2011 yılının karlı bir kış günü, yeni çıkmış 7. baskı Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide isimli değerli kitabın sayfalarını karıştırırken, 30. bölümde (Trakeal entübasyon bölümü) bir cümle dikkatimi çekti. Olabildiğince düzgün çevirmeye çalışayım: “Ketamin sedatize ve ventile edilen hastalarda kafa içi basıncını artırmaz; bununla birlikte bazı çalışmalar ilacın olası serebroprotektif etkileri olduğunu da öne sürmektedirler. Ketaminin, hipotansiyonu olan kafa travmalı hastalarda uygulanması düşünülmelidir.” Her iki cümle de 14 numaralı referansla sonlanmaktaydı. Kitabın başka bir yerinde de benzer bir referansa dayandırılarak, ketaminin önceki tartışmalara rağmen “artık” güvenilir olduğundan bahsediliyordu.

Tintinalli’nin daha önceki baskılarını bilerek kabaca bir mukayese yapma şansına sahip olanlar iyi bilirler: Bu kitabın 6. baskısı muğlaklıkları, tam bir şey söyleyecek gibi olup da bir şey söyleyememesi ile ünlüydü. Bu nedenle 7. baskıdaki “şunu yapın”, “bu böyle tedavi edilir” gibi keskin yargılar sunması çoğu klinisyenin hoşuna gitmişti. Fakat biliyoruz ki, tıp aynı zamanda belirsizliğin sanatıdır… 2011 yılında bu cümleleri okuduktan sonra ilk işim 6. baskı Tintinalli’ye bakmak oldu: Trakeal entübasyon bölümünü açtığımda, yazıda açıkça ketaminin kafa içi basıncı artırabileceği ve bu nedenle kafa travmalı hastalarda ketaminden kaçınılması gerektiği belirtiliyordu. Demek ki geçen 4-5 yıl içinde büyük bir araştırma yapılmış ve 7. baskı Tintinalli’de 14 numaralı kaynak olarak referanslandırılmıştı. Sonraki işim 14 numaralı referansın ne olduğuna bakmak oldu.

Bu makale Sehdev ve arkadaşları tarafından Emergency Medicine Australasia’da 2006 yılında yayınlanmış olan bir derleme makaleydi. Bu derlemede kısaca; ketaminin intrakranial basınç artışına (KİBA) neden olmasıyla ilgili düşüncelerin 1970’lerdeki hayvan çalışmalarına dayandığı, bunların çoğunda da ketaminin aslında BOS akış yolunun önünde engeller bulunan hastalarda advers etkilerini gösterdiği, günümüzde insan çalışmalarında ketaminin bu şekilde kafa içi basınç artışını gösteren herhangi bir yayının bulunmadığı, bu konuda yapılacak olan insan çalışmalarına ihtiyaç olduğu belirtiliyordu. Yani KİBA’ya neden olduğunu gösteren kanıt yoktu ve artık kullanabilirdik. 5 yıl önce kullanamazdık, ama şimdi kullanabilirdik. Neden? Çünkü Sehdev ve arkadaşları bu konuda bir derleme yazmışlardı 🙂

Bu uzunca girizgahtan yılmayıp yazımı buraya kadar okuyabildiyseniz şunu söyleyebilirim: Kaynaklar ve kaynakçalar önemlidir. Yaz aylarının başında SCI hakkındaki yazımda da sizlere SCI isimli indeksin aslında bir atıf indeksi olarak başladığından bahsetmiştim. Acil tıp alanında uygulamalarının neredeyse altın standartını belirlemekte olan bir “text-book”, sistematik olmayan bir derlemenin sonuçlarına dayanarak varolan bir uygulamanın değiştirilmesi gerektiğine karar vermiş ve ters yönde bir uyarıda bulunmuştu. 

Kitap yazmak oldukça değerli bir akademik eylem olsa da, sebep olabileceğiniz durumlar açısından bakıldığında oldukça tehlikelidir de.. Tıpta herhangi bir disiplindeki bir uygulamanın “yap-yapma” şeklindeki dönüşümü için büyük kohort çalışmalar, büyük randomize klinik çalışmalar ve bu araştırmalardan türetilen meta-analizler & sistematik derlemelere ihtiyaç vardır. Branşların ana kitapları, var olan yeni klinik durumlardan ve trendlerden okurlarını mahrum etmemek için bu çalışmalara atıfta bulunurlar; elde hiç kanıt yoksa da tartışmalı başlıklara ait çalışmaları ortaya dökerek “elimden gelen budur” derler. Bir konuda kanıta dayalı olsun ya da olmasın, geleneksel önerinin tersine bir görüş beyan edilecekse bu görüş literatürden olgu sunumu düzeyinde dahi olsa desteklenmiş olmalıdır.

Kime Atıf?

