Nedir bu sokak ilaçları?

Bir sağlık sorununu tedavi amacı dışında tıbbi olmayan nedenlerle sıklıkla “keyif almak” ve/veya “gerçeklik algısından kopmak” için kullanılan ve sürekli kullanımı sorasında beyin ve bedende hasar ile sonuçlanan bağımlılık yapıcı doğal ya da sentetik kimyasal maddelerdir. Aslında bunlar hepimizin bildiği “Uyuşturucu Maddeler” dir.

Doğal ve Sentetik

Bağımlılık yapıcı maddeler tarihin eski çağlarından beri bilinmekte ve gerek tıbbi gerek keyif amaçlı kullanılmaktaydı. Ancak o zamanlar bu maddeler tamamen doğaldı ve içerikleri doğadaki bitkilerin içindeki yoğunlukları kadardı.

Örneğin…

Koka bitkisi 16. ve 17. Yüzyıllarda Güney Amerika’dan Avrupa’ya taşındı; 1860 da Alman kimyager Albert Nieman bu bitkiden Koka maddesini izole etti ve kokanın dilinde uyuşma yaptığını fark etti. Avusturyalı oftalmolog Carl Koller de ilk kez bir katarakt ameliyatında lokal anestetik olarak kullandı. Sigmond Freud, 1884 yılında 28 yaşındayken, “bu büyülü maddeye övgü şarkısı” olarak tanımladığı “Uber Coca” başlıklı bir makale yazdı ve sonraki 12 yıl boyunca kendi kokain bağımlılığı ile mücadele etti.

Bir başka örnek,

Afyon bitkisi de benzer yıllarda Anadolu’dan Avrupa’ ya taşındı; 1650’de İngiliz eczacı Robert Boyle afyon bitkisi üzerinde deneyler yaptı, ancak elde ettiği maddeyi ayrıştıramadı. Alman kimyager Friedrich Sertürner, 1817 yılında bu maddeyi izole etti ve adına mitolojide uyku tanrısı Hypnos’un babası olan düşler tanrısı Morpheus‘un adını verdi: Morphium.

Sonraki yıllarda hem koka ve hem de morfin toplumda hayatı kolaylaştıran, güzelleştiren maddeler olarak pazarlandılar örneğin 1903 yılına kadar Coca-Cola içinde doğal koka maddesi bulunmaktaydı.

Toplumda gitgide artan talep doğal kaynaklar ile karşılanamayınca benzer etkili türevleri için sentetik üretim yarışı başladı. 1874 yılında C. R. Alder Wright morfinden eroini (diamorfin) sentezledi. 1887’de Rumen kimyager Lazăr Edeleanu amfetamin’i sentezlendi. Ancak 20. Yüzyılın başlarında üretim ve tüketim artışıyla bağımlılık yan etkilerinin toplumlardaki yıkıcı etkisinin ortaya çıkmaya başlaması ile hemen tüm dünyada bu maddelerin üretimi, saklanması, satışı yasal kısıtlamalar altına alındı ve serbest kullanımı yasadışı oldu. Türkiye’de de 1933’de çıkarılan “2313 sayılı Uyuşturucu Maddelerin Murakabesi Hakkında Kanun” kısmi değişikliklerle hala yürürlüktedir.

Bağımlılık yapıcı maddelere Türkçe’mizde atfedilen “uyuşturucu madde” terimi de geçmişte bağımlılık yan etkisi göz ardı edilerek kullanıldığı tıbbi işlemlerdeki lokal anestezi ve uyuşturucu etkisi nedeniyledir. Yasaklanmalarına rağmen talebin her geçen yıl artarak devam etmesi, bu maddelerin kaçak laboratuvarlarda üretilmesi ve sokaklarda yasadışı satılmasıyla “sokak ilacı” terimi de bu bağımlılık yapıcı maddeleri tanımlamak için kullanılmaya başlandı.

Klinik Etkileri

Tıbbi literatürde bağımlılık yapıcı uyuşturucu maddeler için birçok farklı sınıflama yapılmıştır. Ancak sokak ilaçları her zaman beklenen klinik etki ile gelmeyebilirler. Sokak ilaçlarının üretim ve dağıtımının yasadışı olması nedeniyle, tıbbi amaçla kullanılan farmakolojik ajanların taşıdığı asgari üretim ve kalite standartlara uymaları beklenemez. Bu nedenle birçoğunun içerikleri homojen değildir ve klinik etkileri paketten pakete kişiden kişiye farklılık gösterebileceğinden öngörülebilir değildir.  Acil tıp pratiğinde hastanın acil servise ilk başvurusunda hekimin karşılaştığı sokak ilaçlarını baskın klinik etkilerine göre üç büyük gruba ayırmak daha anlaşılır olacaktır.

Depresan etkili (Baskılayıcılar)

Stimülan etkili (Uyarıcılar)

Halusinojen etkili (Algı değiştiriciler)

Aşağıdaki tablo belli başlı doğal ve sentetik bağımlık yapıcı maddelerin genelde hangi baskın klinik etkileri konusunda yol gösterici olabilir. 

