Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar: Bölüm – 6

“Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar” yazı dizisinde, travma yönetiminin temel başlıklarını, en güncel yaklaşımlarla kısa, öz ve sahaya yönelik ipuçlarıyla ele alacağız. Her bölüm, hem yeni başlayanlar hem de sahada deneyimli olanlar için tekrar niteliğinde sade ama etkili bilgiler sunmayı amaçlıyor.

Bu bölümümüzde Hastanın Soyulması ve Çevresel Tehditler, Başlangıç Değerlendirmesinde İkincil Bakı ve Kesin Tedaviye Transfer başlıklarına yer vererek Temel Değerlendirme ve İlk Müdahaleyi tamamlamış oluyoruz.

Bölüm Yazarları: İbrahim Sarbay, Mehmet Göktuğ Efgan, Fatma Nur Karaarslan

Hastanın Soyulması ve Çevresel Tehditler

Birincil değerlendirmedeki “E” (Exposure) bileşeninin iki temel amacı vardır:

1. Hastanın tamamen soyularak dıştan görülebilen yaralanmalar açısından incelenmesi.
2. Yaşamı tehdit eden çevresel acil durumların tanımlanması ve tedavisine başlanması.

Sistemik hipotermi ve hipertermi hızla tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Özellikle travmatik yaralanması olan ve hipotermi gelişen hastalarda mortalite riski anlamlı derecede artar. Bu nedenle, travma resüsitasyonu sırasında hipoterminin önlenmesi ve düzeltilmesi öncelikli bir hedef olmalıdır.

Patofizyoloji

Çevresel tehditler, termal maruziyet türü (sıcak-soğuk) ve etkilenen vücut bölgesi (lokal-sistemik) üzerinden tanımlanan 2×2 matris ile kolay şekilde anlaşılır:

• Sistemik soğuk yaralanması: Hipotermi,
• Sistemik sıcak yaralanması: Hipertermi,
• Lokal soğuk yaralanması: Soğuk ısırığı (frostbite),
• Lokal sıcak yaralanması: Akut yanık olarak adlandırılır.

Hipotermi, çekirdek vücut sıcaklığının < 35°C olmasıdır. Travma hastaları, sahada soğuğa maruziyet, IV sıvı verilmesi, hemorajiler ve hastane içi çevresel faktörler nedeniyle hipotermi açısından artmış risk altındadır. Travma resüsitasyonu sırasında hipotermi insidansı %66’ya kadar çıkabilir. Hipotermi, travma hastalarında bağımsız bir mortalite belirtecidir.

Koagülopati ve asidozla birlikte hipotermi, travmanın “ölümcül üçlüsü”nün (lethal triad) bir parçasıdır. 35°C altındaki vücut sıcaklıklarında pıhtılaşma kaskadı baskılanır, platelet agregasyonu azalır ve morfolojik değişiklikler oluşur; bu da kanamanın kontrolünü zorlaştırır.

Travma olmadan da çevresel soğuk maruziyetine bağlı sistemik hipotermi gelişebilir. Bu durum hızla tanınmalı ve müdahale edilmelidir çünkü hipotermi disritmiler ve kardiyak arrest gibi ciddi sonuçlara yol açabilir. Sistemik hipotermi, çekirdek vücut sıcaklığına göre evre I’den IV’e kadar sınıflandırılır. Evresi ne olursa olsun, pıhtılaşma bozukluklarına ve trombosit agregasyonunda azalmaya yol açabilir; bu durum, kanama kontrolünü zorlaştırabilir. Hipoterminin derinleşmesi, disritmilere ve kardiyak arreste neden olabilir.

Tablo 1. Sistemik ve Lokal Soğuk-Sıcak Yaralanmaları

Hipertermi, çekirdek vücut sıcaklığının 37.5°C’nin üzerine çıkmasıdır ve dış kaynaklıdır (ateşten farklı olarak sitokin aktivasyonu içermez). 40.5°C üzeri, şiddetli hipertermi olarak kabul edilir. Sıcak ortamlarda ısı kaybının ana mekanizması buharlaşmadır, ancak nem oranı arttığında bu yeterli olmayabilir. Isı çarpması (heatstroke), santral sinir sistemi disfonksiyonu ve multiorgan yetmezliğine neden olur; mortalite oranı %63’e kadar çıkabilir. Erken, hızlı ve etkili soğutma, sağkalımı belirleyen en önemli faktördür ve hipertermi tanısı konar konmaz başlatılmalıdır.

Lokal sıcak veya soğuk maruziyet, deride/yumuşak dokuda lokal hasara neden olur. Yaralanmanın boyutu, temas süresi ve ısı kaynağına bağlıdır.

Majör yanık genellikle toplam vücut yüzey alanının (TBSA) %20 veya daha fazlasını etkileyen yanıklar olarak tanımlanır. Bu eşik aşıldığında, sistemik inflamatuvar yanıt orantılı olarak artar.

Yanık şokunu önlemek için sıvı resüsitasyonu en kısa sürede başlatılmalıdır; tercih edilen sıvı Laktatlı Ringer’dır. Sıvı resüsitasyonu, TBSA hesaplanmadan önce birincil değerlendirme sırasında başlatılır ve yaşa göre belirlenen algoritmalarla yönetilir.

