WMS Çığ İlişkili ve İlişkisiz Kar Altında Kalma Kazalarına Yaklaşım Kılavuzu (2017)1
Wilderness Medical Society’nin 2017’de yayınladığı çığ ilişkili ve ilişkisiz kar altında kalma kazalarına yaklaşım kılavuzunun ikinci kısmı olan “resüsitasyon” bölümü ile tekrar karşınızdayız. Kılavuzun birinci kısmına buradan ulaşabilirsiniz.
Çığ Altında Kalmış Hastada Resüsitasyon
Çığ bölgesinde resüsitasyon zorlu olabilir. Bir kurtarıcının, sınırlı ekipman ve personelin bulunduğu zorlu bir ortamda kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ve ileri yaşam desteğine (İYD) başlanması gerekebilir. Eğer baş ve göğüs açıktaysa vücut tamamen çıkarılmadan önce resüsitasyon başlatılabilir.
Çığ altında kalan hastalarda sağkalım için prognostik faktörler, varsa yaralanmanın ciddiyeti, gömülme süresi, hava yolu açıklığı, vücut sıcaklığı ve sahada imkan varsa serum potasyum düzeyidir.
Yakın zamandaki retrospektif gözlemsel çalışmalar, uzun süreli KPR ve ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) alan çığ kurbanlarının hayatta kalma oranlarının %11 gibi düşük bir düzeyde olduğunu bulmuştur.
Kılavuzun uzun süreli KPR ve ECLS kriterlerini 2015 ERC kılavuzunda belirtildiği gibi anlatmış olması sebebiyle bu yazı 2020 kılavuzu ile teyit edilerek hazırlanmıştır.
Kılavuzlar beyhude resüsitasyon çabasını ve arama kurtarma esnasındaki değerli iş gücü ve kaynak kaybını önlemek adına hipotermik resüsitasyon eşiğini <60 dakika gömülü kalma ve > 30 C kor sıcaklığı sınırına koymuştur. Bu değerleri aşan vakaların nörolojik sağkalım ihtimalinin oldukça düşük olduğu belirtilmektedir.
Yaralanma olmaksızın tamamen kar altında kalma
Eğer hasta gömülme sonrasında halen alert ise özellikle 30 dakika sonrasında hipotermi gelişmesi muhtemeldir. Vücut cevap olarak termoregülasyon sonrasında titreme ile tekrar ısınma sağlayabilir.
Bu hastalarda nadir de olsa pulmoner ödem görülebilir. Etyoloji negatif basınca bağlı pulmoner ödem ile hipoksiye bağlı sol kalp yetmezliğinin birlikte görülmesi olarak açıklanmaktadır.
Öneri. Tamamen gömülmüş hastalar, hiç yaralanma olmaksızın çıkarılmış olsalar da, hasta stabilize edebilecek bir merkeze nakledilmelidir (Ö.D. 2C).
Travma yönetimi
Travma asfiksi ve hipotermiyi derinleştirebilir. Olası kafa travmaları, spinal yaralanmalar ve uzun kemik kırıkları genel kabul görmüş uygulamalarla değerlendirilebilir.
Öneri: Olası spinal yaralanmalar NEXUS veya Canadian C-Spine Rules kılavuzlarına göre yönetilebilir (Ö.D. Uzman Fikir Birliği).
Hipotermi yönetimi
Çığ altında kalmış soğuk ve bilinci kapalı hastada orta veya ağır hipotermiden şüphelenilmelidir.
Öneri. Çığ altında kalmış hastalarda hipoterminin yönetilmesi WMS veya ERC kılavuzlarına göre yürütülmelidir (Ö.D. Uzman Fikir Birliği).
Resüsitasyonun başlatılması
Çığ altından çıkarılan tüm hastalar hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşım açısından değerlendirilmeli ve KPR yapmama endikasyonu yoksa, gerekli tüm hastalara KPR başlatılmalı ve kurtarıcı eğitimli ise ileri İYD uygulanmalıdır.
