Textbook ya da kılavuz güncellemeleri bizim klinik karar verme alışkanlıklarımızı belirleyen ana unsurlar olmakla birlikte birçok kanıtı henüz kılavuzlara girmeden önce öğrenip klinik yaklaşımlarımızı önceden değiştirebilmemiz bazen mümkün olabilmektedir. Çoğunlukla bu kanıtlar zaten takip eden süreçte kılavuzlarda ve textbooklarda yerini almaktadır. Bu yazımızda 3 klinik soruya ağırlıklı olarak cohrane ve bestbets derleme düzeyinde yanıt arayacağız, bunlar:

1-AKS şüpheli hastalarda EKG değerlendirlirken ST elevasyonu miktarı J noktasından mı ölçülmelidir yoksa bazı yazarların önerdiği gibi j noktasından 60 ms sonra mı ölçülmelidir?

2-Orta-şiddetli ağrı yönetiminde İV parasetamol, morfin ihtiyacını azaltabilir mi?

3-KOAH alevlenme ile başvuran bir hastada venöz kan gazındaki normal pCO2 değerleri arteriyel kandaki hiperkarbiyi de dışlar mı?

1-AKS şüpheli hastalarda EKG değerlendirlirken ST elevasyonu miktarı J noktasından mı ölçülmelidir yoksa bazı yazarların önerdiği gibi j noktasından 60 ms sonra mı ölçülmelidir?

Thygesen ve ark. nın 2012 tarihinde yayınladıkları ACCF-AHA AMI tanımı kılavuzda  (Third universal definition of myocardial infarction) ST elevasyonunu şöyle tanımlamışlardır:

• Erkeklerde V2-3 hariç tüm derivasyonlarda ≥1mm  (0.1 mV) elevasyon, V2-V3 de <40 yaş erkeklerde 2.5mm (0.25mV), ≥40 yaş erkeklerde ise ≥2 mm (0.2 mV) elevasyon.
• Kadınlarda ise V2-V3’de ≥1,5 (0.15mV), diğer derivasyonlarda erkeklerdeki gibi ≥1mm  (0.1 mV) elevasyon.

Halen kullanılmakta olan ST elevasyonu tanı kriteri budur. Kılavuz ayrıca bize ST elevasyon miktarını J noktasını esas alarak ölçmemizi önermektedir. Peki J noktasından ST elevasyonu ölçmek yerine bazı yazarların önerdiği gibi bu noktadan 60 ms sonra ölçüm yapmak bize STEMI tanısı koymada ek fayda sağlar mı?

2015 tarihli sistematik bir derleme bu soruya yanıt aramış ve toplamda 155 makale taranarak bu klinik soruya cevap veren sadece 3 çalışma olduğunu belirtilmiştir. Bunlar sırasıyla; Seo ve ark’nın 2011 tarihli retrospektif kohort çalışması, yine 2011 tarihli Smith ve ark’nın retrospektif kohort çalışması (3 merkezli)  ve aynı yazarın 2006 tarihli başka bir retrospektif kohort çalışması.

Çalışmaların retrospektif olması, birinin sadece inferior diğerinin sadece anterior MI dahil etmiş olması, seçimlerde bias olması ve bir çalışmanın sadece abstractına ulaşılabiliyor olması gibi sebeplerden sonuç olarak eldeki çalışmaların ST elevasyon ölçümünün J noktasından daha sonraki bir yerden ölçülmesinin sensitiviteyi artırdığına dair yeterli kanıt oluşturamadıkları sonucuna ulaşılmıştır.

Sonuç: Mevcut kanıtlarla ST elevasyonu J noktasından ölçülmelidir, bu noktadan sonrasında ST elevasyon ölçümünü savunabilecek yeterli kanıt bulunmamaktadır.

2-Orta-şiddetli ağrı yönetiminde İV parasetamol, morfin ihtiyacını azaltabilir mi?

Morfin orta ve şiddetli ağrı kontrolünde etkili ancak solunum depresyonu, bulantı-kusma, hipotansiyon gibi yan etkilerinden dolayı temkinli kullandığımız bir ajan. Peki 1 gr İV parasetamol uygulamak suretiyle morfin ihtiyacını azaltıp daha az miktarlarda morfin kullanmayı sağlayarak yan etkileri minimize etmek mümkün müdür?