Depresan Etkililer

Genellikle hasta bilinç kapalı ve/veya konfüzyondadır. Yaşamsal bulgularında bradipne, bradikardi, hipotansiyon olur. Parasempatomimetik aktivite artışına bağlı pinpoint pupil, kaslarda gevşeme, GİS motilitesinde azalma ve hipotermi beklenirken Sempatomimetik aktivite baskılanmasıyla uykuya eğilim vardır.

Tipik maddeleri eroindir ve benzodiazepin türevleridir. Benzodiazepin türevlerinden oral Flunitrazepam (Roş) en çok bilinenidir ancak zamanla sokaklardan çekilmiştir. Eroinin etkisi damardan alımdan sonra hemen 5 -10 saniyede başlar; yaklaşık 6 – 8 saat sürer ilk etkisi rahatlama, gevşeme, aşırı mutluluk ve huzur hissi olur ancak etki azalmaya başlarken ciddi bir anksiyete, odaklanamama, depresyon ve sinirlilik ortaya çıkar. Aşırı dozunda solunum depresyonu, bilinç değişikliği ve pinpoint pupil olur.                                   

Tedavide ABC kontrolü ile başlanır; solunum depresyonu varsa mutlaka Naloksan (0.4-2 mg IV/IM/SK; her 2-3dk IV, en fazla 10 mg) ve ventriküler disritmi varsa NaHCO3 (1-2 mEq/kg IV puşe) yapılır. Gastrik Lavaj, aktif kömür, ekstratrakorporal tedaviler rutinde önerilmez. Lipit emülsiyon tedavisi için yeterli veri yoktur. Yoksunluk ve bağımlılık tedavisinde psikiyatrist iş birliği gerekir.

Stimulan Etkililer

Genellikle hasta bilinç açık ve/veya ajitedir. Yaşamsal bulgularında takipne, taşikardi ve hipertansiyon olur. Parasempatomimetik aktivite azalmasına bağlı dilate pupil ve artmış cinsel istek beklenirken Sempatomimetik aktivite artışına bağlı psikoaktif düşünce içeriği hızında artış, tremor, nöbet, kaşıntı, hipertermi ve koroner vazospazm görülebilir.

Doğal stimulanların içinde Kat en yaygın olandır, Kokain ise en güçlü sentetik stimulanlardan biridir. Kokain toz halde nazal, oral, IV ve katı halde (crack) inhalasyon ile alınır. Beyinde serotonin, norepinefrin ve dopaminin geri alım inhibisyonu ile güçlü uyarıcı etki yapar; serotonin çoşkuyu artırırken, dopamin fiziksel acı algısını azaltır.

Bir diğer çok yaygın bilinen sentetik stimulan sokak ilaçları amfetamin ve türevleridir. Bunlardan da en bilinenleri Ekstazi (MDMA, Eks, Pıt) ve Captagon (Fenetilin, Kamyoncu hapı, gece kuşu, yolcu hapı) dur.

Son yıllarda Sentetik Katinon olan Mefedron ve türevleri (Banyo tuzu, Dron) stimulan etkili maddeler arasında sık görülmeye başlandı. Etkileri diğer stimulanlara benzer ancak diş gıcırdatma, dilate pupil ve konsantrasyon güçlüğü tipiktir.

Tedavide ABC kontrolü ile başlanır; stimulan maddenin ortaya çıkardığı klinik etkiye göre tedavi planlanır. Stimulana bağlı (öz. Kokain) ST Elevasyonlu Myokart İnfaktüsü nadir değildir ve tedavide Diazepam 5 mg PO/IV (ya da Midazolam 2- 3 mg IV/IM) ve Nitrogliserin tercih edilirken beta Bloker ilk tercih değildir. Diğer tedavi ajanları standart STEMI tedavisi ile aynıdır. Kardiyak Disritmi varsa NaHCO3 (1-2 mEq/kg IV puşe) ve Magnezyum (1-2 gr IV yavaş puşe), Lidokain (1.5mg/kg IV + infuzyon 2 mg/dk) önerilir. Bu maddelere bağlı kalp durması varsa Adrenalin tercih edilmez öncelikle Lidokain önerilir. Hasta da ajitasyon ve nöbet olursa Benzodiazepin, hipertermi varsa hızlı soğutma, ciddi kas spazmı olursa Dantrolen, rabdomyoliz olursa rehidratasyon, idrar alkalinizasyonu yapılır.

Halusinojen Etkililer

Genellikle hasta hem depresan hem stimulan etkiler bir arada görülür, alınan maddeye göre farklı baskın etki ortaya çıkabilir ama hepsinde ortak nokta halüsinasyonların olmasıdır. Sıklıkla hastanın bilinç açıktır ancak konfüzyon vardır, nadiren ajite olabilir. Yaşamsal bulgularında takipne> bradipneden, taşikardi> bradikardiden ve hipertansiyon> hipotansiyondan daha sık görülür. Parasempatomimetik aktivite azalması> artışından fazla olduğunda zihinsel algılarda bozulma ya da Sempatomimetik aktivite artışı> azalmasından fazla olduğunda ise halüsinasyonlar ve ajitasyon daha sık görülür.