Eğer çığ altında gömülü kalma süresi 60 dakikadan az ve kor sıcaklığı 30C’den yüksek ise kardiyak arrest büyük ihtimalle ya travmaya ya da asfiksiye bağlı olabilir. Bu hastalarda ısıtmaya gerek yoktur ve 30 dakikalık KPR ile spontan dolaşımın geri dönüşü sağlanamazsa sağ kalım şansı oldukça düşüktür ve resüsitasyon çabaları sonlandırılabilir (Şekil 1).
Eğer çığ altında kalma süresi 60 dakikanın üzerinde, kor sıcaklığı 30 C’den düşük ve hastanın hava yolu da açık ise kardiyak arrest hipotermiye bağlı olabilir ve ekstrakorporeal ısıtma endikasyonu vardır. Ancak çığ altından kurtarıldıktan sonra kardiyak arrest olan hastaların yaşama ihtimalinin çığ altındayken (tanıksız) kardiyak arrest olan hastalara göre daha yüksek olduğu unutulmamalıdır.
Özellikle tanıklı ve/veya hipotermiye bağlı kardiyak arrestlerde KPR süresini 30 dakikanın üzerine uzatma endikasyonu vardır. Eğer kor sıcaklığı 30 C altında ve şoklanabilir bir ritm varsa defibrilasyon başarısız olabilir. Ancak bu hastalarda kor sıcaklığı 30C’nin üzerine çıkarılıp defibrilasyon yapılana kadar saatlerce dahi olsa KPR yapılma endikasyonu vardır.
Öneri. Eğer nabız alınamıyorsa ve KPR yapmama endikasyonu yoksa kurtarıcılar KPR’ye başlamalı ve ileri değerlendirme yapılana kadar İYD sağlanmalıdır (Ö.D. 1B).
Öneri. Eğer 30 dakika boyunca ROSC sağlanamadıysa aşağıdaki istisnalar haricinde resüsitasyon sonlandırılabilir (Ö.D. 1B).
Öneri. Eğer çığ altında kalma süresi 60 dakikadan az, kor sıcaklığı 30C’den yüksek ve hastanın hava yolu açık ise kardiyak arrest sebebi hipotermi olabileceği için KPR devam ettirilerek hasta ECLS kapasitesi olan bir merkeze sevk edilmelidir (Ö.D. 2B).
Defibrilasyon
Eğer olay yerinde bir defibrilatör varsa kurtarıcılar ritmi değerlendirmelidir. 30C’nin altındaki hipotermik hastalarda hangi kor sıcaklığında defibrilasyona başlanması gerektiği, defibrilayon enerjisi ve kaç şok verilmesi gerektiği belirlenmiş değildir.
Bazı çalışmalar 28 C’de dahi defibrilasyon başarısından bahsediyor olsa da klinik tecrübeler 30 C’nin üzerindeki kor sıcaklığında yapılan defibrilasyon sonrasındaki ROSC’un daha stabil olduğu ve VF’ye bozulma riskinin daha az olduğunu göstermektedir. Kor sıcaklığı 30 C’nin zerine çıkarılana kadar tekrarlayan defibrilasyonun ertelenmesi mantıklı olabilir çünkü her şok miyokardiyal hasara neden olmaktadır. Bu gibi durumlarda kor sıcaklığı yükseltilinceye kadar KPR saatler boyunca devam ettirilebilir.
WMS’nin Hipotermi Kılavuzu, 30 C’nin altındaki kor sıcaklıklarında defibrilasyon gerekliliği halinde yalnızca 1 defibrilasyonu önermektedir.
Öneri. Şoklanabilir ritim varlığında eğer defibrilatör mevcut ise standart defibrilasyon işlemi lokal protokollere göre yapılmalıdır. Eğer defibrilasyon başarılı olmaz ise lokal protokollere göre defibrilasyon devam ettirilebilir. Ancak hasta yeniden ısıtılıncaya kadar KPR 30 dakikanın üzerinde de olsa devam ettirilmelidir (Ö.D. 1B).