Soğuk ısırığı (frostbite), şiddetli ve lokalize bir soğuk maruziyetiyle oluşan yaralanmadır; doğrudan hücre ölümüne ve yeniden perfüzyona bağlı hasara yol açar. Erken tanı ve değerlendirme, uzvu kurtarıcı müdahaleler açısından kritik öneme sahiptir.

Değerlendirme

1. Tüm kıyafetleri, takıları ve hastane öncesi pansumanları çıkarın (gerekirse makas kullanın).
2. Dıştan görülebilir yaralanma bulgularını belirleyin (sıyrık, kontüzyon, kanama, açık yara, yabancı cisim, yanık, soğuk ısırığı vb.).
3. Spinal yaralanma riski olan hastalarda, C-spine (servikal omurga) stabilizasyonunu koruyarak log roll yöntemiyle hastayı çevirin ve sırt bölgesini yaralanma açısından değerlendirin.
4. Hastanın mahremiyetine saygı göstermek ve hipotermiyi önlemek için muayene sırasında mümkün olduğunca üzerini örtün; muayene tamamlandıktan sonra tamamen örtün.

Hastanın soyulması ve ardından yeniden örtülmesi adımları, insani bakımın en iyi şekilde sunulabileceği önemli bir fırsattır. Hekim, görülebilir herhangi bir yaralanmayı ve bunun olası etkilerini fark etmeli; hasta ve ailesiyle, karşılıklı saygıya dayalı, iş birliğine açık bir tedavi süreci hedeflediklerini açıkça ifade etmelidir. Bu yaklaşım, en iyi bakımın sağlanmasına katkı sunar.

Müdahaleler / Tedaviler

Her bir çevresel yaralanmanın başlangıç stabilizasyonuna yönelik genel strateji Tablo 2‘de özetlenmiştir.

Tablo 2. Hipotermi Evreleri ve Basamaklı Düzeltme Stratejileri

• Hipoterminin agresif şekilde düzeltilmesi için basamaklı bir yaklaşım gereklidir (Bkz. Tablo 3).

Tablo 3. Major Yanık Yaralanması Resüsitasyonunda Başlangıç Sıvı Uygulama Hızları

• Şiddetli hipertermi (vücut ısısı > 40.5°C) durumunda hızlı dış soğutma uygulanmalıdır. En etkili yöntem soğuk suya daldırma (cold water immersion) olsa da, bu her zaman pratik ya da erişilebilir değildir. Alternatif olarak, damar birleşim bölgelerine (boyun, koltuk altı, kasık) buz paketleri uygulanabilir ve sürekli hava akımıyla buharlaştırmalı soğutma yapılabilir. Mevcutsa, intravasküler kateterler gibi modern iletken cihazlar, hızlı soğutma açısından oldukça etkilidir.
• Geniş yanık alanı olan hastalarda (≥ %20 TBSA), yaralanmanın TBSA’sı resmi olarak hesaplanmadan ve hasta ağırlığı ölçülmeden önce, ılık sıvı resüsitasyonu hemen başlatılmalıdır.
• Yanık yaralanmalarında erken resüsitasyon kritik öneme sahiptir; ancak kristaloid bolusların hızla damar dışına çıkıp interstisyel ödemi artırdığı da unutulmamalıdır.
• Resüsitasyona yaşa özel başlangıç hızlarıyla başlanmalı, bolus sıvı verilmesi hipotansiyon olmadıkça kaçınılmalıdır.
• Büyük yanıklarda, yanık bölgesinin soğutulması teorik olarak fayda sağlasa da, sistemik hipotermi riskinden dolayı dikkatli olunmalı, yüzey soğutma sınırlı şekilde yapılmalıdır.
• Soğuk ısırığı (frostbite) olan hastalar, 40°C’lik sirküle su banyosunda hemen yeniden ısıtılmalı ve parmak/ekstremite kurtarımı için trombolitik tedavi (bölgesel başvuru merkezleriyle görüşülerek) değerlendirilmelidir.
• IV kristaloid ile resüsitasyon, bazı dezavantajlar barındırır. Özellikle belirgin hemorajisi olan hastalarda kristaloid verilmesi, koagülopatiyi artırabilir, hipotermiye katkıda bulunabilir ve çeşitli komplikasyonlara neden olabilir.
  Ancak, izole nörojenik şok veya izole büyük yanık yaralanmaları gibi belirli durumlarda kristaloid kullanımı uygundur. Bu gibi durumlarda da sıvılar ısıtılmış şekilde verilmelidir ve hastanın çekirdek vücut sıcaklığı hipotermi açısından yakından izlenmelidir.

