Kardiyak Arrest Yönetiminde Sodyum Bikarbonat Tedavisi

Kardiyak arrest yönetiminden kullanılan ilaçların (Adrenalin, Amiodaron, Sodyum bikarbonat vb.) ne kadar faydalı olduğu uzun yıllardır tartışılmaktadır. Literatürde, kardiyak arrest yönetiminde sodyum bikarbonat tedavisi nin etkinliğini ve güvenliğini sorgulayan birçok çalışma göze çarpmaktadır. NaHCO₃’ın etkinliği, hiperkalemiye bağlı kardiyak arrestlerin yönetiminde kanıtlanmıştır. Ancak asidoza bağlı arrestlerde veya arrest sonucu gelişmiş asidozların resüsitasyonlarının yönetiminde NaHCO₃’ın  yeri hala net değildir.

Asidoz’u olan kardiyak arrest hastalarının resüsitasyonunda kullanılan NaHCO₃, pH’yı yükselttiğinden faydalı olabilir ancak buna ek olarak serum CO₂’ini yükselterek solunumsal asidoza sebep olması ise kötü klinik gidişi tetikleyebilir.

Bu kar-zarar hesabında ibrenin ne tarafı gösterdiği ile alakalı güçlü kanıta dayalı çok çalışma yoktur. Buna rağmen, non-hiperkalemik arrest yönetiminde hala NaHCO₃ kullanılmaktadır.

Yukarıda bahsi geçen sorunsalı, NaHCO₃ kullanımının; kardiyak arrest hastalarında spontan dolaşımı geri döndürme (ROSC) aşamasında ne kadar etkili olduğunu araştıran bir çalışma üzerinden tartışmak istiyorum.

ÇALIŞMA

Ahn ve arkadaşlarının, bu yıl nisan ayında Journal of Thoracic Disease ’de yayınlanan, prospektif, çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmasının¹ klinik sorusu:

Uzamış, non-travmatik kardiyak arreste bağlı gelişmiş asidozu olan hastaların tedavisinde NaHCO₃ kullanımı ROSC oranlarını artırır mı?

Dahil edilenler:

• Standart ACLS yönetimine rağmen >10 dk ROSC sağlanamamış hastalar
• Femoral arter kan gazında pH’sı < 7.1 veya HCO₃ değeri < 10 mEq/L olan hastalar

Dışlananlar:

• Resüsitasyon endikasyonu olmayan (DNR) hastalar
• <10 dk içerisinde ROSC sağlanan hastalar
• <10 dk içerisinde kan gazı alınamayan hastalar
• Arter kan gazında ciddi asidozu olmayan hastalar

Çalışmaya dahil edilen hastalarda:

Girişim grubuna 50 mEq/L NaHCO₃ verilmiş, Kontrol grubuna ise 50 ml serum fizyolojik verilmiş.

Sonlanım

Birincil Sonlanım: ROSC sağlanması (palpabl nabız >20/dk) ve pH değişikliği

İkincil Sonlanım: Sağ kalım, 1. ve 6. aylarda iyi nörolojik sonuçlarla sağ kalım olarak tanımlanmış.

50 hasta NaHCO₃ veya SF almak üzere randomize edilmiş. Gruplar arasında karakteristik özellikler açısından fark bulunmamış.

SONUÇLAR

• >20 dk ROSC devamlılığı : %10
• 6. ay sağ kalım: % 0

      Asidoz Değişimi: 20. dk pH ve HCO₃ düzeylerinde gruplar arasında anlamlı fark bulunmuş

• pH
  • NaHCO₃ grubu: 6.99, SF grubu: 6.90 (p=0.038)
• HCO₃
  • NaHCO₃ grubu: 21, SF grubu: 8 (p=0.007)

      ROSC Devamlılığı

• Gruplar arasında anlamlı fark bulunmamış
• NaHCO₃ grubu: %4, SF grubu: %16 (p=0.349)

      Sağ Kalım

• Gruplar arasında anlamlı fark bulunmamış
• NaHCO₃ grubu: %4, SF grubu: %16 (p=0.349)

       1. Ay İyi Nörolojik Sonlanım

• Gruplar arasında anlamlı fark bulunmamış
• NaHCO₃ grubu: %0, SF grubu: %4

Bu pilot çalışmanın sonuçları değerlendirildiğinde görülmektedir ki; uzamış kardiyak arrest tedavisinde NaHCO₃ kullanımı kan gazı değerlerinde olumlu değişiklikler gösterse de sağ kalım ve iyi nörolojik sonlanım açısından plaseboya üstünlük göstermemiştir.

