Herkese merhabalar. Soğuk bir kış gününde sizlerle yeni spor travmasına yaklaşım yazısıyla daha birlikteyiz. Mevsim nedeniyle de hem profesyonel sporcularda hem de amatör olarak kayakla ilgilenen ve yaralanma yaşanan vakalarda görülebilmesinden dolayı kayakçı parmağı yaralanması konulu bu yazının ilgi çekici ve faydalı olacağına inanıyorum. Hepinize keyifli okumalar dilerim.

Giriş

Kayakçı parmağı, başparmağın metakarpofalangeal (MCP) ekleminin ulnar kollateral ligament (UCL) travması nedeniyle akut kısmi veya tam olarak kopması olarak tanımlanmaktadır. UCL, başparmağın avuç içine birleştiği yer olan MCP ekleminin iç kısmı boyunca uzanan güçlü bir doku bandıdır. Bu bağ, özellikle bir cismi sıkıştırma ve kavrama hareketlerinde başparmağı sabit tutmaktadır. Literatürde kayakçı parmağı olarak isimlendirilen bu spor travması hem akut travmaya bağlı hem de tekrarlayan kavrama veya bükme aktivitelerinden dolayı zamanla daha kademeli olarak kronik  yaralanmaya bağlı olarak ta gelişebilmektedir.  Bu spor yaralanmasında erken tanı ve tedavi oldukça önemli olup muayene, görüntüleme ve tedavi basamakları dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmelidir^​1​. 

Tanım

Kayakçı parmağı, başparmağı destekleyen bağların sınırlarını zorlayacak şekilde  gerilmeye maruz kalması nedeniyle gelişmektedir. Bu genellikle güçlü bir kuvvetin başparmağı geriye, elin avuç içinden uzağa doğru zorlamasıyla meydana gelmektedir (hiperekstansiyon).  Bu spor yaralanmasının oluşumunda görülen  en yaygın etyoloji ise sporcuların açık  el üzerine düşmesidir.  Özellikle  kayak pistlerinde sporcunun yada hastanın  eli bir kayak sopasına bağlıyken düşmesi bu yaralanmanın yaygın bir nedenidir. Eklemin harekete bağlı zorlanmasıyla birlikte UCL de görülen  bir yaralanma ağrılı olabilmekte ve başparmak eklemini  gevşek veya dengesiz hissettirebilmektedir. Ayrıca UCL yaralanması   başparmak ve işaret parmağı arasında nesneleri sıkıştırma veya kavrama yeteneğini zayıflatabilmektedir (addüksiyon kısıtlılığı)^​2​.

Ekstremitelerdeki kollateral bağlar, genellikle kemikleri diğer kemiklere bağlayan güçlü, lifli dokulardır. Başparmaktaki bağlar da benzer şekilde  eklemdeki hareketin sağlanmasına yardımcı olurken aynı zamanda  kemiklerin doğru pozisyonda kalmasını sağlamaktadır. Ligament doku hasarları kısmi ve tam yırtıklar olarak ikiye ayrılmaktadır.  Ligamentler kendi hareket  sınırının ötesinde bir gerilmeye maruz kaldıklarında kısmi yırtık olarak nitelendirilen ve genellikle küçük yırtıklara neden olan ancak ana yapının sağlam kaldığı spor yaralanmaları gelişmektedir. Ancak yaralanma mekanizmasına bağlı olarak bazı sporcularda bu ligamentler tamamen yırtılabilir ve avülsiyon kırıklarına neden olabilmektedir^​2​.

Etiyoloji

Bu yaralanmanın sadece kayakçılara özgü olmadığını ve başparmağa abdüksiyon ve ekstansiyonda aşırı valgus stres kuvveti veya küçük tekrarlayan valgus stres kuvveti uygulanan herkeste meydana gelebileceğini bilmek önemlidir. Akut UCL yaralanması, MCP ekleminde ani, hiperabdüksiyon ve hiperekstansiyon kuvvetlerinin  ardından meydana gelirken, zorla adduksiyon hareketinde ise radiyal kollateral ligament (RCL)  yaralanmasına da neden olabilmektedir.  Kayakla ilgili olarak, yaralanma genellikle bir kişi kayak sopası tutarken uzatılmış bir elin üzerine düştüğünde meydana gelir ve bu da ekstansiyonla birlikte başparmağın zorla abdüksiyonuna neden olur. İlgili patoloji kayakçı parmağı olarak adlandırılmakla birlikte futbol, ​​hentbol, ​​voleybol ,basketbol ve ​​ragbi gibi sporlarda da meydana gelebilmektedir^​3​. 