Temel Öğrenim Noktaları

• Birincil Değerlendirme algoritmasındaki “E” adımı, hem hastanın tam bir fizik muayenesi için soyulmasını hem de görülebilir yaralanmaların tanımlanmasını içerir.
• Muayene sırasında ve sonrasında, mahremiyetin korunması ve hipoterminin önlenmesi amacıyla hastanın üzeri mümkün olduğunca örtülmelidir.
• Lokal sıcak ve soğuk yaralanmalar (örn. termal yanıklar, soğuk ısırığı) belirlenmiş protokollere göre tedavi edilmelidir.
• Travma hastalarında hipertermi genellikle nadirdir; ancak ısı stresi sendromları ile mesleki travmalar arasında ilişki olabilir.
• Hipotermi ise travma hastalarında sık görülür ve mevcutsa agresif şekilde tedavi edilmelidir. Hipoterminin herhangi bir evresi, pıhtılaşma bozukluklarına neden olabilir ve resüsitasyonu zorlaştırabilir.
• Hipotermi, travma hastalarında bağımsız bir mortalite belirtecidir.

Başlangıç Değerlendirmesinde İkincil Bakı

Giriş

İkincil bakı, travma hastalarında tüm yaralanmaları tespit etmek için yapılan ayrıntılı bir incelemedir. Bu aşamada; hastanın öyküsü alınır, olayın detayları öğrenilir, kapsamlı fizik muayene yapılır ve gerekirse tetkikler istenir. Ancak bu değerlendirme, sadece birincil bakı tamamlandıktan ve hasta stabil hale geldikten sonra başlatılmalıdır. Hasta stabil değilse bu aşamaya geçilmemelidir.

Birincil bakı, yaşamı tehdit eden yaralanmaları hızla tanıyıp tedavi etmeyi amaçlar. İkincil bakı ise tüm yaralanmaları ortaya çıkarmak için sistematik ve ayrıntılı bir süreçtir. Özellikle çoklu travmalı hastalarda bu süreç zordur ve dikkatli bir öykü, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme gerektirir.

Uyanık ve işbirliği yapabilen hastalarda değerlendirme daha kolaydır. İyi iletişim, güven ortamı sağlar ve süreci kolaylaştırır. Ancak kafa travması, şok, ilaçlar ya da intoksikasyon gibi nedenlerle bilinç değişikliği olan hastalarda yaralanmaların atlanma riski yüksektir. Bu nedenle klinisyen dikkatli ve şüpheci olmalıdır.

Yaralanma mekanizması ve olayın detayları, olası bulgular hakkında ipucu verir. Bu bilgiler, uygun tedavi ve müdahalelerin planlanmasında kritik öneme sahiptir. Zamanında tanı, hasta sonucunu olumlu etkiler ve komplikasyon riskini azaltır.

Yaralanma Mekanizması

Yaralanma mekanizması, hastanın yaralanma şekli ve fizyolojik durumu ile doğrudan ilişkilidir. Uygulanan kuvvetin tipi, yönü ve şiddetinin anlaşılması, olası yaralanmaları öngörmeye yardımcı olur. Mekanizmalar genellikle künt, delici ve patlayıcı yaralanmalar olarak sınıflanır. Ayrıca termal yaralanmalar ve çevresel etkenler de göz önünde bulundurulmalıdır.

Künt Travma

Künt travma, düşme, araç kazası, darbe veya şiddet gibi yüksek enerjili olaylarla oluşur ve çoklu organ yaralanmalarına yol açabilir.

Düşmelerde; yüksekliği, temas edilen nesneler ve düşme anındaki vücut pozisyonu önemlidir.

Araç kazalarında ise hız değişimi, darbe yönü, araç içi hasar, emniyet kemeri ve hava yastığı kullanımı gibi faktörler, olası yaralanmaların öngörülmesine yardımcı olur. Araçtan fırlama veya başka bir yolcunun ölümü, ciddi travma riskini artırır.

Emniyet kemeri ve hava yastığı kullanımı yaralanmaları azaltır. Ancak sadece bel kemeri, omurga ve karın yaralanmalarına; sadece omuz kemeri ise araç dışına fırlamaya neden olabilir. Çocuklarda hava yastığı açılması ek risk yaratabilir. Motosiklet ve bisiklet kazaları, koruyucu ekipman yetersizliği nedeniyle ağır travmalara yol açabilir.

Penetran Travma

Penetran travma, vücuda yabancı bir cismin girmesiyle oluşur. Yaralanmanın şekli; cismin izlediği yol, etkilenen bölge ve çarpma anındaki enerjiye bağlıdır. En sık nedenleri bıçak ve ateşli silah yaralanmalarıdır. Ateşli silahlarda, silaha olan mesafe, merminin hızı ve gidiş yönü, çevre dokularda yaygın hasara neden olabilir. Bıçak yaralanmalarında ise dışarıdan görülen yara, derinliği yansıtmayabilir. Önemli bilgiler arasında; silah türü, mesafe, atış sayısı, bıçağın boyu ve olay yerindeki kan miktarı yer alır. Bu veriler, yaralanmanın ciddiyetini değerlendirmede klinisyene yol gösterir.

Yanıklar ve Tehlikeli Ortamlar

Yanıklar, tek başına ya da travmalarla birlikte gelişebilir. Ciddiyeti; derinlik, tür, yerleşim ve etkilenen vücut yüzey alanına (EVYA) göre belirlenir. Termal, kimyasal, elektriksel, sürtünmeye bağlı ve radyasyon kaynaklı olabilir.

