Herkese tekrardan merhaba. Pandemi sürecinin sağlık sisteminde direkt ve indirekt olarak  yoğunluğunu devam ettirdiği bugünlerde sizlere spor travmalarına yaklaşım konusunda bilgi vermeye devam etmekteyim. Yazı dizimizin ilk bölümü olan Spor Travması Acillerine Yaklaşım’dan sonra ikinci bölümde Katastrofik Spor Travmaları ve Acil Yaklaşım ile karşınızdayım. Keyifli okumalar, iyi dinlemeler.

Giriş

Sporculardaki katastrofik travmalarla ilgili bilgiler Ulusal Katastrofik Spor Yaralanmaları Araştırma Merkezi (NCCSIR), ABD Tüketici Ürün Güvenliği Komisyonu (CPSC) ve profesyonel lig veri kayıtları tarafından toplanır. NCCSIR, katastrofik spor travmalarını okul veya kolej destekli bir sporda meydana gelen herhangi bir şiddetli omurilik veya beyin yaralanması olarak tanımlar. Ulusal Üniversite Atletizm Birliği (NCAA) ve Ulusal Eyalet Liseleri Dernekleri Federasyonu (NFHS), yaralanma epidemiyolojisini yıllık olarak gözden geçirmekte ve güvenli oyunu teşvik etmek amacıyla her spor için kurallar kitabı yayınlamaktadır.

NCCSIR, travmaları bir sporun becerilerine katılmaktan kaynaklanan doğrudan (yani bir çarpışmadan kaynaklanan travma) veya bir spora katılırken efordan kaynaklanan sistemik başarısızlıktan kaynaklanan dolaylı olarak sınıflandırır^​1​. Katastrofik travmalar üç kategoriye ayrılır: Ölümcül, ölümcül olmayan ve ciddi spor travmalar.

• Ölümcül olmayan spor travması; sporcunun kalıcı, ciddi ve fonksiyonel bir kısıtlılığa(sakatlığa) maruz kaldığı herhangi bir yaralanmadır.

• Ciddi spor travması ; kalıcı bir fonksiyonel kısıtlılığa(sakatlığa) yol açmayan ciddi bir yaralanmadır (örneğin sekelsiz kırık bir servikal vertebra) . 

Spor Travması Epidemiyolojisi

NCCSIR tarafından takip edilen sporlar için, katastrofik spor travmaların toplam doğrudan ve dolaylı insidansı yaklaşık 100.000 lise sporcusu için 1 ve 100.000 kolej sporcusu için 4’tür^​1​. Doğrudan ve dolaylı travmalar için birleşik ölüm oranı her 100.000 lise sporcusu için 0.40 ve her 100.000 kolej sporcusu için 1.42’dir^​2​. Sırıkla atlama, jimnastik, buz hokeyi,Amerikan futbolu  ve futbol 100.000 erkek katılımcı başına travma oranı en yüksek branşlardır. İçlerinde en fazla sayıda ve en katastrofik spor travmalarının olduğu branş Amerikan futboludur.

Katastrofik spor travmaları direkt ve indirekt travmalar olarak gruplandırılır.

İndirekt Spor Travmaları

Sporculardaki dolaylı veya travmatik olmayan ölümlerin, ağırlıklı olarak hipertrofik kardiyomiyopati (HKM), koroner arter anomalileri, miyokardit, aort darlığı ve disritmi gibi kardiyovasküler durumlardan kaynaklandığı tespit edilmiştir. Ani kalp ölümünün en yaygın etyolojisi  35 yaşın altındakiler için HKM iken  35 yaşın üzerindekiler için koroner arter hastalığıdır. HKM için ekg bulguları önemli olup konuyla ilgili yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Ölüme neden olan kalp dışı durumlar sıcak çarpması, rabdomiyoliz, status astmatikus ve yıldırımın neden olduğu elektrik çarpması gibi çeşitli tanılardır

Kardiyovasküler Spor Travmaları

Aniden ölen çoğu genç sporcu egzersizle ve/veya egzersiz öncesi presenkop veya senkop benzeri prodromal semptomlara sahiptir. Bu sporcuların çoğunda hipertrofik kardiyomyopati tespit edilmiştir. Fizik muayenede genellikle ayakta dururken veya bir valsalva manevrası ile sistolik üfürüm tespit edilebilmektedir.