İleri Yaşam Desteği
Çığ altında kalmış ve bilinci kapalı olan bir hasta endotrakeal entübasyon ve solunum desteğinden fayda görebilir. Bu hastalarda travmatik beyin hasarı veya hipotermi olabileceği için fazla ventilasyona bağlı hipokapni sebebiyle oluşabilecek serebral kan akımındaki azalma zararlı olacaktır. Bu sebeple normokapni hedeflenmelidir (end-tidal CO2: 35-45 mmHg). Eğer mevcut ise IV veya intraosseöz ısıtılmış izotonikler ile resüsitasyon, dolaşıma destek olabilir.
Öneri. Eğer çığ altında kalma süresi <60 dakika ve kor sıcaklığı >30C ise standart İYD, eğer mümkünse volüm replasmanı, endotrakeal entübasyon ve normokapnik ventilasyon desteği uygulanmalıdır (Ö.D. 1B).
Mekanik Göğüs Kompresyonu
Mekanik göğüs kompresyonunun, zor şartlarda ve uzamış transport durumunda normal KPR’ye göre daha yüksek kaliteli bası sağladığı gösterilmiştir.
Öneri. Eğer mümkünse zorlu ve uzun transport durumlarında melanik kompresyon cihazları kullanılabilir (Ö.D. 1C).
Gecikmiş veya aralıklı KPR
Eğer güvenlik, kaynak yetersizlikleri veya kurtarma veya transport işlemi esnasındaki imkansızlıklar sebebiyle KPR sürekliliği bozuluyorsa KPR ertelenebilir veya aralıklı olarak yapılabilir. Ertelenmiş ve aralıklı yapılmış ve başarılı olmuş KPR vakaları bildirilmiştir.
Bu gibi durumlarda Gordon ve arkadaşları ciddi hipotermik hastalardaki kardiyak arrest için kor sıcaklığına göre şu yöntemi önermiştir; ciddi hipotermik hastada (bilinmeyen kor sıcaklığı veya 20-28 C) 5 dakika boyunca KPR yapılmalı, gerekli ise ardından <5 dakika kadar ara verilebilir. Kor sıcaklığı 20 C’nin altında olan hastalar için 5 dakikalık KPR sonrasındaki aralık <10 dakikaya kadar uzatılabilir.
Öneri. Eğer sürekli KPR mümkün değilse 20-28 C arasındaki kor sıcaklığına sahip hastalarda >5 dakika KPR, <5 dakika ara verme şeklinde resüsitasyon yapılabilir. Eğer kor sıcaklığı 20 C’nin altında ise aralıklar <10 dakikaya kadar uzatılabilir (Ö.D. 2C).
Resüsitasyona ara verme veya durdurma kararı
Travma
Çığ durumunda travmatik bir kardiyak arrestin hayatta kalması oldukça düşük bir ihtimaldir ve şu ana kadar böyle bir vaka rapor edilmemiştir.
Öneri. Eğer tamamen gömülü bir hasta travmatik bir sebepten kardiyak arrest olmuşsa kurtarıcılar resüsitasyonu sonlandırmalıdır (Ö.D. 2B).
Gömülü kalma süresi, kor sıcaklığı ve hava yolu
Tamamen gömülü hastalar eğer hava yolu açık değilse veya hava cebi yeterince büyük değilse, hasta muhtemelen 60 dakika içinde asfiksiden hayatını kaybedecektir. Standart İYD, asfiksi olan hastada ROSC sağlayabilir ancak kalıcı nörolojik hasar riski vardır. Çığ altında kalmış apneik, nabızsız ve kor sıcaklığı 30C’nin üzerinde olarak çıkarılan ve bariz travma bulgusu olmayan hastalar muhtemelen asfiksiden dolayı arrest olmuştur.