Soğuk maruziyeti; donma ya da hipotermiye yol açabilir. Hipotermi, 35°C altındaki vücut ısısıdır ve ciddi fizyolojik etkiler yaratabilir. Islak giysiler, alkol, ilaçlar ve hareketsizlik riski artırır.Kapalı alan yangınlarında, inhalasyon yaralanmaları ve karbonmonoksit zehirlenmesi gelişebilir. Bu hastalar toksik gazlara karşı dikkatle değerlendirilmelidir. Tehlikeli madde maruziyeti, hem hasta hem de sağlık personeli için risk oluşturabileceğinden mutlaka sorgulanmalıdır.

Yanık merkezi sevk kriterleri:

• %10’dan fazla EVYA’yı tutan kısmî kalınlıktaki yanıklar
• Yüz, el, ayak, genital, perine ve eklem yerlerini etkileyen yanıklar
• Tam cilt katmanklarını etkileyen yanıklar
• Kimyasal ve elektrik yanıkları
• Pediatrik olgular
• İnhalasyon yanıkları

Patlama Yaralanması

Patlama yaralanmaları, doğrudan ya da dolaylı patlama etkisiyle oluşan ve çoklu organları etkileyebilen karmaşık travmalardır. Yanıkların yanı sıra akciğer, beyin, göz ve ekstremite gibi birçok sistemi etkileyebilir. Primer yaralanmalar yüksek basınçla; sekonder yaralanmalar fırlayan cisimlerle; tersiyer yaralanmalar patlama etkisiyle savrulmayla; kuaterner yaralanmalar ise yanık ve toksik maruziyetle ilişkilidir.

Öykü

AMPLE (Allergies, Medication, Past medical history, Last oral intake, Events leading to injury) mnemonik yöntemi, travma hastasında öykü alımını kolaylaştıran pratik bir araçtır. Alerji durumu, kullanılan ilaçlar, geçmiş tıbbi ve sosyal öykü, son ağızdan alım zamanı ve yaralanmaya yol açan olaylar hakkında bilgi toplanmasını sağlar. Bu bilgiler, tedavi planlamasında, olası risklerin belirlenmesinde ve hasta yönetiminin yönlendirilmesinde önemli rol oynar.

Kapsamlı Fizik Muayene

Vital Bulgular

Travma hastasında, ilk başvuru anından itibaren vital bulguların düzenli olarak izlenmesi büyük önem taşır ve bu takip, ikincil bakı süresince de sürdürülmelidir. Kan basıncı, kalp hızı, solunum sayısı, oksijen satürasyonu ve varsa kapnografi sürekli izlenmelidir. Anormal vital bulgular, altta yatan ciddi sorunların habercisi olabilir. Bu tür bulgular izlendiğinde, xABCDE sıralamasına göre yeniden birincil bakıya dönülmelidir.

Travmanın Dış Belirtileri

İkincil bakı sırasında, travma bölgesi önce dış bulgular açısından incelenmeli; kesiler, morluklar, şekil bozuklukları ve yabancı cisimler gözlenmelidir. Muayene öncesi hastaya bilgi verilmelidir. Dış yaralanmalar, altta yatan ciddi hasarları işaret edebilir. Turnike uygulanmışsa, kullanım süresi ve hastanın durumu göz önünde bulundurularak dönüşüm gerekip gerekmediği değerlendirilmelidir. Şok bulgusu yoksa, turnike 6 saatten kısa süredir uygulanıyorsa ve kanama kontrol altındaysa, dönüşüm denenebilir. Bu süreçte vital bulgular yakından izlenmeli, gerekli hazırlıklar yapılmalı ve yeni bir turnike hazır bulundurulmalıdır. Kanama tekrar başlarsa, aynı turnike yeniden sıkılmalı ya da ikinci bir turnike uygulanmalıdır. Gerekiyorsa cerrahi müdahale veya hasta transferi planlanmalıdır. Turnike 2 saati aştıysa iskemi ve metabolik bozukluklar açısından dikkatli takip gerekir; 6 saati aşan uygulamalarda ise amputasyon riski artar.

Aşağıda yer alan tablo, turnike dönüşümüne ilişkin endikasyonları ve kontrendikasyonları tanımlamaktadır.

Travma hastasında ikincil bakı sırasında tüm vücut sistematik olarak incelenmelidir. Baş ve yüz muayenesinde kesiler, morluklar, deformiteler ve BOS sızıntısı gibi bulgular gözlenmeli; burun, ağız ve göz çevresi dikkatle değerlendirilmelidir. Gözlerde görme, hareket ve yapı bütünlüğü kontrol edilirken, nörolojik muayenede bilinç düzeyi, GKS, kranial sinirler ve ekstremite motor-duyu fonksiyonları incelenmelidir.