Konjenital koroner arter anomalileri ani kardiyak ölümlerinin sık görülen bir nedenidir. Bu sporcularda egzersizle birlikte senkop veya göğüs ağrısı semptomları her zaman olmayabilir. Aort stenozu ve mitral kapak prolapsusu olan sporcular, şüpheli tanıya yol açacak anormal fizik muayene bulgularına sahip olabilmektedir. Bu nedenle spora başlamadan önce yapılan katılım muayeneleri yaşamı tehdit edebilecek kardiyak durumları tespit etmek için oldukça önemlidir.

Sıcağa Bağlı Spor Travmaları 

Sıcak çarpması sporcularda katastrofik spor travması içinde üçüncü en yaygın ölüm nedenidir. Risk faktörleri arasında obezite, ateş, yakın zamanda solunum veya gastrointestinal viral hastalık, orak hücre anemisi, uyarıcılar, efedrin gibi takviyeler, yasadışı ilaçlar, alkol, uyku yoksunluğu, güneş yanığı ve yetersiz kondisyonlu sporcular yer alır^​3​. Genellikle aşırı sıcak koşullarda  ve efor sonrası ortaya çıkar.

Tanımlar

• Sıcak Krampları: Aslında yanlış bir isimlendirme olup  egzersiz krampları olarak adlandırılmalıdır. Egzersiz krampları yorgunluk tarafından tetiklenir ve her sıcaklıkta ortaya çıkabilir.

• Sıcaklık Senkopu: Kor vücut sıcaklığı normal veya hafif yüksek olan sporcuda sıcağa maruziyet sonrası ani bilinç kaybı olarak tanımlanmaktadır. Bu durum genellikle azalmış kardiyak dönüşe bağlıdır. Postural hipotansiyon nedeniyle egzersizin tamamlanmasının sonunda ortaya çıkar. Genellikle vücudun alışmasına izin verilmeden ısıya maruz kalmanın ilk günlerinde ortaya çıkar.

• Isı Bitkinliği: Kardiyovasküler sistem iş yüküne cevap veremediği için sıcaklığa bağlı egzersize devam edememe olarak tanımlanır. Bu durum, 100.4 ° F ile 104 ° F arasındaki kor vücut sıcaklığı veya rektal sıcaklıklarda ortaya çıkar. Sıcak yorgunluğunun semptomları arasında kas krampları, bilinç bozulması, baş ağrısı, baş dönmesi, titreme, mide bulantısı sayılabilir.

• Isı Çarpması: Ölümcüldür ve acil soğutma gerekir. Egzersiz sonrası termoregülasyon yetersizliği ve merkezi sinir sistemi disfonksiyonu ile ilişkilidir. Zihinsel durum değişiklikleri 104 ° F’yi aşan sıcaklıklarda başlar. Bu durum rabdomiyoliz, böbrek yetmezliği, yaygın intravasküler koagülopati(DIC), karaciğer yetmezliği ve beyin hasarı gibi çeşitli yaşamı tehdit eden sorunlara yol açabilir. Tekrarlayan sıcak çarpması  olan sporcu kas enzim eksikliği için araştırılması gerekmektedir.

Tedavi

Tedavi hızlı soğutma, daha serin bir ortama geçme, giysilerin çıkarılması, ılık su spreyi ve vücut katlantı bölgelerine buz torbası koyulmasını içerir. Hidrasyon hem oral alım hem de intravenöz sıvıları içermelidir. Elektrolit içeren sporcu içecekleri ile rehidrasyon suya tercih edilmektedir. Kor sıcaklığı 104 ° F’den yüksek olan sporcularda ise  soğuk suya daldırma tedaviler arasında düşünülmelidir. Sıcaklığa bağlı görülen bu klinik durumlar sık sıvı alımı, risk altındaki sporcuların belirlenmesi, günlük ağırlıkların, ilaç kullanımının ve varsa hastalıkların durumunun izlenmesi ile önemli ölçüde azaltılabilir. Konuyla ilgili acilci.net yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Direkt Spor Travmaları