Tıp literatürü gitgide her derde deva bulacağınız bir cangıla dönüşme sürecindeyken; akademik yazınızda, makalenizde ya da tezinizde sizi destekleyen ya da desteklemeyen yayınları bulmak oldukça kolay. Bu yüzden literatür taraması yapabilmek ve seçenekleri filtreleyebilmek gitgide daha fazla önem kazanıyor. Tezinizde, makalenizde ve hatta sunumunuzda; A ilacı “artık” B durumunda verilebilir gibi bir yargı cümlesi kullanacaksanız, bunu dayandırdığınız referans ancak bir textbook, yeni çıkan bir kılavuz ya da önemli bir makale olabilir (kaldı ki bir textbook’un dahi ne kadar zayıf kalabildiğine yukarıda değindim). Ne yazık ki bu referanslandırma işini FOAM siteleri, acilci.net ve hatta Medscape/UptoDate gibi yerli yerine oturmuş web sitelerinden de yapmamalısınız. Çoğu FOAM sitesinin sizi güncel bilgiye hızlı bir şekilde ulaştırdığı doğru olsa da, araştırmalardan edinilen bilgilerin bir textbook’un sayfaları arasına girene kadar defalarca test edildiğini hatırlamamız gereklidir. Modern tıp; ne yazık ki “ben çene redüksiyonu için şu metodu buldum” diyen birine şüpheyle yaklaşır, “buldum” dediği şey bir hasta üzerinde denenmiş ve başarıyla sonuçlanmış bir metot olsa da, yüz hasta üzerinde denendiğinde ne olacağı bilinmemektedir. Bu bakış açısıyla yaklaştığınızda, burun deliklerinden fiberoptik sokarak kendini entübe etmeye çalışanların, “dağdan topladığım göberekotu baş ağrıma iyi geliyor” diyenlerden farkı yoktur.

Literatür taramasını iyi bilen bir hekim, bir bilgi güncel mi değil mi korkusunu yaşamaz. Literatürü tarayabilmek, bilgiyi hızlıca doğrulayabilmek ve yalanlayabilmek imkanı sağlar. Yazdığım makalelerde bilgilere kaynaklar eklerken daima esas bilginin geldiği noktayı bulmaya çalışırım. Örneğin makalenizde “hızlı ardışık entübasyonun” acil serviste havayolu yönetimi için altın standart bir yöntem olduğunu vurgulayacaksanız, atıfta bulunmanız gereken yer RSI’ya ait 1980lerdeki ana makaleyi bulmaktır. Eğer burada 2019’da yazılmış olan RSI ile ilgili herhangi bir derlemeye atıfta bulunursanız, bir “kulaktan kulağa” oyununu başlatmış olursunuz. Bu oyuna kendi literatür taramalarım sırasında defalarca tanık oldum; zamana yayılmış ve sayıca artırılmış bir örneğini aşağıda sunayım hemen: 

1. Olgu sunumu: RSI sırasında X ilacını uyguladık ve faydalı oldu
2. Olgu sunumu: RSI sırasında X ilacını biz de uyguladık, faydalı oldu
3. Derleme: RSI sırasında X ilacının uygulandığı durumlar mevcuttur (Referans: 1 ve 2)
4. Orjinal araştırma: Hastaların %10’una RSI sırasında X ilacı da uygulanmıştı, sorun olmadı
5. Derleme: RSI sırasında X ilacı güvenle uygulanabilir (Referans: 3 ve 4)
6. Textbook: RSI sırasında X ilacı uygulanabilir (Referans: 5)
7. Orjinal araştırma: RSI sırasında X ilacı kullananlarda mortalite yükseliyor, ama örneklemimiz yetersiz
8. FOAM blogları: X ilacını hiçbir yerde kullanmayın, çok zararlı

Yukarıda saydığım ve aslında bilimsel temeli oldukça zayıf olan dizgenin, 1970lerden günümüze sayısız uygulama ve ilaç için değişikliğe uğradığını görebilirsiniz. Günümüzde mucize ilaç sınıfından, eh işte işe yarıyormuş düzeyine inen ilaçların çoğunda buna benzer bir seyir sözkonusudur. Bu dizgedeki hatanın temelinde referanslandırma kurallarına uyulmaması, yanlış çalışmaya atıf verilmesi, atıf verilen yazının kanıt değerinin anlaşılamaması gibi birçok nokta mevcuttur. Kulaktan kulağa oyununun sorunlu başka bir yönü de yanlış alıntılamanın veya alıntının anlaşılamamasının gerçekliğe dönüşmesidir.