Epidemiyoloji

Kayakçı parmağı başparmağın tabanındaki tüm yaralanmaların %86’sını oluşturmakta ve  yılda ortalama 200.000 hastada görülebilmektedir. Kayakçılarda görülen spor yaralanmaları incelendiğinde ise diz yaralanmasından sonra en sık görülen ikinci kayak ilişkili yaralanmadır. Erkeklerde kadınlardan daha yaygın olan kayakçı parmağı yaralanmasının  kayak sırasında görülme sıklığı literatürde yer alan çeşitli çalışmalardan elden edilen verilere göre tüm kayak yaralanmalarının %7-%32’sini oluşturmaktadır. Kayakçıların yaşadığı en sık görülen üst ekstremite yaralanması olmakla birlikte bu  teşhis konulan hastaların yalnızca %10’u bu yaralanmayı kayak yaparken edinmiştir^​3​.

Anatomik Yapı

Başparmağın MCP eklemi, bir kapsül ve diğer yumuşak doku yapıları tarafından güçlendirilen diartrodial bir eklemdir. Çevreleyen yumuşak doku hem dinamik hem de pasif stabilite sağlamaktadır.

Pasif stabilite aşağıdaki yapılar tarafından sağlanır:

• Kollateral bağlar

• Aksesuar kollateral bağlar

• Volar plak

• Dorsal kapsül

Kollateral bağ, metakarpal başın orta eksenine hafifçe dorsal olan bir noktadan proksimal falanksın palmar yönüne kadar uzanmaktadır. Proksimal falanksın palmar subluksasyonunu önler ve fleksiyondaki metakarpofalangeal eklemle valgus stresine karşı birincil kısıtlama görevi görür. Aksesuar kollateral bağlar, proksimal olarak kollateral bağ ile bitişiktir. Volar plak ve aksesuar kollateral bağ, metakarpofalangeal eklemin ekstansiyonda olduğu valgus stresine karşı başlıca kısıtlayıcı yapılar olarak işlev görmektedir^​4​.

Dinamik stabilite ise  başparmağın iç ve dış kasları tarafından gerçekleştirilmektedir:

• Ekstensör pollicis brevis

• Ekstensör pollicis longus

• Fleksör pollicis longus

• Adductor pollicis

• Fleksör pollicis brevis

Başparmağın MCP ekleminin iki ana destekleyici bağ dokusu olup bunlar aşağıdaki gibidir:  

• Ulnar kollateral bağ (UCL)

• Radiyal kollateral bağ (RCL)

Kayakçı Parmağı Yaralanması Evrelendirilmesi

Başparmak yaralanmaları, kollateral bağların yaralanması sonucunda kemik dokunun stabilitesini ne kadar bozduğu ve kırık olup olmadığına göre sınıflandırılmaktadır.  Hintermann sınıflandırılması klinik pratikte en sık kullanılan sistem olup  bu sınıflandırma aşağıdaki gibidir^​5​.

Tablo 1. Kayakçı parmağında kullanılan Hintermann sınıflandırılması

Hintermann sınıflandırılmasına göre Tip1, Tip 3 ve Tip 5 te konservatif tedaviye yanıt oldukça olumlu iken, Tip 2 ve Tip 4’te cerrahi tedavi kesin tedavi olarak literatürde öne çıkmaktadır.

Ayırıcı Tanı

Kayakçı parmağı tanısı konulması aşamasında anamnez ve fizik muayene rehberliğinde ayırıcı tanılar mutlaka ekarte edilmelidir. Ayırıcı tanıda olması gereken tanılar aşağıdaki gibidir:

• Stener lezyonu: Proksimal falanksın tabanının palmar subluksasyonu ile birlikte özel bir UCL yaralanması türüdür.