Doğal halusinojenlerin başında esrar (ot, joint) gelir. Kenevir (kannabis) bitkisinin yapraklarındaki delta-9-tetrahidrokanabinol (THC) psikoaktif etkiyi sağlar. En sık inhalasyonla alınır ve etkisi 2-4 saat sürer. Sersemlik, öfori, duysal algıda artış, paranoya, zaman ve mekanı farklı algılama, gerçek dışı algılar halüsinasyonlar sık taşikardi, bronkodilatasyon, ortostatik hipotansiyon, bozulmuş motor koordinasyoni ile bazen panik reaksiyon ve kısa toksik psikoz (bad trip) daha nadir görülür. İlk sentetik halüsinojen ergotaminli bir mantardan üretilen ve serotonin antagonisti olan LSD (asit) dir. Etkisi 30‐60 dk başlar, 10‐12 saaat sürer. Klinikte sinestezi‐ algısal konfüzyon/yanılma, panik reaksiyon, hafızada “flash back”ler ve psikoz yaşanır. Taşikardi, hipetansiyon, midriasis, nistagmus, hipertermi, bulantı‐kusma, diare, hipersalivasyon, iştahsızlık sık görülür.

Sentetik Kannabinoidler esrar benzeri etkiye yol açan Naftolindol içerir. İlk bulan kimyager John W. Huffman tarafından bugüne kadar 400’den fazla Sentetik Kannabinoid türevi sentez edildi ve son yıllarda sokak ilaçları arasında hızla yayıldı. Dünya pazarına ilk kez K2 ve Spice gibi isimlerle 2004’te giren Sentetik Kannabbinoidler Türkiye’de ilk kez 2010 yılında Bonzai, Jamaika gibi isimlerle sokaklarda yakalandı^​2​. Sentetik Kannabinoidlerin etkisi inhalasyon ile dakikalar içinde başlar, 1-2 saat sürer. Kısa süren rahatlama ve gevşemenin ardından dissosiyatif etki başlar; algılarda değişme, görsel, işitsel ve taktil halüsinasyon sık ve kimi zaman rahatsız edicidir, etki zirveye ulaştığında yer zaman kişi algısı bozulur. Öfori ve takiben anksiyete, paranoya, ölüm korkusu ve psikoz bulguları ortaya çıkar. Taşikardi, hipertansiyon, takipne, nöbet, ağız kuruluğu, karın ağrısı bulantı/kusma sıktır.

Tedavide ABC kontrolü ile başlanır; spesifik bir tedavi planı yoktur. Akut klinik soruna uygun semptomatik tedavi yapılır. Ör. Taşikardi ve hipertansiyon varsa beta-bloker, anksiyete ve ölüm korkusu varsa diazepam, bulantı ve kusma varsa metoklopramid, nöbet olursa yine diazepam tercih edilir.

Diğer Sokak İlaçları:

Dünyada ve Türkiye’ de her yıl baskınlar ile sayısız uyuşturucu madde yakalanmaktadır. Ne yazık ki yasadışı sokak ilaçları pazarı yakalanan ürünlerinin yerine hemen yenilerini üretmekte, piyasaya sürmekte ve böylece yasaların açıklarını kullanmaktadırlar. Günümüzde yasadışı uyuşturucu madde ticaretinin 100 milyar doları aştığı tahmin edilmektedir; bu da mücadelenin sadece hukuki değil ekonomik güçlüğünü de göstermektedir.

Sokaklarda bulunan ancak henüz tıbbi olarak içerik ve klinik etkileri hakkında net kanıtlarımız olmayan bazı sokak ilaçları da şunlardır:  

Chmica; Sentetik kannabinoid türevi, 2009’de Pfizer buldu; Avrupa’da ilk 2014’te Macaristan’da sonrasında 2016’da Türkiye’de yakalandı. Ambalajlanmamış toz halinde Çin’den ithal ediliyor, bitkisel sigara ürünleri ile karıştırılıyor, 2014’ten beri dünyada Sentetik Kannabinoidlerin en hızlı yükselen trendy oldu.

Fubinaca (Kara Mamba); 2009’de Pfizer buldu; Avrupa’da ilk 2014’te Almanya’da yakalandı; Türkiye’de henüz yakalanmadı.

Pinaca; 2009’de Pfizer buldu; Avrupa’da ilk 2014’te İsveç’te yakalandı; Türkiye’de henüz yakalanmadı.

Krokodil; Avrupa’da ilk 2002’te Rusya’da yakalandı; Türkiye’de henüz yakalanmadı.

Burundanga (İblisin nefesi); G. Amerika’da on yıllardır iyi bilinen en tehlikeli sokak ilacı, Avrupa’da ilk 2016’da İspanya’da yakalandı; Türkiye’de henüz yakalanmadı.

Nyaope (wonga); G.Afrika’nın çakma eroini,  Avrupa’da ve Türkiye’de henüz yakalanmadı.