşılayan ve belirtilerin başlamasından itibaren 3 saat içerisinde tedavi edilebilecek akut iskemik inme hastalarına IV tPA önerilmelidir.

2015

  • Düzey A Öneri. Akut iskemik inme hastalarında IV tPA vermeye karar verirken semptomatik intraserebral kanama riskindeki artış (temel değer olan %1 ile karşılaştırıldığından yaklaşık %7) göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Düzey B Öneri. Fonksiyonel sonlanımları iyileştirmek hedefiyle, dikkatlice seçilmiş akut iskemik inme hastalarına güvenli bir şekilde IV tPA uygulamak için sistemleri hazır olan kurumlarda belirtilerin başlamasından itibaren ilk 3 saat içerisinde IV tPA verilebilir.

Akut iskemik inmede belirtilerin başlamasından sonraki 3 ila 4,5 saat arasında verilen IV tPA güvenli ve etkili mi?

2012

  • Düzey B Öneri. Fonksiyonel sonlanımları iyileştirmek adına, ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study) seçme/dışlama kriterlerini karşılayan ve belirtilerin başlamasından itibaren 3 ile 4,5 saat içerisinde tedavi edilebilecek akut iskemik inme hastalarına IV tPA verilmesi düşünülmelidir.

2015

  • Düzey B Öneri. Bilinen semptomatik intraserebral kanama riski ve fonksiyonel sonlanımlara faydasındaki değişkenliğe rağmen, dikkatlice seçilmiş akut iskemik inme hastalarına güvenli bir şekilde IV tPA uygulamak için sistemleri hazır olan kurumlarda belirtilerin başlamasından sonraki 3 ila 4,5 saat içerisinde IV tPA verilebilir.

Kaynaklar

Metin içerisinde link olarak verilmiş olup ACEP sitesinde yer alan asıl metinler kullanılmıştır.

Varfarin ile ilişkili İntrakraniyal Kanama korkusu gerçek mi?

blank

Varfarin endikasyonu olan bir hastada intrakraniyal kanama (İKK) ihtimali yüzünden tedaviden geri durmak hepimizin klinikte yaşadığı bir durum. Endikasyonu olmasına rağmen reçete etmekten erinen Nörologlar, Kardiyologlar ve Acil Tıp hekimleriyle sık sık karşılaşmışsınızdır. Gelin artıları ve eksileriyle bu korku gerçek mi değil mi kanıtlarıyla bir irdeleyelim…

Atrial fibrilasyon (AF), mekanik prostetik kapak ve venöz tromboembolizm (VTE) tedavilerinde kullanım endikasyonu olan (3) ve iskemik inme tedavisinde kullanılan varfarinin sebep olduğu İKK riski aslında düşük olup 2000’li yıllardan beri değişmemiştir (1). AF’nin tüm iskemik inmelerin %20’si ve tüm kardiyojenik embolik olayların %50’sinden sorumlu olduğunu biliyoruz, zaten endikasyonun esasını da bu bilgi oluşturuyor. Üstelik varfarin tedavisi alan AF’li hastalarda iskemik inme riski yaklaşık %65 oranında azalıyor ve inme sebebiyle kaybedilen iş gücü, yaratılan bakım maliyetleri ve komplike olup da kaybedilen yaşamları düşünürseniz varfarin vermemek neredeyse hastada bile bile inmeye yol açıyor olduğumuz manasına bile gelebilir (1, 4-5, 8). AHA inme kılavuzu da aynı sebeplerle varfarin kullanımını şiddetle öneriyor. AHA’nın bu net önerisi sayesinde de klinisyenlerin varfarin tercihleri yıllar içinde ciddi şekilde artmış, hatta AF’li hastalarda varfarin kullanımı tedavi kalitesini belirleyici bir faktör olmuş durumda (6). AHA kılavuzunun önerilerini de bir daha hatırlatmakta fayda var: AF’li hastalarda inmeden korunmak için varfarin kullanımı şart. Hedef INR düzeyi de 2.5 (2.0-3.0) olmalı (5). Buraya kadar olan kısım bıçağın keskin olmayan yüzü aslında…

Bıçağın keskin yüzü ve bizleri korkutan kısmından da biraz bahsedelim: Bilindiği üzere INR düzeyinin yüksekliği kanama riskini artırıyor. Bu korkunun da etkisiyle aslında tedavi alan hastaların %30’unda hedeflenen terapötik INR düzeyini sağlamak mümkün olmuyor. Bunun nedeni sorgulandığında sürecin arka planında hastanın ve/veya doktorun İKK korkusunun olduğu speküle edilebilir. Bu da anlaşılabilir bir durum çünkü bu çok korkulan komplikasyonun çoğunun hedeflenen INR düzeylerinin sağlandığı hastalarda görüldüğü bildirilmiş (1,7).

İkinci bir handikap da Antitrombositer tedavi kullanımında karşımıza çıkıyor. AHA inme kılavuzunda TİA’lı hastalarda inmeyi önleyici standart tedavi olarak kabul edilmesine rağmen; acil servise başvuran TİA’lı hastalarının sadece %18’i aspirin kullanmakta. Bu hastaların %7’si başka antitrombositer tedavi alırken, ne yazık ki %42’si hiçbir tedavi almıyor (5).