• Bennett ve Rolando kırığı

• El bilek burkulması

• El bilek kırığı

• 1. MCP ekleminin çıkığı

• 1. MCP ekleminin kronik instabilitesi

• Lunatum çıkığı

• Radiyal sinirin nöropraksi, çekme, şişme veya sertliği

• Romatoid artrit/osteoartrit^​3​

Anamnez

Düşme ya da zorlamaya bağlı olarak başparmakta hareket kısıtlılığı ve ağrıyla hastaneye başvuran hastalarda ve sporcularda  ayrıntılı bir anamnez ve bu bilgiler ışığında fizik muayene oldukça önemlidir. Özellikle anamnezde sporcuların yaralanma mekanizmasının belirlenmesi yaralanmanın tespit edilmesinde öncelikli basamak olarak öne çıkmaktadır. Başparmağın geriye ve el ayasından uzağa doğru zorlayan herhangi bir güçlü kuvvet ulnar kolateral bağı gerebilir veya yırtabilmektedir. Bu durum çoğunlukla el üzerine açık düşülmesiyle meydana gelmektedir. Sıklıkla  kayakçılarda  ve futbol, ​​beyzbol, voleybol ve basketbol gibi topu yakalamayı ve atmayı içeren sporlarda görülmektedir.

Kayakçı parmağında travma mekanizmasına bağlı olarak görülen semptomlar değişebilmektedir.  Yaralanmanın  şiddetine ve mekanizmasına bağlı olarak sporcularda ağrı her zaman gelişmeyebilmektedir. Sporcularda başparmağın tabanında morarma, hassasiyet ve şişlik görülebilmektedir. Ulnar kollateral bağ tamamen yırtılmışsa, kopan bağın ucu başparmağın iç kısmında bir yumru veya şişmeye neden olabilmektedir. Sporcular MCP eklemlerini  gevşek veya dengesiz hissedebilir ve başparmak ve işaret parmağı arasında nesneleri kavramada  zorluk çekebilmektedir^​6​.

Semptomlar yaralanmaya neden olan düşmeden dakikalar veya saatler sonra ortaya çıkabilmektedir:

• Başparmak ve işaret parmağı arasındaki boşlukta başparmağın tabanında ağrı.

• Başparmakta şişlik.

• Başparmak ve işaret parmağı arasında kavrama yeteneğinin zayıflığı veya kavrayamama.

• Başparmağın ulnar kenarında dokunmaya karşı hassasiyet.

• Başparmağın üzerindeki derinin mavi veya siyah renk değiştirmesi.

• Herhangi bir yönde hareketle kötüleşen başparmak ağrısı.

• Bilekte ağrı (yansıyan ağrı)

Fizik Muayene

Fizik muayenede MCP eklem dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Sporcuların eklem hareket açıklığı incelenmeli ve fleksiyon-ekstansiyona bağlı olarak ağrı gelişip gelişmediği gözlemlenmelidir. Yapılan muayeneler ışığında UCL’nin kısmi yada tam yırtık olup olmadığı belirlenmelidir. Başparmakta eğer varsa yer alan deformiteler elin dinlenme ve fleksiyon halinde gözlemlenmelidir. Daha sonra, mümkünse tendon bütünlüğünü değerlendirmek için eldeki dokunma duyusu, ardından aktif hareket aralığı (AROM) ve pasif hareket aralığı (PROM) değerlendirilmelidir. Klinik muayenede başparmağın tabanının ulnar tarafında hassas bir şişlik ve hematom görülebilmektedir.  Başparmağın birinci metakarpal veya proksimal falanksında kırık şüphesi varsa, UCL’nin stres testinden önce düz radyografiler ile değerlendirilmesi sağlanmalıdır^​7​. 

Kayakçı parmağı ön tanısı olan  hastalarda fizik muayene ve direkt grafi görüntülemesi sonucunda bir kırık yoksa, başparmak MCP eklem stabilitesi stres testiyle değerlendirilmelidir. Bu test hasta özelinde ağrılı olabilmekte olup işlem öncesi analjezik tedavi verilebilir.

• MCP eklemde başparmağın proksimali herhangi bir zorlanma olmadan desteklemek için bir elle sabitlenir.

• Proksimal falanks 30° fleksiyondayken radyal stres uygulanır ve sağlam uç noktayı tespit etmek için uzatılmış pozisyonda tekrarlanır.

• Diğer tarafla karşılaştırıldığında sapma derecesi, fleksiyonda etkilenen ve zıt taraflar arasında 15°’lik bir fark veya derece > 35° ise UCL  yırtılmasının olduğunu göstermektedir.

Görüntüleme Yöntemleri

Anamnez ve fizik muayeneyle birlikte kesin tanı konulması aşamasında direkt grafi, ultrasonografi veya MRI kullanılabilmektedir. Hastaların kliniği ve endikasyon dahilinde bu görüntüleme yöntemleriyle değerlendirme gerçekleştirilmelidir^​8​.