Amerikan Futbolu

Amerikan futbolu tüm lise ve üniversite sporları içinde yılda en fazla katastrofik spor travması olan santral sinir sistemi yaralanması ile  sonuçlanan branştır^​2​. 1989’dan 2002’ye kadar takip edilen verilerde görülme sıklığı lise düzeyinde üniversite düzeyinden çarpıcı bir biçimde daha yüksektir^​4​. Katastrofik kafa travmalarının çoğu subdural hematomlardır^​4​. Oyuncuların %40’nın önceki bir kafa travmasından kalan nörolojik semptomlarla spora devam ettiği bildirilmiştir^​4​. Kanama dışında görülen diğer patolojiler ise literatürden elde edilen bilgiler ışığında aşağıda derlenmiştir.

Travmalar

Oyuncuya başının üst kısmının travmatize olması kalıcı servikal kuadriplejinin başlıca nedeni olarak sayılmaktadır. Boyun 30 derece fleksiyona getirildiğinde servikal omurga düzleşir ve kuvvetler doğrudan omurga yapılarına iletilir.Bu bilgiler ışığında 1976 yılında Amerikan futbolunda zıplama yasaklanmış olup  servikal yaralanma oranı önemli ölçüde azalmıştır.

Servikal kord nöropraksisi (CCN) kollarda, bacaklarda veya her ikisinde motor güçsüzlük ve/veya tam felç ile ilişkili akut, geçici nörolojik bir olaydır^​5​ . Tam iyileşme genellikle 15 dakika içinde gerçekleşir ancak 2 güne kadar sürebilir.Patofizyolojisinde kıskaç mekanizması olup  boynun hiperfleksiyonu veya hiperekstansiyonuyla  kord basısını içermektedir^​6​. CCN spora geri dönmek için mutlak bir kontrendikasyon değildir. CCN geçiren sporcuların oyuna geri döndüklerinde kalıcı nörolojik sekel riski yoktur^​5​. Oyuna dönüşle birlikte CCN epizodunun tekrarlama riski yaklaşık %50’dir. Sporcuda kanalis vertebralis çapı ne kadar küçükse, tekrarlama riski o kadar büyüktür.

Önlemler

Atletik Ekipman Standartları Ulusal Çalışma Komitesi (NOCSAE) tarafından Futbol kaskı için bir güvenlik standardı geliştirilmesi de kafa yaralanmalarının azaltılmasında önemli bir faktör olmuştur. Özellikle konküzyo durumlarında azalma kaskların geliştirilmesiyle birlikte dikkate değer oranda azalmıştır. Konküzyo için dikkatli gözetim ve oyuna dönmeden önce hekime danışma sporcu sağlığı için önemini korumaktadır.

Sırıkla Yüksek Atlama

Sırıkla yüksek atlama, sporcuların genellikle 10 ila 20 ft arasında değişen yüksekliklere çıktığı bir spordur. 2003’ten önce sırıkla atlama NCCSIR tarafından izlenen tüm sporlar içinde 100.000 katılımcı başına en yüksek spor travması oranlarından birine sahiptir^​2​. Katastrofik sırıkla atlama yaralanmalarının büyük çoğunluğu kafa travmalarıdır. Sırıkla atlama yaralanmalarının genel insidansı yılda iki iken ölüm vakası yılda birdir. Yaralanmaların çoğu lise düzeyinde meydana gelmiştir^​7​.

Travmalar

Sırıkla atlama, kapsamlı eğitim gerektiren karmaşık bir spordur.Üç yaygın travma mekanizması tanımlanmıştır^​7​. En yaygın mekanizma sporcunun vücudu iniş pistinin kenarına düştüğünde ve kafası minderden çıkarak çevredeki sert yüzeye (çoğu durumda beton veya asfalt) çarptığında ortaya çıkar. İkinci mekanizma ise sırık vaktinden önce bırakıldığında veya yeterli momentuma sahip olunmadığında sert zemine düşme ile meydana gelir. Üçüncü mekanizma, sporcu pedi tamamen ıskaladığında ve doğrudan çevredeki sert yüzeye indiğinde ortaya çıkar.