Boyun muayenesinde servikal omurga yaralanması olasılığı göz önünde bulundurularak dikkatli palpasyon ve oskültasyon yapılmalı, vasküler yaralanma bulguları araştırılmalıdır. Göğüs muayenesinde kontüzyon, kırık, solunum sesleri ve kardiyak bulgular değerlendirilir. Abdomen ve pelviste dış bulgular ve hassasiyet incelenmeli, iç organ yaralanmalarından şüpheleniliyorsa görüntüleme ve cerrahi danışma düşünülmelidir.

Perine, rektum ve genital bölgede travma bulguları araştırılmalı; üretra ve vajinal yaralanma olasılığı değerlendirilmeli ve hasta uygun şekilde bilgilendirilmelidir. Ekstremiteler şekil bozukluğu, hassasiyet, nabız, duyu ve hareket yönünden incelenmeli, kırık varsa atellenmeli ve sonrasında nörovasküler bütünlük tekrar kontrol edilmelidir. Kompartman sendromu riski olan durumlar yakından izlenmelidir.

Sırt ve omurga, hassasiyet ve şekil bozukluğu açısından kontrol edilmeli, spinal yaralanma riski varsa hareket kısıtlaması sürdürülmelidir. Hastanın güvenli bir şekilde çevrilmesi ve sırt tahtasında uzun süre kalmaması önemlidir. Gerekli durumlarda ortopedi, nöroşirürji veya diğer uzmanlık alanlarından konsültasyon alınmalıdır.

İkincil Bakı Yardımcı Tanı Araçları

İkincil bakı sırasında, hastanın durumu ve şüphelenilen yaralanmalara göre tanısal testler yapılabilir. Bu testlerin seçimi, klinik bulgular ve eldeki kaynaklara bağlıdır. Künt kardiyak travma ya da kalp hastalığı şüphesi varsa EKG çekilmelidir; bu, özellikle yaşlı hastalarda travmanın altında yatan tıbbi nedenleri ortaya koymada da yararlıdır. Laboratuvar testleri genellikle erken dönemde alınır, ancak sonuçlar bu aşamada tekrar gözden geçirilmeli ve gerekirse ek testler planlanmalıdır.

Görüntüleme

İkincil bakı sürecinde görüntüleme, yaralanmaların tanı ve dışlanmasında önemli bir rol oynar. Kullanılacak yöntem; hastanın durumu, yaralanma şekli ve eldeki imkânlara göre belirlenir. Röntgen; göğüs, pelvis ve ekstremite kırıklarını tespit etmekte kullanılırken, penetran travmalarda yabancı cisim yerini belirlemeye yardımcı olur. Ancak yumuşak doku ve bağ yaralanmalarını göstermez. Ultrasonografi, özellikle FAST/eFAST ile iç kanama veya pnömotoraks değerlendirmesinde hızlı sonuç verir; gebe hastalarda ve kalp değerlendirmelerinde de faydalıdır.

Bilgisayarlı tomografi (BT), baş, boyun, göğüs, karın ve pelvis gibi alanlardaki kompleks yaralanmaları saptamada daha duyarlıdır ve acil cerrahi ya da transfer kararını geciktirmemelidir. Travmatik beyin hasarı, spinal kırıklar ve vasküler yaralanmalarda BT ve BT anjiyografi tercih edilir. Uygun merkezde tedavi imkânı yoksa transfer planlanmalıdır. MRG ise omurilik, sinir veya yumuşak doku hasarlarında seçici olarak kullanılır.

Diğer Değerlendirme ve Tedavi Yardımcıları

Ağrılı ya da mahremiyeti etkileyen girişimler, hasta ile sağlık ekibi arasında gerginliğe yol açabilir. Bu nedenle hastaya güven vermek, analjezik kullanmak ve destekleyici yaklaşmak önemlidir.

Nazogastrik veya orogastrik tüpler, mide içeriğini boşaltmak ya da üst GİS kanamasını değerlendirmek için kullanılır. Özellikle entübe hastalarda aspirasyonu önlemeye yardımcı olur. Tüp yerleştirilirken uygun pozisyonlama şarttır, yerleşim doğruysa aspirasyonla veya röntgenle doğrulanmalıdır. Kan görülmesi travmaya ya da GİS yaralanmasına işaret edebilir. Kribriform plak hasarı varsa tüp burundan değil, ağızdan yerleştirilmelidir.

Üriner kateter, idrar takibi ve mesane boşaltımı için faydalıdır. Ancak üretra yaralanmasından şüpheleniliyorsa (kanama, morluk gibi bulgular varsa), önce retrograd üretrogram yapılmalı, doğrudan kateter takılmamalıdır. Anatomik zorluklar varsa, zorlamadan üroloji konsültasyonu istenmelidir.