Kor sıcaklığı 30 C’nin altında olan ve hava yolu açık olan hastalardan ventriküler fibrilasyon, nabızsız elektriksel aktivite, nabızsız ventriküler taşikardi veya perfüzyon sağlayan bir ritme sahip olan tanıklı kardiyak arrest hastaları yüksek bir sağkalım şansına sahiptir.
Öneri. Çığ altından nabızsız veya apneik olarak çıkarılan ve gömülü kalma süresi 60 dakikanın altında olan veya kor sıcaklığı 30C’nin üzerinde olan hastalarda, kardiyak ritme bakılmaksızın 30 dakika KPR sonucunda ROSC sağlanmazsa resüsitasyon çabaları durdurulabilir (Ö.D. 1B).
Öneri. Eğer çığ altından kurtarılan nabızsız, apneik hastanın hava yolu tıkalı ve çığ altında kalma süresi 60 dakikanın üzerinde veya kor sıcaklığı 30 C’nin altında ise kurtarıcılar resüsitasyon çabalarını sonlandırmalıdır (Ö.D. 1B).
Serum potasyumu
Çığ altından kurtarılan ve resüsitasyonun başarılı olduğu ve nörolojik sağkalım olduğu bildirilen en yüksek potasyum düzeyi 6.4 mmol/L’dir. Potasyum düzeyi 8 mmol/L olan başka bir vakada ise ROSC sağlanmasına rağmen sağkalım olmamıştır.
Öneri. Çığ altında kalan ve serum potasyumu >8 mmol/L olan hastalar için resüsitasyon çabaları sonlandırılabilir (Ö.D. 1B).
Kurtarıcıların maruz kaldığı risk
Çığ bölgesinde, artçı çığ hadiseleri, tehlikeli hava olayları, ve bitkinlik hipotermi veya soğuk ısırması gibi tehlikeli ek durumlar olabilir. Kurtarıcılar çığ kazalarına yaklaşırken mutlaka tedbirli davranmalıdır. Küçük ya da büyük olsun, bir kurtarıcı grubun ilk önceliği kişisel güvenlik olmalıdır. Diğer kurtarıcıların veya insanların güvenliği ikinci önceliktir.
Öneri. Eğer kurtarıcılar arazi veya hava şartları nedeniyle risk altındaysa, ileri kurtarma çabaları risk ekarte edilene kadar ertelenmelidir (Ö.D. Uzman Fikir Birliği).
ECLS bulunan merkeze transfer
Eğer mümkünse kardiyak instabilitesi olan ciddi hipotermik (<30C) hastaların resüsitasyonu için ECLS faydalı olabilir. Travması olan hastalar bir travma merkezine sevk edilmelidir.
Öneri. Çığ altında kalmış, hipotermik olan ve kardiyak arrest veya kardiyak olarak instabil olan hasta, eğer varsa mümkün olan en hızlı şekilde ECLS olan bir merkeze transfer edilmelidir (Ö.D. 1A).
Çığ ilişkili resüsitasyon kontrol listesi
Çığ durumunda WMS tarafından önerilen kontrol listesi (Şekil 2), resüsitasyonu mevcut kılavuzlara uygun şekilde yürütmek için yardımcı olacaktır. Bu kontrol listesi, kurtarıcı tarafından sahada doldurularak hasta nakil edilinceye kadar hastanın yanına kalması amacı ile tasarlanmıştır.
Öneri. Gerektiğinde mümkünse bir çığ resüsitasyon kontrol listesi kullanımalıdır (Ö.D. 1C).
Kaynaklar
- 1.Van Tilburg C, Grissom CK, Zafren K, et al. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for Prevention and Management of Avalanche and Nonavalanche Snow Burial Accidents. Wilderness & Environmental Medicine. Published online March 2017:23-42. doi:10.1016/j.wem.2016.10.004