Önlemler

Ocak 2003 itibariyle, hem NCAA hem de NFHS, minimum sırıkla atlama düşüş alanı boyutunu 16×12 ft’den 19’8x 16’5 ft’e çıkarmaya karar verdi. İniş pisti etrafındaki beton, metal, ahşap ve asfalt gibi sert yüzeyler yastıklı hale getirildi. Kafa travmalarını azaltmada kaskların değeri  halen tartışmalı olup sporcular için kask kullanımı isteğe bağlıdır. 2003’teki kural değişikliğinden bu yana sırıkla atlama spor travmalarının sayısı önemli ölçüde azalmıştır.

Futbol

Futbolda baş, boyun ve yüz yaralanmaları tüm spor travmalarının % 15’ini oluşturmaktadır. Baş ve boyun travmalarının çoğu iki oyuncu çarpıştığında özellikle de zıplarken meydana gelir. Futbolda doğrudan ölümler genellikle sporcunun üzerine düşen hareketli kale direkleriyle veya oyuncuların kale direğiyle çarpmasıyla ilişkilendirilmiştir^​8​. CPSC, hareketli hedef direkleriyle ilişkili 16 yıllık bir süre içinde en az 21 ölüm tespit etmiştir.

Üniversite sporcularında konküzyon görülme sıklığı her sezon takım başına yaklaşık birdir^​9​. Profesyonel bir sporcunun 10 yıllık bir süre içinde konküzyon geçirme şansı ise % 50’dir. Çoğu konküzyon futbol topuyla değil, rakip oyuncuyla temas sonucunda meydana gelir. Bir futbol topunun herhangi bir kafa travmasına neden olabileceğine dair bir veri saptanamamıştır. Sporcuların kariyeri boyunca tekrarlayan travmalara bağlı nöropsikolojik eksikliklere yol açıp açmayacağı konusunda ise  tartışmalar halen devam etmektedir.

Önlemler

Futbolda kale direkleri her zaman sabitlenmelidir. Sezon dışı dönemde kale direkleri demonte edilmeli veya güvenli bir depolama alanına yerleştirilmelidir. Direkler  sadece eğitimli personel tarafından hareket ettirilmeli ve sadece düz alanlarda kullanılmalıdır. Yastıklı kale direklerinin kullanılması  kale direklerine bağlı darbeli yaralanma vakalarını azaltmıştır^​8​. 

Güreş

İndirekt katastrofik spor travması genellikle hızlı kilo kaybının sonucudur. Bu durum dehidratasyona ve potansiyel kardiyovasküler patolojilere neden olabilmektedir^​10​. Yaralanmaları azaltmak için lise ve üniversite güreşçileri için minimum vücut yağı oranı tespit edilmiştir. NFHS ayrıca yarışmacıların haftada % 1.5’ten fazla vücut ağırlığı kaybetmesini yasaklamıştır. Hem NCAA hem de NFHS müshil ve diüretik gibi diğer hızlı kilo verme tekniklerinin kullanımını yasaklamıştır^​11​.

Önlemler

Antrenörler güncel veriler ışığında  güreşçilerde  servikal omurgada eksenel kompresyon yaralanmalarını önlemek için herhangi bir indirme manevrası sırasında başlarını dik tutmayı öğretmektedir. Uygulama seanslarında bu travmadan kaçınarak uygun yuvarlanma teknikleri vurgulanmaktadır.

Beyzbol

Beyzbolda katastrofik spor travması insidansı yüksek olup çoğunu kafa travmaları  oluşturmaktadır^​2​. En yaygın mekanizmalar; topun atıcıya vurması, iki saha oyuncusunun çarpışması ve bir koşucu ile bir saha oyuncusunun çarpışmasıdır. Beyzbol sopası  alüminyum veya geliştirilmiş plastik maddelerle sınırlandırılmıştır. Tipik olarak ağaçtan yapılan sopalar  daha ağır olup top daha yüksek  hızla çevreye savrulabilmektedir. 2003 yılında, NCAA ve NFHS sopalara yeni düzenlemeler getirmiştir. Tüm sopaların saatte 97 mili geçemeyecek bir top çıkış hızına sahip olması gerektiğine karar verilmiştir.