Konuyla ilgili bestbets’deki 2 metaanalizin ve bu metaanalizlerde yer almayan 3 çalışmanın da değerlendirildiği 2014 tarih bir derleme de  çalışmaların ağırlıklı olarak postoperatif hastalarda yapıldığı vurgulanmış ve bundan dolayı bu klinik soruya cevap verebilirliği açısından eldeki kanıtlar eleştirilmiştir. Derlemede 1gr iv parasetamol uygulamasının morfin kullanımına ek olarak kullanılmasının ek fayda sağlamadığı sonucuna ulaşılmıştır. Sadece günde 4 defa 1gr iv parasetamol kullanımının orta şiddetli ağrılarda bir miktar morfin ihtiyacını azalttığı ancak morfin ilişkili yan etkileri azaltmadığı gösterilmiştir.

Sonuç: İV parasetamol uygulanmasının orta-şiddetli ağrılarda morfin ihtiyacını azaltma ve dolayısıyla yan etkileri azaltmada faydalı olduğuna dair kanıt yetersizdir. Sadece orta şiddetli ağrılarda parasetamol uygulanabilir ancak bunda da İV yerine oral uygulanmasının daha kost-efektif olduğu yorumu yapılmıştır.

Yazar yorumu: Literatürde bir çok yazar parasetamolün morfine eşdeğer bir analjezi sağladığı ve yan etkiler açısından güvenilir olduğunu bildirmektedir. Shams ve ark kafa travması sonrası ağrıda, Bektaş ve ark renal kolikte, Serinken ve ark yine renal kolikte iv parasetamolün güvenilir olduğunu ve morfine eşdeğer analjezi sağladığını belirtmektedirler. Yukarıdaki derlemede kanıtlar yetersiz olduğu belirtilse de İV parasetamol uygulamasının morfine eşdeğer olduğunu bildiren çalışmalar göz önüne alındığında bu konuda daha fazla çalışma gerekliliği ortaya çıkmaktadır.

3-KOAH alevlenme ile başvuran bir hastada venöz kan gazındaki normal pCO2 değerleri arteriyel kandaki hiperkarbiyi de dışlar mı?

Sık karşılaştığımız hasta grubu olan KOAH hastalarında bazen arteriyel kan gazı alınamadığı, ertelendiği durumlar olabilmektedir. Ya da senaryoyu değiştirip şöyle yapalım, hastanın geçen sefer arteriyel kan gazı alındığında çok ağrıdığını söyleyerek arteriyel kan gazı alımına izin vermediğini düşünelim, bu durumda pulse oksimetre sO2 hakkında fikir verebilir. Ancak pCO2 değerlendirebilmek için elimizde sadece venöz kan gazı mevcut. Hiperkarbi değerlendirirken venöz kan gazındaki değerler güvenilir midir? VKG’daki normal pCO2 değeri arteriyel kan gazındaki hiperkarbiyi de dışlar mı?

Yine 2015 tarihli bir derleme bize 17 çalışma içerisinden 11 çalışmanın bu klinik soruya cevap aradığını belirtmektedir. Bu çalışmalar bize göstermektedir ki venöz kan gazındaki normal pCO2 değerleri arteriyel kanda hiperkarbiyi dışlamaktadır. Peki yine de bu hastalarda pO2 değerlendirmek için mutlaka arteriyel kan gazı gerekmiyor mu?  Mevcut kılavuzlar bize oksijen titrasyonunun pulse oksimetre değerlerine göre de yapılabileceğini söylemektedir.

Sonuç: KOAH alevlenme ile başvuran ve bir şekilde arteriyel kan gazı alınamayan hastalarda venöz kan gazındaki normal pCO2 değerleri arteriyel hiperkarbiyi de dışlar.

Kaynaklar:

1-Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2012;60:1581–98.

2-Seo D-W, Sohn CH, Ryu JM, et al. ST elevation measurements differ in patients with inferior myocardial infarction and right ventricular infarction. Am J Emerg Med 2011;29:1067–73.

3-Smith SW, Scharrer E, Khalil A, et al. 371 Performance of ST-Elevation Criteria for Anterior STEMI, and Comparison With a Decision Rule for Differentiation From Early Repolarization. Ann Emerg Med 2011;58:S303.