Görüldüğü gibi bu ajanlar kullanılması gereken miktardan çok daha az kullanılmakta (bu eksiklik Adams gibi textbooklara girecek kadar net). Bu durumda kılavuzlar şiddetle önermesine rağmen bu ajanların az kullanımının mimarının komplikasyon (özellikle İKK) korkusu olduğu söylenebilir.

Peki bu korku yerinde bir korku mudur?

 

Ekran Resmi 2015-01-13 15.01.43

Geçen sene sonunda Stroke dergisinde yayınlanan Asberg ve arkadaşlarının çalışması bu soruya ışık tutuyor. Evidence-Based Medicine dergisinde online olarak bu yazıya yönelik geçtiğimiz günlerde bir yorum makalesi yayınlandı. Ruland ve Biller’in (1) de bu yorumları ışığında Asberg çalışmasını (8) bir gözden geçirelim: Asberg ve arkadaşları, 2 periyot halinde yaptıkları gözlemsel bir çalışmada; 2001-2008 yılları arasında (2001-2004 periyot 1, 2005-2008 periyot 2) kliniklerine gelen ve ilk kez iskemik inme geçiren hastalarda varfarin ile ilişkili İKK sıklığını değerlendirmişler. Her 2 periyottaki hastalar sayı ve demografik özellikler açısından homojen bir şekilde dağılmış. Ancak 2. periyottaki AF tanılı hasta sayısı anlamlı miktarda daha fazla olduğundan klinisyenlerin 2. periyotta 1. periyota göre daha fazla varfarin kullanmışlar. Bunun haricinde her iki zaman dilimi kendi içinde değerlendirildiğinde; hasta özellikleri ve dağılımı benzer olmasına rağmen, her iki periyotta da zaman içerisinde varfarin kullanım sıklığı artmış (periyot 1: %24.6 artış, periyot 2: %29.9 artış). Bu durum, kılavuzların varfarin kullanımına vurgusu ile ilişkilendirilebilir. Çalışmanın sonucunda görülmüş ki; 8 yıl boyunca varfarin kullanımında anlamlı artış olmasına rağmen mortalite, rekürren inme veya İKK sıklığında (periyot 1: %0.37 /yıl, periyot 2: %0.39 /yıl) anlamlı bir artış olmamış (8). Asberg ve arkadaşlarının kohortunun daha önce yapılan çalışmalarla bazı net farklılıkları da var. Her ne kadar Asberg ve arkadaşları inme sonrası verilen varfarine bağlı İKK oranlarının daha önceki çalışmaların varfarin kollarından çok daha iyi sonuçlar verdiğini belirtseler de, kendi kohortlarındaki hastaların hipertansiyon prevelansı önceki en büyük meta-analizdeki veriye göre daha düşük (%56 – %79–94). Aslında bu fark İKK oranının düşük çıkmasının esas sebebi olabilir. Ancak, öte yandan, yeni oral antikoagülanları varfarinle karşılaştıran diğer çalışmalarda geçirilmiş inme/TİA oranı %18–55 civarındayken Asberg çalışmasında bu oran %100. Bu da tersine bir durum aslında.

Ekran Resmi 2015-01-13 22.53.19

Peki bu en güncel veriyi ne şekilde okumalı? Hipertansiyonu olmayan geçirilmiş inme/TİA hastalarında AF için varfarin kullanımının İKK’yı arttırmadığı ve güvenli olduğu en net söylenebilecek sonuç aslında. Bu sebeple varfarin kullanımında öngörülen komplikasyonları göz ardı etmeden, eşlik eden HT gibi diğer klinik durumları da değerlendirerek, kılavuzların önerdiği doğrultuda iskemik inme tedavisinde varfarin kullanmaya devam edip İKK korkusuyla tedaviden geri durmamakta bir sakınca yok gibi görünüyor (1, 8).

Kaynaklar:

  1. Ruland S, Biller J. Risk of warfarin-associated intracerebral haemorrhage after ischaemic stroke is low and unchanged during the 2000s. Evid Based Med doi:10.1136/ebmed-2014-110079
  2. Wardrop D, Keeling D. The story of the discovery of heparin and warfarin. Br J Haematol 2008;141:757–63.
  3. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack. A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:227–76.
  4. Jencks SF, Cuerdon T, Burwen DR, et al. Quality of medical care delivered to Medicare beneficiaries: a profile at state and national levels. JAMA 2000;284:1670–6.
  5. Holly K. Ledyard. Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. James G. Adams Emergency Medicine Clinical Essentials. 2nd edition, pp. 870-880, Elsevier Saunders, USA 2013
  6. Poisson SN, Josephson SA. Quality measures in stroke. Neurohospitalist 2011;1:71–7.
  7. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation the Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–100
  8. Asberg A, Erisksson M, Henriksson KM, et al. Warfarin-associated intracerebral hemorrhage after ischemic stroke. Stroke 2014;45:2118–20.

Editör: Haldun Akoğlu