Diğer Tedaviler

Derin kesiler, kontamine yaralar veya açık kırığı olan hastalarda antibiyotik başlanmalı ve yara bol suyla yıkanmalıdır. Gerekirse yara debride edilmeli, onarılmalı ya da pansuman uygulanmalıdır. Tetanoz bağışıklık durumu sorgulanmalı, yara tipine ve aşı öyküsüne göre uygun immünizasyon yapılmalıdır. Kırık veya çıkıklar ağrıya yol açabileceği için analjezi sağlanmalı, redüksiyon ve atelleme sonrası ağrı azalır. İşlem sırasında ağrı artabileceğinden öncesinde uygun ağrı kesici verilmesi ve vital bulguların izlenmesi önemlidir. Redüksiyon ve atel uygulamasından önce ve sonra nörovasküler durum değerlendirilmelidir. Kaburga kırıkları olan hastalarda ağrının iyi kontrolü solunum yetmezliğini önlemek açısından kritiktir. Bu hastalarda oksijen satürasyonu ve solunum kapasitesi takip edilmelidir. Künt göğüs travması geçiren Rh negatif gebelere Rh immün globulin verilmelidir. Travmatik beyin hasarı olan hastalarda ise sedasyon, kafa içi basıncın azaltılması ve nöbet profilaksisi gerekebilir.

Yeniden Değerlendirme

Gözlem süresince hastanın belirli aralıklarla yeniden muayene edilmesi gerekir. Önceden saptanan bulgular ve yeni gelişen şikâyetler dikkatle izlenmelidir. Hayati bulgular düzenli olarak değerlendirilmelidir. Anormal laboratuvar sonuçları tekrar test gerektirebilir. Göğüs travması olan hastalarda gecikmiş pnömotoraks veya hemotoraks gelişebilir ve solunumla ilgili değişiklikler görülebilir. Kanamalar; genişleyen hematom, artan ağrı, taşikardi, hipotansiyon veya metabolik asidozla kendini gösterebilir. Kırığı olan hastalarda kompartman sendromu riski için nörovasküler muayene tekrarlanmalı, acil cerrahi değerlendirme geciktirilmemelidir.

Özel Popülasyonlar

Pediatrik, geriatrik veya bilişsel engelli hastalar, travma öyküsünü paylaşmakta zorluk yaşayabilir. Bu durumlarda aile, bakım verenler, sağlık personeli veya tıbbi kayıtlar gibi ek kaynaklardan bilgi alınması önemlidir. Bu gruplarda yaralanmaların gözden kaçma riski yüksek olduğu için dikkatli değerlendirme ve yüksek düzeyde klinik şüphe gerekir. Yaş, ek hastalıklar ve fonksiyonel durum, travmaya verilen yanıtı etkileyebilir. Değerlendirme sürecinde işitme cihazı, tercüman desteği veya aile katılımı gibi bireye özel düzenlemeler yapılmalıdır.

Sonuç

İkincil bakı, birincil bakıda atlanabilecek yaralanmaları saptamak için gereklidir. Hayati bulgular sık takip edilmeli, görüntüleme ile tanı desteklenmelidir. Hemodinamik bozukluk varsa BT öncesi cerrahi ihtiyacı göz önünde bulundurulmalıdır. Zamanla gelişebilecek komplikasyonlar, erken tanınıp tedavi edilmelidir.

Temel Öğrenim Noktaları

• İkincil bakı, birincil bakı tamamlandıktan ve hasta stabil hale geldikten sonra başlatılır.
• AMPLE öyküsü bilgi verebilen hastalardan alınır; veremeyenlerde aile, olay tanıkları veya sağlık ekiplerinden destek alınır.
• Hayati bulgular düzenli olarak izlenmeli, değişiklikler dikkatle değerlendirilmelidir.
• Stabil hastalarda turnike durumu gözden geçirilmeli, uygunsa hemostatik pansumana geçilmelidir.
• Fizik muayene ile yaşamı tehdit etmeyen yaralanmalar tespit edilir.
• Gerekli durumlarda tetanoz aşısı, antibiyotik ve ağrı tedavisi uygulanmalıdır.
• Değerlendirme süreci, hastanın bulguları kadar yaralanma mekanizmasını da dikkate almalıdır.
• Kapsamlı muayene, gecikmiş ya da atlanmış yaralanma riskini azaltır.
• Yaralanmalar zamanla ilerleyebileceği için hastalar tekrar tekrar değerlendirilmelidir.

