Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında USG

Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında USG ile karotis arter kompresyonu göğüs basıları devam ederken ROSC’u belirleyebilir mi?

Giriş

Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) sırasında nabız kontrollerinin nasıl yapılması gerektiği konusunda birçok çalışma mevcuttur. Manuel palpasyon yöntemi hala standart nabız kontrol yöntemi olarak kullanılmakta iken birçok çalışma bu yöntemin güvenilir olmadığını ve önerilen 10 saniyelik nabız kontrol süresini aştığını göstermiştir^​1–3​. Acil servis hekimlerinin belki de en büyük yardımcısı haline gelen Ultrasonografi bu noktada da bize yardımcı olma konusunda etkilidir.

Literatür incelemesi

Yatak başı ultrasonografi (POCUS: Point-of-care-ultrasonography) görünür kardiyak aktiviteyi ve kardiyopulmoner arrestin geri döndürülebilir nedenlerini belirlemek için kullanılabilir^​4,5​. Ancak kardiyak USG bakısının, göğüs kompresyonları arasındaki süreyi uzatabileceğine dair endişeler mevcuttur^​6​. Yapılan yakın dönemli çalışmalar ise karotis arterden USG ile nabız kontrolünün göğüs basılarına müdahale etmediği için spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC) tahmin edebileceği ve CPR sırasındaki nabız aralıklarını kısaltabileceğini göstermiştir^​7,8​. Bazı çalşımalar USG ile karotis arter nabız kontrolünün manuel palpasyona göre ROSC belirlemede daha üstün olduğunu belirtmektedir^​9,10​.

CPR sırasında ROSC tahmini için karotis arterin USG ile görüntülemesi üzerine çalışmaların yoğunlaşması ile birlikte Simard RD ve arkadaşları yayınladıkları vaka serisinde^​11​ karotisten nabız kontrolü için yeni bir yöntemi ileri sürmüşlerdir. Gerçekten nabızsız hastalarda, hem arteriyel hem de venöz dolaşım olmayacaktır. Böylece hem arter hem de ven, bir ultrasonografi probu kullanılarak cilde basınç uygulandığında kolayca sıkıştırılabilinecektir. Ancak, merkezi perfüzyonu olan bir hastada ise ultrasonografide görünür pulsasyonlara sahip, sıkıştırılamayan bir arter görünecektir. Böylece ROSC belirlenmesi arter kompresyonuna göre yapılabilinecektir. Bu çalışmayı örnek alan ve bugün anlatmak istediğim makalede ise karotis arterin kompresyonunu sadece nabız kontrolleri sırasında değil göğüs basıları devam ederken de kullanabileceğimizi ileri sürmektedir^​12​. Bu makaleye göre kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında normal kalp debisinin %20-40’ı sağlanabileceğinden^​13​ karotis arterin göğüs basısı ile kompresyonu kaybolmayacaktır. Dolaşım tekrar sağlandığında ise arter kompresyonu ortadan kalkacaktır. Belki de resüsitasyon uygulamalarını değiştirebilecek bu makaleden kısaca bahsedeceğim. Keyifli okumalar dilerim.

Makale sunumu

Amaç

Kang SY ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada^​12​ yeni bir nabız kontrol tekniği olan bir ultrasonografi probu kullanılarak karotid arter kompresyonunun (POCUS-CAC) manuel palpasyona kıyasla nabız kontrol sürelerini azaltıp azaltamayacağını belirlemek amaçlanmış. Ayrıca  devam eden göğüs basıları sırasında uygulanan POCUS-CAC ile ROSC tahmin edebilir miyiz sorusuna cevap aranmış.

Materyal metod

Araştırma 3. Basamak bir akademik tıp merkezinde 1 yıl süreyle yürütülmüş. Acil serviste CPR uygulanan hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) veya hastane içi kardiyak arrest (IHCA) olan 18 yaş ve üstü hastaları dahil etmişler ve baş ve boyun travması nedeniyle ultrason uygulama güçlüğü olan, önceki boyun cerrahisi veya kitlesinin neden olduğu anatomik deformitesi olan ve CPR’nin erken kesilmesi veya başka nedenlerle ultrasonografi uygulanamayan hastalar çalışma dışı bırakılmış.

Tüm hastalara kılavuz bilgisi dahilinde CPR başlanmış ve bir kurtarıcı tarafından yatak başı ultrasonografisi- karotis arter kompresyonu (POCUS-CAC) olarak adlandırdıkları ultrasonografi uygulaması yapılmış. USG sonuçlarına kör olan başka bir kurtarııcı tarafından da 2 dakikada bir femoral arterin manuel palpayonu yapılarak EKG ritmi ile birlikte hastada ROSC sağlanıp sağlanmadığını kontrol edilmiş. Resüsitasyona nabız kontrolü için verilen aralıklarda hem POCUS-CAC hem de manuel palpasyon ile nabız kontrolünün süresi kaydedilmiş. Ayrıca CPR’da ROSC öngörüsünü değerlendirmek için, her 30 saniyede bir göğüs basıları devam ederken POCUS-CAC uygulamış ve karotid arterin komprese edilebilirliği değerlendirilmiş.

POCUS-CAC protokolü

POCUS-CAC protokolü önceki çalışmalara dayalı olarak oluşturulmuş. Karotis arteri ve internal juguler veni USG ekranında belirlemek için hastanın boynun orta hattına transvers yönde bir lineer prob yerleştirilmiş. Ardından internal juguler ven tamamen komprese olana kadar prob basıncı uygulanmış. Nabzın yokluğu; nabzın olmaması ve karotid arterin prob basıncı altında tam olarak sıkıştırılması olarak tanımlanmış. Mevcut nabız, herhangi bir görsel nabız veya karotid arterin tam olmayan kompresyonu olarak tanımlanmış. Çalışma öncesi acil hekimlerine bir saat ders verilerek karotis nabzının 2D ultrasonografi ile nasıl değerlendirileceği ve karotis arterin sıkıştırılabilirliği ve nabzının nasıl yorumlanacağı konusunda uygulamalı gösterim yapılmış. Bu sayede uygulayıcılar arası uyum sağlanmış.