Ahn ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışma randomize, çift kör ve plasebo kontrollü olması açısından metodolojik olarak güçlü bir çalışma olarak görünse de çalışmanın göze çarpan bazı kısıtlılıkları bulunmakta.

Kısıtlılıklar

• Çalışmaya dahil edilen hasta sayısının az olması ve çalışmanın tek merkezli bir çalışma olması
• Girişim grubuna verilen HCO₃ sabit dozda verilmiş. Bu durumda hastalara az veya fazla HCO₃ verilmiş olabilir. Bunun yerine 1 mEq/kg şeklinde verilmesi daha uygun olabilirdi
• Yapılan göğüs basısı kalitesi ve defibrilasyona kadar geçen süreler gibi resüsitasyon kalitesini ve dolayısıyla doğrudan sağ kalımı etkileyebilecek durumlar göz önünde bulundurulmamış. Bu durum ciddi bir kısıtlılık olarak göze çarpmakta
• ROSC tanımı palpabl nabız olarak yapılmış. ROSC tanımının palpabl nabız ile gerçekleştirilmiş olması tartışmaya yol açabilecek bir durum. TTE, TEE veya ETCO2 gibi daha sensitif yöntemler kullanılması uygun olurdu.

ACLS Kılavuzu Ne Öneriyor?

Güncel ACLS Kılavuzu kardiyak arrestlerde rutin HCO₃ kullanımını önermiyor (Sınıf 3, KD B)

ACLS Kılavuzu; yapılan çalışmaların hemen hepsinde, HCO₃ tedavisinin faydasız, yan etkileri olan ve/veya kötü sonlanım ilişkili olduğunu belirtmiş.

HCO₃ kullanımına bağlı gelişebilecek yan etkiler nelerdir?

• HCO₃ sistemik vasküler direnci azaltarak serebral perfüzyon basıncı azaltabilir
• Ektraselüler alkaloza sebep olarak oksihemoglobin saturasyon eğrisinde kaymaya ve oksijen salınımında azalmaya sebep olabilir
• Hipernatremi ve buna bağlı olarak hiperosmolariteye sebep olabilir
• CO₂’i artırarak miyokard ve serebral hücrelere CO₂ girişini artırabilir ve intraselüler asidoza sebep olabilir
• Santral venöz asidozu tetikleyebilir ve bu sayede resüsitasyon tedavisinde kullanılan katekolaminleri inaktive edebilir

Sadece bazı özel resüsitasyon durumlarında (daha önceden var olan ciddi metabolik asidoz, hiperkalemi, TCA intoksikasyonu) HCO₃’ın faydalı olabileceğini belirtmiş.

Bahsi geçen özel durumlarda HCO₃ tedavisi; HCO₃ konsantrasyonuna veya hesaplanmış baz açığına göre verilmelidir. Önerilen başlangıç dozu:1 mEq/kg şeklindedir.

‘İyatrojenik alkoloz riskini arttırmamak için baz açığını tamamen düzeltmeye çalışılmaması akılcı olacaktır’

Biz Ne Yapalım?

Kardiyak arrest tedavisinde rutin NaHCO₃ kullanmayalım. Uzamış kardiyak arrestlerde ciddi metabolik arrest varlığında (veya hiperkalemi) ACLS HCO₃ tedavisini (1 mEq/kg) önermekte ancak literatürde bu tedavinin sağ kalıma ve iyi nörolojik sonlanıma katkısı net değil. Bu önerilen uygulamanın faydalılığını sorgulamak amacıyla dizayn edilen ve hayata geçirilen Ahn ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmanın sonuçlarına göre NaHCO₃ tedavisi sadece kan gazında olumlu değişikliklere sebep olsa da esas önemli olan sağ kalım ve iyi nörolojik sonlanım gibi konularda SF’e üstünlüğü bulunmamakta. Bu sonuç oldukça dikkat çekici ve çarpıcı bir sonuç. Ancak çalışmanın ciddi kısıtlılıkları bulunmakta. Bu sebeple klinik uygulamayı değiştirebilecek cinsten bir çalışma gibi gözükmemekte. Daha fazla hastanın dahil edildiği, yukarıda bahsi geçen kısıtlılıklardan uzak prospektif, randomize kontrollü çalışmaların literatüre ışık tutabileceğini düşünmekteyim.

Bu türde çalışmalar yayınlanana kadar, güncel ACLS Kılavuz önerileri ile kardiyak arrest yönetimine devam edilmesi gerekti düşüncesindeyim.