Kesin Tedaviye Transfer

Transfer Kararında Temel İlkeler

• Travma sistemlerinin amacı, yaralı hastaları en kısa sürede uygun donanıma sahip merkezlere yönlendirmektir.
• Üst düzey merkeze transfer ihtiyacı; hastanın fizyolojik durumu, yaralanma tipi ve hasta özelliklerine göre belirlenir.
• Transfer öncesinde bakım; fizyolojik bozulmayı önlemeye, vücut ısısını korumaya ve nakle uygun hale getirmeye odaklanmalıdır.
• Eğer hasta, travma konusunda uzman olmayan küçük bir hastaneye başvurmuşsa, transfer planı resüsitasyonla eş zamanlı başlatılmalıdır.
• Bölgesel transfer protokolleri ve anlaşmaları, sürecin hızla ve etkili şekilde yürütülmesini sağlar.
• Primer bakı sırasında müdahale gerektiren yaralanmaları olan hastalar, hızlı transfer açısından önceliklidir. Özellikle; hava yolu açıklığının bozulması veya hava yolunu kaybetme riski, tansiyon ya da açık pnömotoraks, şokun klinik belirtileri, damar hasarıyla birlikte ekstremite kırıkları (aktif kanama veya distal iskeminin varlığıyla), kanamayla ilişkili pelvis kırıkları, belirgin fizyolojik bozulma ve ilerleyici nörolojik kötüleşme gibi durumlar, ileri düzey bakım gerektirir ve acil transferden fayda görür.
• Mevcut merkezin kapasitesini aşan cerrahi müdahale gerektiren hastalar -özellikle ameliyathaneye veya deneyimli cerrahi ekibe acil erişimin bulunmadığı durumlarda- gerekli cerrahi tedavinin gecikmemesi için hızla transfer edilmelidir (Tablo 1).
• Yoğun bakım takibi veya özel travma bakımı gerektiren hastalar da erken transfer açısından değerlendirilmelidir.
• İkincil değerlendirmede saptanan oftalmolojik yaralanmalar, karmaşık maksillofasiyal travma, boyunda hematom veya krepitasyon, flail chest (paradoksal solunum) ya da solunum yetmezliği ile birlikte çoklu kaburga kırıkları ve el yaralanmaları gibi bulgular, acil transfer gerektirir. Ayrıca, yüksek enerjili travmalar ile kafa, boyun veya gövdeye penetran yaralanmalar da hızlı transfer için önceliklidir.
• Geriyatrik, pediatrik, gebe ve yanık hastaları gibi fizyolojik ve anatomik açıdan özel gruplar ise yönetim açısından erken transferden özellikle fayda görür.

Tablo 1- Travma Hastasının Transferine Yol Açan Sık Yaralanmalar

Not: Bu liste tüm yaralanmaları kapsamaz ve her hastanın burada belirtilen kriterlere göre mutlaka transfer edilmesi gerekmez. Kurumun mevcut imkanları transfer kararında belirleyicidir.

Transfer Hedefi Seçenekleri

• Hastayı ilk kabul eden hastane, yerel kaynakları ve transfer kurallarını bilmeli; standart anlaşmalarla süreci hızlandırmalı ve gerekirse hayati müdahaleleri yapmalıdır.
• Sevk eden ve kabul eden klinisyenler arasında etkili iletişim şarttır. Sevk bir yardım çağrısıdır ve taraflar birbirinin olanaklarını tam bilmeyebilir. SBAR (Durum, Geçmiş, Değerlendirme, Öneriler) gibi yapılandırılmış araçlar, bilgi akışını düzenleyerek hasta sonuçlarını iyileştirir.
• Kabul eden klinisyen iletilen bilgilere ek olarak soru sorma ve işlemlerin belgelenmesini isteme hakkına sahiptir.

Tablo 2- S-xABCDE-BAR İletişim Aracı

Taşıma Yöntemleri

Kurumlar Arası Transfer

• Hasta taşımada kara, hava, deniz ve tren gibi ulaşım yöntemleri kullanılabilir. Seçim; hastanın ihtiyaçları, taşımanın sunduğu bakım düzeyi, coğrafi konum, hava koşulları, mesafe ve yerel kaynaklara göre yapılır.
• En sık kullanılan yöntemler kara yolu ve helikopterle taşımadır.
• Kara taşımada yolun ulaşılabilirliği; hava taşımada iniş alanı ve hava durumu belirleyicidir.
• Taşıma sırasında sunulan tıbbi destek üç seviyeye ayrılır: Temel yaşam desteği (Basic Life Support, BLS): Acil tıp teknisyenleri tarafından yürütülür. CPR, oksijen desteği gibi noninvaziv müdahaleler sunar. İleri yaşam desteği (Advanced Life Support, ALS): Paramedikler tarafından sağlanır. İnvaziv girişimler yapabilir, geniş ilaç yelpazesi ile kan ve kan ürünleri verebilir. Özel bakım taşıması (Specialty Care Transport, SCT): Kritik veya özel durumlar (örneğin yanık hastaları) için gelişmiş ekipman ve uzmanlık sunar.

Kurum İçi Taşıma

• Travma merkezlerinde kurum içi hasta taşıması, hayati bulguların izlenmesini ve tedavinin kesintisiz sürdürülmesini gerektirir. Bu süreç multidisipliner bir ekip tarafından yürütülür.
• Taşıma sırasında tüp, kateter ve atellerin yerinden oynamayacak şekilde güvenli biçimde sabitlendiğinden emin olunmalıdır.