Commotio cordis ; düşük enerjili künt bir göğüs travması sonrası yapısal bozukluk olmaksızın gelişen ani kardiyak arrest  ve bunun sonucunda ölümle sonuçlanabilen bir fenomendir^​12,13​.  Elektrokardiyogramda T dalgasının tepe noktasından hemen önceki etki ile ventriküler fibrilasyonun indüklenmesi ile meydana gelmektedir(R on T fenomeni). Göğüs duvarının daha ince olması, olgunlaşmamış göğüs kafesi ve daha yavaş koruyucu refleksler nedeniyle pediyatrik popülasyon bu duruma daha yatkındır.

Önlemler

• Topun sertliğini ve ağırlığını azaltmak, travma şiddetini önemli ölçüde azaltabilir.

• Commotio cordis için genç beyzbol oyuncularına göğüslerini sopa ya da toptan kaçırma için eğitim verilmelidir. Göğüs koruyucularının kullanımı tartışmalıdır. Otomatik harici defibrilatörler(OED) müsabakalar ve antrenmanlarda her zaman hazır bulundurulmalıdır.

Buz Hokeyi

Buz hokeyinde katastrofik spor travması sayısı diğer sporlara göre düşüktür^​2​. Spor travmasının çoğu servikal omurgada meydana gelir. Yaralanmaların çoğu sporcuya bir rakip tarafından arkadan travma uygulandığında meydana gelir^​14,15​. Çarpışmalardan dolayı kafa ve yüz yaralanmaları yaygındır. Kale direkleriyle çarpışmalardan kaynaklanan spor travmasının sıklığı yeri değişebilen kale direklerinin ortaya çıkmasıyla azalmıştır.

Travmadan korunmak amacıyla  bazı önlemler geliştirilmiştir:

• Arkadan itmeye veya kontrol etmeye karşı mevcut oyun kuralları dikkatli uygulanmalıdır.  

• Kask ve yüz maskesi kullanımını teşvik edilmelidir

• Oyun alanını çevreleyen panolar genişletilmeli ve boşluklar yumuşak madde ile doldurulmalıdır

Yüzme

Yüzme yaralanmalarının çoğu derinliği az olan havuzlara dalışla ilgilidir^​2​. Yüzmeden hemen önce  yapılan hiperventilasyon vücuttaki karbondioksiti azaltır.Beyin  oksijen depoları tehlikeli derecede azaldığında bile nefes almaya ihtiyacı olmadığını düşünür.Bilinç kaybı ve boğulmalara neden olabilmektedir.

Su derinliği 3,5 ft’den az ise yüzücüler yarışa suda başlamalıdır. Derinlik 3,5 ft ila 4 ft arasında ise  yüzücü başlangıçtan veya sudan başlayabilmektedir. Başlangıç ucundaki su derinliği 4 ft veya daha fazla ise yüzücü  su yüzeyinin  30 inç yukarısındaki bir platformdan başlaması gerekmektedir.

Rugby

En sık spor travması servikal omurga travmalarına bağlı olmaktadır. Oyuncuların bir araya geldiği (angajman) pozisyon sırasında meydana gelir.İstatistiklere göre ön sıradaki merkez oyuncu en çok sakatlığı yaşamaktadır. Düzgün bir şekilde angajman olmazsa kuadripleji ile eksenel kompresyon travması meydana gelebilmektedir^​16​.