4-Smith SW. ST segment elevation differs depending on the method of measurement. Acad Emerg Med 2006;13:406–12.

5-Bektas F, Eken C, Karadeniz O, Goksu E, Cubuk M, Cete Y. Intravenous paracetamol or morphine for the treatment of renal colic: a randomized, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med. 2009 Oct;54(4):568-74. doi: 10.1016/j.annemergmed.2009.06.501. Epub 2009 Jul 31.

6-Shams Vahdati S, Morteza Baghi HR, Ghobadi J, Rajaei Ghafouri R, Habibollahi P. Comparison of paracetamol (apotel®) and morphine in reducing post pure head trauma headache. Anesth Pain Med. 2014 Jun 21;4(3):e14903. doi: 10.5812/aapm.14903. eCollection 2014.

7-Serinken M, Eken C, Turkcuer I, Elicabuk H, Uyanik E, Schultz CH. Intravenous paracetamol versus morphine for renal colic in the emergency department: a randomised double-blind controlled trial. Emerg Med J. 2012 Nov;29(11):902-5. doi: 10.1136/emermed-2011-200165. Epub 2011 Dec 20.

8-C. Remy, E. Marret, F. Bonnet Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of randomized controlled trials British Journal of Anaesthesia (2005) 94 (4): 505-513

9-Elia, Nadia; Lysakowski, Christopher; Tramèr, Martin R. Does Multimodal Analgesia with Acetaminophen, Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, or Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Patient-controlled Analgesia Morphine Offer Advantages over Morphine Alo Anesthesiology Volume 103(6), December 2005, pp 1296-1304

10-Aubrun F, Kalfon F, Mottet P, Bellanger A, Langeron O, Coriat P, Riou B. Adjunctive analgesia with intravenous propacetamol does not reduce morphine-related adverse effects. British Journal of Anaesthesia 2003; 90 (3): 314-319.

11-Van Aken H, Thys L, Veekman L, Buerkle H. Assessing analgesia in single and repeated administrations of propacetamol for postoperative pain: comparison with morphine after dental surgery. Anesthesia & Analgesia 2004; Jan;98(1):159-65

12-Cakan T, Inan N, Culhaoglu S, Bakkal K, Başar H. Intravenous Paracetamol Improves the Quality of Postoperative Analgesia but Does not Decrease Narcotic Requirements Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2008; Jul;20(3):169-73

13-Elborn JS, Finch MB, Stanford CF. Non-arterial assessment of blood gas status in patients with chronic pulmonary disease. The Ulster Med J 1991; 60(2): 164-167.

14-Rang LCF, Murray HE, Wells GA, MacGougan CK. Can peripheral venous blood gases replace arterial blood gases in emergency department patients? CJEM 2002;4(1): 7-15.

15-Kelly AM, Kyle E, McAlpine R. Venous pCO2 and pH can be used to screen for significant hypercarbia in emergency patients with acute respiratory disease J Emerg Med 2002 Jan; 22(1): 15-9.

16-Kelly AM, Kerr D, Middleton P. Validation of venous pCO2 to screen for arterial hypercarbia in patients with chronic obstructive airways disease J Emerg Med 2005; 28(4): 377-379.

17-Ak A, Ogun CO, Bayor A et al. Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas values in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Tohoku J Exp Med 2006; 210: 285-290.

18-Razi E, Moosavi GA. Comparison of arterial and venous blood gases analysis in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Saudi Med J 2007; 28(6): 862-865.

19-Lim BL, Kelly AM. A meta-analysis on the utility of peripheral venous blood gas analysis in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the emergency department Eur J Emerg Med 2010; 17: 246-248.

20-Ibrahim I, Ooi SBS, Huak CY, Sethi S. Point-of-care bedside gas analyzer: limited use of venous pCO2 in emergency patients J Emerg Med 2011 41(2): 117-123.

21-McCanny P, Bennett K, Staunton P, McMahon G. Venous vs. arterial blood gases in the assessment of patients presenting with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Am J Emerg Med 2012; 30: 896-900.

22-Kelly AM. Agreement between arterial and venous blood gases in emergency medical care: a systematic review Hong Kong J Emerg Med 2013 20(3): 166-171.

23-Sur, E COPD: is it all in the vein? Thorax 2013: 68 (Suppl 3): P182

24-www.cochranelibrary.com/

25-www.bestbets.org