Kanser ilişkili VTE
Kanser hastalarında venöz tromboemboli (VTE) sık görülebilmektedir. Bu hasta grubunda tedavi hiç de kolay değildir. Tedavi sürecinde, artmış rekürren tromboz ve kanama riski gibi acil hekimini zorlayacak durumlar bulunmaktadır. Kanser ilişkili VTE de düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), Anfraksiyone heparin (UFH) ve Varfarin kullanılan tedavilerdendir. 2003 yılına kadar sıklıkla tedaviye önce Varfarin ile başlanıp sonrasında UFH veya DMAH ile devam edilmekteydi. Bu tedavi yaklaşımında; sürekli ve dikkatli monitorizasyon gerekliliği ve ilaç etkileşimine bağlı öngörülemeyen antikoagülasyon durumu gibi zorluklar literatürde birçok kere yerini almıştır.
Günümüzde ise semptomatik ve asemptomatik VTE standart tedavisi DMAH ile yapılmaktadır ve hatta yeni kuşak antikoagülanların gelişmesi ile tedavi süreci dinamik bir şekilde literatürde yerini bulmaktadır. Güncel tedavi yaklaşımının Varfarin ile DMAH kombinasyonundan sadece DMAH’a evrilmesine belki de en çok katkısı olan çalışma Lee ve ark.’nın The New England Journal of Medicine’da yayınlanan CLOT Çalışmasıdır. Bu çalışmayı sizlere hatırlatıp, konuyu tartışmayı hedeflemekteyim.
CLOT ÇALIŞMASI
Lee ve ark.’nın randomize kontrollü, çok merkezli ve çok uluslu çalışma olarak dizayn ettikleri çalışmada aktif kanseri olan ve VTE tanısı almış 672 hasta dahil edilmiş.
Birincil Sonlanım: 6 aylık Rekürren VTE
İkincil Sonlanım: 6 aylık Kanama yan etkisi
Hastalar 2 gruba randomize edilmiş:
- Girişim Grubu (n=336): DELTAPARİN (DMAH)
- Doz: 200 IU/kg/gün SK (1 ay), 5 ay 150 IU/kg/gün SK (5 ay)
- Kontrol Grubu (n=336): DELTAPARİN + ORAL VARFARİN
- Doz: 200 IU/kg/gün SK Deltaparin (5-7 gün) + Oral Varfarin (6 ay)
Deltaparin >5 gün verildiğinde veya üst üste 2 gün ölçümünde INR>2.0 olduğunda kesilmiş.
BULGULAR:
- 2 grup arasında temel demografik veriler arasında fark saptanmamış.
- 6 aylık rekürren VTE
- Girişim grubunda, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük (%8, %15.8).
- Herhangi bir kanama
- Girişim grubunda (%14), kontrol grubuna (%19) göre düşük ancak istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamış.
Çalışmanın verileri incelendiğinde, VTE’li kanser hastalarında rekürren VTE gelişmemesi açısından DMAH Varfarin’e üstün gözükmekte. Kanama riski açısıdan ise Varfarin’in DMAH’a üstünlüğü saptanmamış. Bu anlamda tek başına DMAH tercih edilmesi gereken bir tedavi protokolü olarak göze çarpmakta.
CLOT çalışmasının, randomize kontrollü, çok merkezli ve çok uluslu bir çalışma olması çalışmanın en güçlü yönlerinden. Ancak çalışmanın 2 kısıtlılığı dikkat çekmekte. Bunların ilki; hastalar ve tedavi uygulayıcılar tedavi protokollerine kör edilmemişler. Bu durum çalışmada taraflılık oluşturmuş olabilir. 2. kısıtlılık ise çalışmanın bir ilaç firması tarafından finanse edilmiş olması. Her ne kadar ilaç firmasının çalışmaya ne kadar müdahil olduğu ile ilgili bilgi olmasa da bu durum da kafamızda ister istemez bir soru işareti oluşturuyor.
Tüm bu kısıtlılıklara rağmen önemli bir klinik soruya cevap arayan ve metodu görece güçlü olan CLOT çalışması kanserli VTE hastalarının tedavi yaklaşımını değiştirmiş bir çalışmadır. Günümüzde yeni kuşak antikoagülanların da sahneye çıkması ile birlikte, metodu daha güçlü, bahsi geçen kısıtlılıklardan uzak yeni başka çalışmalar literatüre ışık tutacaktır.