Direkt Grafi

Başparmağın ön, arka ve yan grafileri, ilişkili kemik yaralanmalarını ekarte etmek için değerlendirilmelidir. İlişkili avülsiyon kırıkları, UCL yırtıklarının %20-30’unda görülebilmektedir. Kopan kemik parçasının pozisyonu genellikle UCL’nin distal ucunun pozisyonunu göstermektedir. Görüntülemeye dayalı cerrahi tedavi endikasyonları arasında 5 mm’den fazla yer değiştirmesi olan avülsiyon kırıkları veya MCP eklem yüzeyinin %25’ini veya daha fazlasını içeren herhangi bir kırık görülmesi olarak klinik pratikte kullanılmaktadır^​8​. 

Ultrasonografi

Ultrasonografi (USG), UCL yırtıklarını teşhis etmek ve çevresindeki yapıların doğrudan görüntülenmesini sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. Vakaların neredeyse %90’ında UCL’nin yırtık ucunu tespit etmektedir. Ancak yırtık bağın ve skar dokusunun büzülmesi tanı koyarken kafa karıştırıcı olabileceğinden ve ultrasonografinin değerlendirilmesi görüntülemeyi yapan hekimin klinik tecrübesine göre değişebilmesi nedeniyle USG’nin en büyük kısıtlılıkları olan göze çarpmaktadır.

MRI

MRI, literatürde yer alan çalışmalar sonucunda %96-100 duyarlılık ve %95-100 özgüllük ile kayakçı parmağı tanısında altın standart görüntüleme yöntemidir. Ayrıca kronik UCL yaralanmalarının tespiti için de en iyi görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir^​7​.

Tedavi

Kayakçı parmağı görülen sporcularda tedavi yaralanmanın ciddiyetine göre değişebilmekte olup cerrahi ve konservatif tedavi olarak ikiye ayrılmaktadır^​9​. Bu tedavi seçimi aşağıdaki parametrelere bağlı olarak değişmektedir: 

• Akut veya kronik yaralanma olması

• Derece (yaralanmanın şiddeti)

• Kemik yapının normal anatomik pozisyon ve açıdan sapması

• Yırtılmanın yeri (orta madde veya periferik) ilişkili veya eş zamanlı çevre doku yaralanması (kemik, volar plak, vb.) 

• Hasta ile ilgili faktörler (mesleki talepler, vb.)

Ayrıca kayakçı parmağı yaralanmasında kullanılan Hintermann sınıflandırmasına göre yaralanmaların tedavi  yönetimi değişebilmektedir. Buna göre: 

• Tip I yaralanmalar 4 hafta boyunca atelle sabitlenmeyi gerektirmektedir.

• Tip III ve V yaralanmalar 3 hafta boyunca atelle sabitlenmeyi gerektirmektedir.

• Tip II ve IV yaralanmalar ise cerrahi tedavi gerektirmektedir.

Konservatif Tedavi

Hafif yaralanmalarda genellikle PRICE protokolü uygulanmaktadır. Bu tedavi protokolünde en az 48 saat boyunca travma görülen eklemin hareket ettirilmemesi oldukça önemlidir. Kayakçı parmağı yaralanmasında çeşitli atelleme yöntemleri uygulanabilmektedir. Bunlar kısa kollu başparmak spika atel, termoplastik atel ve el tabanlı çıkarılabilir başparmak spika ortezi  olarak ön plana çıkmaktadır^​10​.

Atel uygulanması başparmağa radiyal stres binmesini önlemekte ve ulnar ligamentin  iyileşmesini hızlandırmaktadır. Atel için en uygun konumlandırma, MCP eklemi hafif fleksiyonda, hafif ulnar deviyasyonda  ve interfalangeal eklemler atel içinde olacak şekilde olmalıdır. Hastaların MCP ekleminde ödem görülmesi durumunda şişliği azaltmak için yaralanmadan hemen sonra buz uygulanabilmektedir. Bu uygulama günde birkaç kez, her seferinde 20 dakika boyunca soğuk paketler kullanılarak gerçekleştirilmelidir. Buzun doğrudan cilde uygulamamasına dikkat edilmelidir. PRICE protokolünün bir diğer basamağı ise kompresyondur. Özellikle şişliği azaltmak için elastik bir kompresyon bandajı kullanılabilmekte olup bandajın çok sıkı uygulanmaması tedaviye yanıtın pozitif olmasında önemli bir yer tutmaktadır. Elevasyon işlemi özellikle istirahat halinde elin kalp seviyesinden daha yükseğe kaldırılmasıyla gerçekleştirilmektedir. Bu tedavi protokolüne ek olarak non-steroid anti inflamatuar ilaçlar (NSAID’ler) ağrıyı ve şişliği azaltmaya yardımcı olabilmektedir. Bu nedenle hastalarda ek bir kontrendikasyon yoksa mutlaka reçete edilmelidir^​10​.

