Bildiğiniz gibi 2016 yılının sonlarında GOLD 2017 KOAH kılavuzu yayınlanmıştı ve Dr. Serkan Emre Eroğlu’nun çevirisi ile sitemizde yerini bulmuştu. Avrupa Solunum Cemiyeti (ERS) ve Amerikan Toraks Cemiyeti ise geçen aylarda ortak bir KOAH alevlenme kılavuzu yayınladılar. 1Aslında kılavuzdan daha çok tartışmalı soruların cevabını vermeye çalışan bir “Clinical Policy” demek daha doğru. Bu yazının amacı da sizlere bu kılavuzun acille ilgili olan başlıklarını GOLD kılavuzu ile karşılaştırarak sunmak. Keyifli okumalar…
1. KOAH alevlenme ile başvuran hastaların ayaktan tedavisinde oral kortikosteroidler kullanılmalı mı?
Kılavuz ekibi meta-analiz için verileri kullanılabilecek toplam üç klinik çalışmayı değerlendirmişler. Oral plasebo ve oral prednizolon tedavileri 9-14 günlük sonlanımlar için değerlendirilmiş. Sonuç itibari ile oral steroid grubunda hastaneye yatış oranları daha az olma eğiliminde olduğu bulunmuş (%7.9 & %17; RR: 0.49 ). Benzer şekilde FEV1 değerlerinde plasebo grubuna göre istatistiksel anlamlı daha yüksek iyileşme görülmüş. (Ortalama fark 0.16 L, 95% CI 0.04–0.28 L). Bunun haricinde yaşam kalitesini iyileştirme ve yan etki açısından belirgin bir fark bulunmamış.
Kılavuz önerisi: Ayaktan tedavisi planlanacak KOAH alevlenme hastalarına kısa süreli (14 günden az) oral steroid tedavisi önerilir.
Yazar Notu: GOLD 2017 kılavuzunun bu verilere göre daha iyimser olduğunu söyleyebiliriz. Çünkü GOLD 2017 sistemik steroidlerin oksijenizasyon düzeylerini yükseltmede, atak süresini kısaltmakta, erken relaps riskini azaltmakta, tedavi başarısızlığını azaltmakta, FEV1 değerlerini daha fazla yükseltmekte ve son olarak hastaneye yatışları azaltmakta daha başarılı olduğunu belirtmekte. Oysa ki ERS/ATS kılavuzunun istatistiksel olarak anlamlı bulduğu tek başlık aslında FEV1 değerlerindeki anlamlı iyileşme farkı. Hastaneye yatış oranlarında bile aslında istatistiksel fark olmadığı görülüyor (Bunun için az olma eğiliminde diye bir tanım kullanmışlar). Bunun temel sebebi aslında GOLD 2017 kılavuzunun makale seçiminde muhtemelen ERS/ATS kadar keskin davranmaması olabilir. GOLD 2017 kılavuzu steroidlerle ilgili daha fazla çalışmayı taramış durumda (Yaklaşık 10 tane).
İkinci önemli bir fark ise muhtemelen ERS/ATS’nin meta-analize dahil ettiği üç çalışmanın sonlanım günleri öyle belirlendiği için oral steroid kullanma süresinin 14 günden az olarak belirlenmiş olması (Tam olarak kaç gün belirli değil). GOLD 2017 ise bu süreyi 5 gün olarak belirlemiş durumda.
2. KOAH alevlenme ile başvuran hastaların ayaktan tedavisinde antibiyotikler (AB) kullanılmalı mı?
Benzer şekilde kılavuz burada da keskin bir makale taraması yapmış ve sadece iki klinik çalışmayı meta-analiz için yeterli bulmuş. İlk çalışma ayaktan tedavi düzenlenen KOAH hastalarında 8 günlük plasebo ve amoksisilin/klavunat tedavisini karşılaştırırken diğer çalışma 7-10 günlük plasebo ve antibiyotik (trimethoprim/sulfamethoxazole, amoksisilin veya doksisiklin üçlüsünden herhangi birisi) tedavisini karşılaştırmışlar. Sonuç itibari ile AB ile tedavi edilen grupta tedavi başarısızlığı daha az bulunmuş (%27.9 & %42.2; RR 0.67, 95% CI 0.51–0.87). Ayrıca atak sıklığını azalttığı görülmüş(p=0.001). AB grubunda yan etkiler daha sık görülse de bu etkiler genellikle diyare gibi hafif yan etkilermiş (%14.6 & %7.9; RR 1.84, 95% CI 0.95–3.57).
Ancak ilgili makaleler ölüm, hastane yatış oranları ve süreleri hakkında bilgi içermediği için antibiyotik uygulamasının bu konular üzerindeki etkisi net değil.
Kılavuz Önerisi: KOAH atak hastaların ayaktan tedavisi planlanırken AB önerilmektedir.
Yazar Notu: GOLD 2017 kılavuzu AB kullanımının sadece tedavi başarısızlığını değil mortaliteyi ve balgam pürülansını da azalttığını belirtmekteydi. Yine makale seçiminin farklılığından kaynaklanmakta bu fark (İşte kanıta dayalı tıbbın cilvesi). GOLD 2017 kılavuzu ayrıca daha çok makale incelemesi yapabildiği için risk gruplarını belirleyip her KOAH alevlenmesine değil; üç kardinal semptomunda artış olan (nefes darlığı, balgam volümü ve pürülans) veya iki kardinal semptomu olup bunlardan bir tanesi balgam pürülans artışı olanlara AB önermekte. ERS/ATS kendi kılavuzunda ise bu ayrımın çok sübjektif olduğunu belirtmekte ve tüm KOAH ataklara önermekte.
Diğer başlıklarda GOLD 2017 kılavuzu ile ilgili çok önemli bir fark bulunmamakta kısaca üstünden geçersek;
3.Hastaneye yatan KOAH atak hastalarında steroid tedavisi IV mi ? oral mi?
Kılavuz önerisi: Birbirlerine üstünlükleri olmadığı için kılavuz oral kullanımı kontrendikasyon olmadığı sürece önermekte.
Yazar Notu: GOLD 2014’te oral tercih edilebilir derken 2017 kılavuzunda ikisinin de etkinliği eşittir vurgusu dışında ek bir bilgi yer almamakta.
4. Hastaneye yatırılmış KOAH alevlenme hastalarında NIMV kullanılmalı mıdır?
Kılavuz önerisi: Entübasyon ihtiyacını, mortaliteyi, tedavi komplikasyonlarını, hastanede ve yoğun bakımda kalış sürelerini azalttığı için akut veya kronik üzerine akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalarda NIMV kullanımı önerilmektedir.
Yazar Notu: Kılavuz NIMV endikasyonlarını alt alta sıralamamış. GOLD 2017’de benzer öneriler olmakla birlikte NIMV endikasyonları daha net belirtilmiş.
Kılavuzun geri kalanında ev tedavi planlamaları ve akciğer rehabilitasyonu ile ilgili öneriler bulunmakta. Tamamı için kaynakça aşağıda…
İyi okumalar…