Bulgular

Çalışmaya yaş ortalamaları 72 olan 25 hasta dahil edilmiş ve 17 tanesi erkekmiş. Tüm hastalardan 155 nabız kontrolü alınmış. CPR sonrası 10 hastada ROSC sağlanmış. Sürekli göğüs kompresyonu altında 6 hastada POCUS-CAC, CPR içi ROSC’u tahmin etmiş.

POCUS-CAC uygulanan hasta başına karotis nabız tanımlaması için ortalama süre 1,62 (1,14-2,14)  iken manuel palpasyon ile 3,50 (2,99-4,99) saniye bulunmuş. 155 nabız kontrolünün tamamında, POCUS-CAC ile bir nabız kontrolünü tamamlama süresi hiçbir zaman 10 s’yi geçmezken, manuel palpasyon ile konrol yapılan 5 vakada 10 saniyeden uzun sürmüş. Nabzını belirlemesi > 5 saniye süren hastaların oranı, POCUS-CAC yöntemini kullanırken anlamlı derecede düşük bulunmuş.

Tartışma

Bu çalışma, nabız kontrolü için yeni bir yöntemin, ultrason probu kullanılarak karotis arter kompresyonunun faydasını manuel palpasyonla karşılaştırarak değerlendirmiş. POCUS-CAC’nin ROSC kararı verme süresinin manuel palpasyonun yarısından daha az olduğunu ve 10 saniyeyi aşan hiçbir vaka olmadığını bulmuşlar. Ultrasonografi probu kullanılarak basınç altında çöken karotis arteri görsel olarak gözlemleyen POCUS-CAC yöntemi, nabız değerlendirme süresini önemli ölçüde kısaltmış.

Biyomekanik çalışmalarda, arter duvarının fizyolojik basınç altında sıkıştırılmadığını göstermiştir. Nabzı olan bir hastada karotis arteri sıkıştırmak için bir ultrasonografi probu kullanıldığında, internal juguler ven, düşük iç basınç nedeniyle tamamen sıkışır iken; karotis arter düzleşmez ve damar yapısı korunur. Kardiyak arrest durumlarında, uygun göğüs kompresyonlarına rağmen normal kalp debisinin yalnızca %20-40’ı üretilir. Bu nedenle bu çalışma karotis arterin aynı şekilde sıkıştırılacağı varsayılarak yapılmış. CPR sırasında bir ultrasonografi probu uygulandığında karotis arter komprese olur. POCUS-CAC yaklaşımını kullanarak, ortalama 2 s’den daha kısa sürede karar vererek, prob ile bası uygulayarak  ROSC’u doğrudan ve hızlı bir şekilde tahmin etmek mümkün olabilir.

Çalışmada, 10 ROSC vakasından altı nabız kontrolü, CPR içi koşullarda ROSC’yi tahmin etmiş. Devam eden göğüs kompresyonları sırasında, prob kompresyonunun neden olduğu karotis arter kollapsı kaybolmuş ve bir sonraki nabız kontrol zamanında ROSC doğrulanmış. Kardiyak arrest durumunda uygun bir resüsitasyon algoritmasını belirlemek için nabzın varlığı veya yokluğu kullanılır. Göğüs kompresyonları sırasında ROSC saptanabilirse, bir sonraki adım daha hızlı belirlenebilir. Bununla birlikte, bu yöntemin kullanıldığı sonuca yönelik bir çalışma yapılmadığından, göğüs kompresyonu sırasında komprese olmayan arterin, göğüs kompresyonunu hemen durdurmak için temel oluşturup oluşturmayacağının şüpheli olduğu vurgulanmış. Ayrıca makalede POCUS-CAC ile ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu belirtilmiş.

Karotis arter ultrasonografisi, arrest nedenleriyle ilgili ipucu vermemesine ve arrest hasta bakımında kardiyak POCUS’un yerini tutamamasına rağmen, nabız tanımlama süresini önemli ölçüde azaltmaya yardımcı olabilir. Ayrıca “kısa süreli eğitimlerin ardından portatif ultrason kullanılarak hastane öncesi dönemlerde de uygulanabilir olması muhtemeldir” sonucuna varılmış.

Sonuç

Acil hekimlerinin resüsitasyon sırasında karotis artere POCUS-CAC uygulayarak hızlı bir şekilde nabız kontrolü yapabildiklerini bulmuşlar. Ayrıca devam eden göğüs basıları sırasında uygulanan POCUS-CAC ile ROSC’un tahmin edilebilir olduğunu sunmuşlardır. Bu yöntemi kullanarak hasta sonuçlarının iyileştirilip iyileştirilemeyeceğini belirlemek için büyük ölçekli prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğunu belirtmişler.

Son söz

Ultrasonografi kullanımı acil serviste karar verme süreçlerimizi giderek hızlandırmaktadır. POCUS-CAC adı ile önerilen yeni nabız kontrol yöntemi resüsitasyon sırasında karar verme sürecimizi etkileyebilecek yeni bir uygulama gibi görünmektedir. Hem hastane içi hem de taşınabilir ultrasonografi cihazları ile hastane dışında kullanılabilecek olması önemli bir etki yaratabilir gibi görünmektedir. Bu konuda yapılacak yeni çalışmalar belki de yakın gelecekte temel ve ileri kardiyak yaşam desteği uygulamalarımızı şekillendirecektir.