ACEP 2012 yılında akut inmede tPA uygulaması ile ilgili kendi klinik önerilerini yayınladığında bayağı bir eleştiri almıştı (ACEP tPA Clinical Policy 2012). Eleştirilerin odaklandığı noktalar verilerin desteklediğinden daha kuvvetli öneriler içermesi, çıkar çatışması olup olmadığının net belirtilmemesi ve problemli verilerin kullanılmasıydı (özellikle NINDS (The SGEM review), ECASS, ve IST-3).  Bu konuda daha fazla okumak isteyenler aşağıda linkleri verilen FOAMed kaynaklarına bir göz atabilir:

• Emergency Medicine Literature of Note – Dr. Ryan Radecki
• SMART EM – Dr. David Newman
• Practical Evidence – Dr. Scott Weingart
• ACEP 2014 Debate – FOAMcast

Peki, 2015 ACEP Akut İnme önerilerinde neler değişiyor?

Henüz resmi olarak son hali verilmeyen ve bilim adamlarına çağrı gönderilerek geri bildirim istenen ACEP 2015 IV tPA önerileri aslında oldukça dramatik değişiklikler var. Aşağıdaki kutularda karşılaştırmalı olarak da belirttiğim üzere, 2012 sonrasındaki eleştirileri dikkate alan ACEP, önerilerinde ciddi geri adım atmış durumda (2015 ACEP tPA Draftı). 2012 yılında “ilk 3 saatte NINDS kriterlerini taşıyan her inme hastasına A düzeyi kanıtlar ışığında tPA önerilmelidir” diyen ACEP, 2015 yılına gelindiğinde hem bunu B düzeyine indiriyor hem de “verilebilir” gibi daha muğlak bir ifadeyle önerisini yumuşatıyor. Dahası, net bir prosedür ve takip sistemleri olmayan kurumlarda verilmemesi, hastaların da “dikkatle seçilmesi” üzerinde durmayı ihmal etmiyor. A düzeyi öneri olarak ise artık 7 kat artan kanama riskini “göz önüne almadan” hareket etmeyin diyor. Aşağıda belirtmediğim bir de konsensus maddesi koymuşlar ki bu maddede de hastalar ve yakınlarıyla bu risklerin net bir biçimde müzakere edilmesi gerektiğini belirtmişler.

Sonuç

Görünen o ki, bu tip sistemleri çalıştırma, prosedürleri yazma ve sonrasında da denetleme refleksleri zayıf, Dünya’da Acil hekim ve sağlık personeli başına düşen en fazla hasta sayısı istatistiklerini kırılması zor biçimde yerle bir etmiş olan ülkemiz şartlarında ilk 3 saatte başvuran inme hastalarında IV tPA vermek için tüm şartları zorlamak, ancak seçili merkezlerde yapılabilecek Don Kişotvari bir hareket gibi duruyor. %7 kanama riski sebebiyle 12 hastadan 1’inin beyin kanaması geçirebileceği düşünülürse, kılavuzlar öneri düzeyini düşürdükçe Acil servislerde tPA uygulamasının da azalması hiç de şaşırtıcı olmaz. Her ilacın faz 3 çalışmaları sonrası yaygınlaşıp faz 4 ile sınırlanması gerçeği tPA için de gerçekleşiyor bence. Ambulanslarda tPA verilmesinin konuşulduğu, ilk 6 saatin zorlandığı günler sanırım artık geride kaldı.

Akut iskemik inmede belirtilerin başlamasından sonraki ilk 3 saat içerisinde verilen IV tPA güvenli ve etkili mi?

2012

• Düzey A Öneri. Fonksiyonel sonlanımları iyileştirmek adına, NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) seçme/dışlama kriterlerini karşılayan ve belirtilerin başlamasından itibaren 3 saat içerisinde tedavi edilebilecek akut iskemik inme hastalarına IV tPA önerilmelidir.

2015

• Düzey A Öneri. Akut iskemik inme hastalarında IV tPA vermeye karar verirken semptomatik intraserebral kanama riskindeki artış (temel değer olan %1 ile karşılaştırıldığından yaklaşık %7) göz önünde bulundurulmalıdır.
• Düzey B Öneri. Fonksiyonel sonlanımları iyileştirmek hedefiyle, dikkatlice seçilmiş akut iskemik inme hastalarına güvenli bir şekilde IV tPA uygulamak için sistemleri hazır olan kurumlarda belirtilerin başlamasından itibaren ilk 3 saat içerisinde IV tPA verilebilir.

Akut iskemik inmede belirtilerin başlamasından sonraki 3 ila 4,5 saat arasında verilen IV tPA güvenli ve etkili mi?

2012

• Düzey B Öneri. Fonksiyonel sonlanımları iyileştirmek adına, ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study) seçme/dışlama kriterlerini karşılayan ve belirtilerin başlamasından itibaren 3 ile 4,5 saat içerisinde tedavi edilebilecek akut iskemik inme hastalarına IV tPA verilmesi düşünülmelidir.

2015

• Düzey B Öneri. Bilinen semptomatik intraserebral kanama riski ve fonksiyonel sonlanımlara faydasındaki değişkenliğe rağmen, dikkatlice seçilmiş akut iskemik inme hastalarına güvenli bir şekilde IV tPA uygulamak için sistemleri hazır olan kurumlarda belirtilerin başlamasından sonraki 3 ila 4,5 saat içerisinde IV tPA verilebilir.

Kaynaklar

Metin içerisinde link olarak verilmiş olup ACEP sitesinde yer alan asıl metinler kullanılmıştır.