1. Orjinal araştırma: Troponin düzeyi, düşük riskli pulmoner tromboemboli hastalarında mortalitenin predikte edilmesi açısından düşük tanısal başarıya sahiptir.
2. Orjinal araştırma: Troponin düzeyi, pulmoner tromboembolide mortalitenin predikte edilmesi açısından düşük tanısal başarıya sahiptir (Kaynak 1).
3. Orjinal araştırma: Zaten kardiyak belirteçlerin, pulmoner tromboemboli tanısında işe yaramadığı bilinmektedir (Kaynak 2).
4. Tıpta uzmanlık tezi: Pulmoner tromboembolide herhangi bir kardiyak belirteç istenmesi gerekmez, çünkü işe yaramamaktadırlar (Kaynak 3). 

Atıflar daima birincil çalışmaya yapılmalıdır. Birincil çalışmanızın tarihi çok eskilere de dayansa ve hatta dergi sizden olabildiğince güncel çalışmalara atıf vermenizi de istese, eğer temel bir bilgiyi referanslandırmak derdindeyseniz yine de o 1969’da yapılmış araştırmaya atıfta bulunmalısınız.

Neden Atıf?

Daha önceki yazılarımızda da bu konunun üstünde durduğumuzu hatırlıyorum: Artık günümüzde kimse tekerleği veya ateşi keşfetmiyor, elmalar Newton’ın kafasına düşmüyor. Bilim sürekli geçmişten öğrendikleriyle sarmalanan bir çığ şeklinde ilerliyor. Bu kocaman yapıya bir tuğla büyüklüğünde bir katkınız olsun istiyorsanız; hem tuğlayı doğru yere yerleştirmelisiniz, hem de tuğlanız yapıyı çökertmeyecek dayanıklılığa sahip olmalı.. 

Yüzbinlerce kişiyle yapılmış araştırmalar bir tarafta dururken, benim yazacağım bir olgu sunumu neyi değiştirebilir ki diye soruyorsanız yanılıyorsunuz. 1950lerde sıkça reklamı yapılan ve gebelerde bulantı-kusma için tercih edilen talidomidin tahtı bir olgu sunumuyla yıkılmıştır. Bununla birlikte tıp tarihi, birçok orjinal çalışmayla test edilmiş, fakat metodolojik olarak bazı hasta gruplarını kapsamamış, bu nedenle bariz bir gerçeği atlamış makalelerle doludur. 1920lerde doktorlar tarafından bile kullanılması önerilen sigaranın, akciğer kanseriyle ilişkisinin saptanması bir klinik çalışmanın sonucudur. Günümüzde farklı metodolojiyle ele alındığında bizi bambaşka sonuçlara götüren araştırmaların planlanmasının nedeni de tam olarak budur. “Tereyağı yararlıymış, hayır sarısı faydalıymış, beyazı daha iyiymiş, günde 4 yumurta yiyeceksin” gibi çelişkili sonuçlara ulaşan makalelerin sürekli fikir değiştirir halde görünmesinin sebebi de kullanılan farklı metodolojilerdir. 

Makalenizde veya sunumunuzda hiç kimse atıflarınıza bakmaz. Eğer genel bilginin aksine bir görüş iddia ediyorsanız, o zaman dedikleriniz ve kaynaklarınız didik didik incelenir. Günümüzde her türlü iddianın dayanacağı bir araştırmanın/olgu sunumunun bulunması mümkündür. Hastanın dişlerini sıkarak omuz redüksiyonu yapılmasını öneren makalelere de ulaşabilirsiniz örneğin.. Bu nedenle atıf vermeden önce birkaç tane olmazsa olmazı sıralayarak, kısa bir özetle bitirelim:

• Mutlaka ana fikrin çıktığı esas makaleye atıfta bulunun
• Makalenizin atıf sayısının artması için gereksiz atıflarda bulunmayın
• Herhangi bir konudaki anaakım görüşe ters bir beyanda bulunacaksanız, bu beyanı dayandıracağınız makalelerin özelliklerini (ve zayıf/güçlü yönlerini) kısaca belirtin
• Önceki yazılarınıza (kendinize) atıfta bulunabilirsiniz, fakat abartmayın  
• Atıfta bulundunuz makaledeki “context”i anlamaya çalışın, bağlamından koparılmış bir cümle kolayca yanlış anlamalara neden olabilir.
• Eğer atıfta bulunacağınız belge bir kılavuz, sistematik derleme, metaanaliz ya da başka bir orjinal çalışmaya ait değilse çok daha dikkatli davranın. Özellikle düz derleme makalelerine (narrative review) atıfta bulunmamaya çalışın.
• Özellikle FOAM sitelerinden gelen “şunu yap”, “artık bu iş böyle” tarzındaki bilgilere şüpheyle yaklaşın, kaynak makalelerine bakın. 
• Belki de hepsinden önemlisi: Literatür taramayı öğrenin. Elinizde bir harita yoksa çok daha kolay kaybolursunuz.