Orta düzeydeki yaralanmalarda ise  başparmak bir bandaj veya atel ile mutlaka hareketsiz hale getirilmelidir. Ağrıyı ve şişliği hafifletmek için, yaralanmadan sonraki 2 ila 3 gün boyunca günde iki kez MCP eklem düzeyine soğuk kompres uygulanmalıdır. Ancak bu immobilizasyon süresi eklem hareket açıklığının korunması amacıyla mümkün olduğunca kısa tutulup hastanın travma öncesi sağlığına kavuşması için rehabilitasyon sürecine mümkün olan en kısa sürede  başlanılması gerekmektedir^​10​.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi ise şiddetli yaralanma durumunda , başparmak ekleminin stabilitesini  ve işlevini geri kazandırmak amacıyla gerçekleştirilmektedir. Cerrahi tedavi, yaralanmanın zamanında teşhisine bağlı olup  kronik lezyonların onarımı, yaralanmadan bu yana geçen zamanla birlikte daha zor hale gelmektedir. Yaralanma Stener lezyonu ile ilişkili 1. veya 2. derece ise, deplase avülsiyon kırığı varsa, anstabil bir  eklem varsa  ve radyografilerde görülen volar subluksasyon varsa cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Ameliyat, bağın kemiğe yeniden bağlanmasını ve/veya kopma kırığını bir pim, vida veya özel kemik ankrajı kullanarak onarmayı içermektedir. Ameliyattan sonra  6 ila 12 hafta boyunca kısa bir kol alçısı veya atel uygulanarak immobilizasyon ve korunma sağlanmalıdır. Konuyla ilgili atel yapımı tekniklerin yer aldığı Yusuf Ali Altuncı hocamız tarafından kaleme alınan yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Sonuç

Kayakçı parmağı yaralanması doğru şekilde teşhis edilip tedavi edildiğinde, çoğu komplikasyonsuz bir şekilde iyileşebilmektedir. Ancak yaralanmanın önemsenmemesi ve bu nedenle geç doktor başvurularında kronik instabilite, eklem ve bağ dokuda zayıflık ve artrit gelişebilmektedir. Bu komplikasyonların  görülmesi durumunda ise  sporcularda cerrahi tedavi lüzum haline gelmektedir. Bu nedenle erken tanı, dikkatli bir muayene ve uygun tedavi basamakları kadar, hastaların da erken doktor başvurusu yaralanmanın iyileşmesinde oldukça önemlidir. 

Spora Dönüş Zamanı

Kayakçı parmağı tanısı konulan sporcularda tedavi planı yaralanmanın şiddetine ve hastanın klinik durumuna göre oluşturulmaktadır.  Özellikle cerrahi tedavi gerekmeyen yaralanma tiplerinde konservatif tedavi ön plana çıkmaktadır. Nonoperatif yöntemlerle tedavi planlanan bu tip yaralanmalarda tedavi tipik olarak 4-6 hafta boyunca atelle beraber PRICE tedavi protokolüdür^​11​. Sporcularda atelleme sonrası ağrı düzeyi ve eklem hareket açıklığı izin verdiği ölçüde faaliyetlere devam edilir, ancak yaralanmadan sonra yaklaşık 3 ay boyunca zorlu hareketlerden kaçınılmalıdır. Özellikle yorucu aktiviteler sırasında sporcularda  6 ay boyunca başparmakta şişlik ve ağrı görülebilmektedir. Cerrahi tedavi uygulanan sporcularda ise rehabilitasyonla birlikte sporcunun ek klinik tablosuna göre de değişebilmekle beraber yaklaşık 3 ila 6 ay arasında travma öncesi eklem hareket açıklığı, esnekliği ve gücüne ulaşılmaktadır^​12​.