Hasta Transferinde Öncelikler

Hazırlık

• Transfer hazırlığı, kurumun genel hazırlığıyla başlar ve hastanın mevcut kapasitenin ötesinde olduğu erken fark edilmelidir.
• Hayati tehlike oluşturmayan yaralanmalara yönelik görüntülemeler öncelenmez.
• Transfer öncesi hastalar, kabul edilebilir fizyolojik değerlere kadar resüsite edilmeli ve ikincil hasarı önlemeye yönelik müdahaleler yapılmalıdır.
• xABCDE yeniden değerlendirilerek yapılan işlemlerin güvenli ve etkili olduğu doğrulanmalıdır.
• Hava yolu kaybı veya pnömotoraks gibi riskler varsa önleyici müdahaleler gecikmeden yapılmalıdır.
• Tüm cihazlar (tüp, kateter, atel) çalışır ve güvenli şekilde sabitlenmiş olmalıdır; bu sürecin kontrol listesiyle izlenmesi önerilir.
• Kanama kontrolünün sağlanamadığı durumlarda hasar kontrol resüsitasyon stratejileri uygulanmalıdır.
• Güvenilir damar yolu sağlanmalı, kontrollü sıvı verilerek geçici stabilizasyon sağlanmalıdır.
• Gerektiğinde kan ürünleri kullanılmalı ve hipotermiye karşı hasta ısıtılmalıdır.
• Yumuşak doku yaralanmaları hızla yıkanmalı, tamponlanmalı, sarılmalı ve antibiyotik ile tetanoz profilaksisi uygulanmalıdır; ancak bu işlemler transferi geciktirmemelidir.
• Hastanın kendisine veya çevreye risk oluşturup oluşturmadığı değerlendirilmeli, gerekiyorsa koruyucu önlemler alınmalıdır.
• Tüm klinik belgeler hastayla birlikte gönderilmeli; ancak gereksiz evraklarla zaman kaybedilmemelidir.
• Transfer ekibine devir, SBAR gibi yapılandırılmış araçlarla yapılmalı; bilgiler açık, öz ve tutarlı biçimde aktarılmalıdır. Sevk eden ve kabul eden hekimler arasında etkin iletişim, bakımın sürekliliği için kritik önemdedir. Aktarılması gereken bilgiler: hasta kimliği, yaralanma mekanizması, saptanan yaralanmalar, yapılan müdahaleler ve zamanlamaları, mevcut fizyolojik durum, taşıma sırasında beklenen bakım ihtiyaçları ve tercih edilen ulaşım yöntemidir.

Tablo 3- ATLS Transfer Kontrol Listesi

Transfer Gecikmesi

• Transfer herhangi bir nedenle geciktiğinde, odak noktası erken transferden, resüsitasyonun sürdürülmesi, stabilizasyon ve gerekirse hasar kontrolüne kayar.
• Kötü hava, ulaşım engelleri veya araç eksikliği gibi durumlarda, ilk merkezde uzamış bakım gerekebilir. Kitlesel yaralanmalarda da (örneğin COVID-19) benzer ihtiyaç doğabilir.
• Transfer, aciliyeti olmayan görüntüleme veya değerlendirmeler nedeniyle ertelenmemelidir.

Kitlesel Yaralanma Olaylarında Triyaj Öncelikleri

• Kitlesel yaralanmalarda, triyaj öncelikleri belirlenmeli ve transfer kararlarına rehberlik etmelidir. Amaç, kritik yaralıları erken tanıyıp tedavi etmektir. Hastaneler, bu durumlara yönelik özel transfer protokollerine sahip olmalıdır.
• Tam donanımlı merkezler dolduğunda, hayati risk taşımayan yaralılar uygun kaynaklara sahip diğer merkezlere yönlendirilebilir. Buna ekstremite yaralanmaları, toraks dışı ateşli silah yaraları, ortopedik travmalar ve ampütasyonlar örnek verilebilir.

Özel Durumlar

• Palyatif bakım alan ya da yaralanma ciddiyeti nedeniyle yaşam sonu sürecinde olan hastalar için rahatlatıcı bakım öncelikli olabilir. Mümkünse, transfer öncesi hastayla tedavi hedefleri görüşülmelidir.
• Hasta bilinçsizse, karar sürecine aile veya yasal temsilciler dahil edilmeli ve karar, hastanın değerleriyle uyumlu olmalıdır.

Temel Öğrenim Noktaları

• Hastanın yaralanmaları, mevcut kurumun kapasitesi ve bakım hedefleri ile karşılaştırıldığında transfer gereksinimi belirlenir.
• Kesin tedaviye transfer kararı, kurumlar arası ya da kurum içi olabilir. Hastanın ihtiyaçları mevcut kapasiteyi aşıyorsa, transfer süreci gecikmeden başlatılmalıdır. Genellikle ikincil değerlendirme sonrası yapılır, ancak aşırı kanamalı hastalarda resüsitasyon sırasında da gerekebilir.
• Uygun taşıma yönteminin seçimi, olası transfer süresi, coğrafi ve hava koşulları ile yol boyunca hastanın ihtiyaçlarının değerlendirilmesini gerektirir.
• Kesin tedaviye transfer için hazırlık, kurumun kendi olanakları ve bölgesel travma sistemi içindeki kabul edebilecek travma merkezleri hakkında farkındalık gerektirir.
• Hastanın yaralanmaları kurumun kapasitesini aşıyorsa, ikincil değerlendirme görüntülemeleri (ör. BT, ekstremite grafileri) için transferi ertelemeyin.
• Transfer öncesinde, hastanın bildirdiği bakım hedefleri gözden geçirilmelidir.
• Travma merkezinde, şiddetli kanaması olan hastalar için doğrudan ameliyathaneye transfer seçeneğini değerlendirin.