Olası spor travması için önlemler  arasında oyuncular arasında fiziksel boyutlarında bir uyumsuzluktan kaçınmak, nispeten güçsüz oyuncuların ön sırada yer almasına izin vermemek ve başın üst kısmıyla mücadele etmeyi kısıtlamak yer almaktadır. Ön hat oyuncularının çarpışmadan önce rakipten bir kol uzunluğundan daha uzakta olmasına izin verilmemektedir^​16​

Sonuç

Spor travmasına yaklaşımın önemini bir kez daha pekiştiren bu yazıda branşlara göre travma mekanizmalarının yaralanmalarda önemli olduğunu özetlemeye çalıştım. Birleşik devletlerde bu konu üzerine kurulmuş kurumların sayısı oldukça fazla olup , sporcu sağlığı ve spor travmaların azaltılması üzerine çalışmaları oldukça fazladır. Yine bu veriler ışığında serimizin bir sonraki yazısı Futbolda Spor Travmaları’nda görüşmek üzere.

---

Kaynaklar

1. 1.

   Boden BP, Tacchetti R, Mueller FO. Catastrophic Injuries in High School and College Baseball Players. Am J Sports Med. Published online July 2004:1189-1196. doi:10.1177/0363546503262161
2. 2.

   Mueller F. Catastrophic Head Injuries in High School and Collegiate Sports. J Athl Train. 2001;36(3):312-315. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12937502
3. 3.

   Smith C. Pediatric Thermoregulation: Considerations in the Face of Global Climate Change. Nutrients. 2019;11(9). doi:10.3390/nu11092010
4. 4.

   Boden B, Tacchetti R, Cantu R, Knowles S, Mueller F. Catastrophic head injuries in high school and college football players. Am J Sports Med. 2007;35(7):1075-1081. doi:10.1177/0363546507299239
5. 5.

   Rihn J, Anderson D, Lamb K, et al. Cervical spine injuries in American football. Sports Med. 2009;39(9):697-708. doi:10.2165/11315190-000000000-00000
6. 6.

   Boden B, Tacchetti R, Cantu R, Knowles S, Mueller F. Catastrophic cervical spine injuries in high school and college football players. Am J Sports Med. 2006;34(8):1223-1232. doi:10.1177/0363546506288306
7. 7.

   Boden B, Pasquina P, Johnson J, Mueller F. Catastrophic injuries in pole-vaulters. Am J Sports Med. 2001;29(1):50-54. doi:10.1177/03635465010290011301
8. 8.

   Janda D, Bir C, Wild B, Olson S, Hensinger R. Goal post injuries in soccer. A laboratory and field testing analysis of a preventive intervention. Am J Sports Med. 1995;23(3):340-344. doi:10.1177/036354659502300316
9. 9.

   Boden B, Kirkendall D, Garrett W. Concussion incidence in elite college soccer players. Am J Sports Med. 1998;26(2):238-241. doi:10.1177/03635465980260021301
10. 10.

    Kiningham R, Gorenflo D. Weight loss methods of high school wrestlers. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(5):810-813. doi:10.1097/00005768-200105000-00021
11. 11.

    Oppliger R, Case H, Horswill C, Landry G, Shelter A. American College of Sports Medicine position stand. Weight loss in wrestlers. Med Sci Sports Exerc. 1996;28(6):ix-xii. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8926865
12. 12.

    Janda D, Bir C, Viano D, Cassatta S. Blunt chest impacts: assessing the relative risk of fatal cardiac injury from various baseballs. J Trauma. 1998;44(2):298-303. doi:10.1097/00005373-199802000-00011
13. 13.

    Maron B, Poliac L, Kaplan J, Mueller F. Blunt impact to the chest leading to sudden death from cardiac arrest during sports activities. N Engl J Med. 1995;333(6):337-342. doi:10.1056/NEJM199508103330602
14. 14.

    Reid D, Saboe L. Spine fractures in winter sports. Sports Med. 1989;7(6):393-399. doi:10.2165/00007256-198907060-00004
15. 15.

    Tator C, Edmonds V, Lapczak L, Tator I. Spinal injuries in ice hockey players, 1966-1987. Can J Surg. 1991;34(1):63-69. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1997150
16. 16.

    Wetzler M, Akpata T, Laughlin W, Levy A. Occurrence of cervical spine injuries during the rugby scrum. Am J Sports Med. 1998;26(2):177-180. doi:10.1177/03635465980260020501