Yarım yüzyıldır, geniş dozlarda vazopressörlerin kullanımı, kardiyak arrest yönetiminin köşe taşı olmuştur. Biz acilciler de yıllardır acil servislerimizde acil arabalarının ilk rafında hep adrenalin bulundururuz. Spontan dolaşımın geri dönmesi, hastane sağ kalımı, taburculuk sağ kalımı, olumlu nörolojik sonuçlarla sağ kalım gibi birbirinden farklı değişkenler üzerine, adrenalin ve vazopressörlerin etkilerine bakan kapsamlı araştırmalar yürütülmüştür. Yakın zamanlarda yayınlanmış bu araştırmaların sonuçları gelecek pratiğimizi değiştirebilecek cinsten!

Bunlardan biri; Olasveengen ve arkadaşlarının, 2009’da, hastane dışı non-travmatik kardiyak arrestlerde, iv ilaç kullanımını araştırdıkları, prospektif randomize kontrollü çalışmadır. Resusitasyon uygulanan 1183 hastanın, 851’ini çalışmaya dahil etmişler ve iv adrenalin alıp-almadıklarına göre KPR sonuçlarını karşılaştırmışlar. Adrenalin ile tedavinin, hastaneye ulaşma olasılığıyla ilgili olduğunu bulmuşlar. Bununla birlikte, taburculuk sağ kalımını ve olumlu nörolojik sağ kalımı azalttığını görmüşler .

2012’de, Hayashi ve arkadaşları, yapmış oldukları 3161 hastalı, çift kör randomize plasebo kontrollü çalışmada ise; kardiyak arrest sırasında uygulanan adrenalinin spontan dolaşımı geri döndürdüğü ama taburculuk sonuçlarında istatistiksel olarak anlamlı bir düzelme sağlamadığı sonucuna varmışlar .

Yine 2012’de, prospektif non-randomize gözlemsel bir çalışmada, Hagihara ve arkadaşları, 417188, iv adrenalin uygulanan ve uygulanmayan, hastane dışı arrest hastaların sonuçlarını değerlendirmişler. Bu oldukça geniş çaplı çalışmada, önceki çalışmayla benzer sonuçlar elde etmişler; adrenalin grubunda, hastaların baştaki sağ kalımları iyi ama taburculuk sağ kalımları ve nörolojik sağ kalımlar kötü olarak bulunmuş .

Gözlemsel çalışmaların kısıtlılıkları vardır; çünkü çalışmaların ölçülemeyen faktörleri, çalışmayı yapan kişiyi, taraflı sonuçlara yönlendirebilir.  Dolayısıyla alternatif bir başka açıklamaya bakarsak; adrenalinin kardiyak arrest tedavi yönetiminde faydalı olabileceği yönündedir. Bununla ilgili, 2012 yılında, Resuscitation dergisinde yayınlanan iki çalışma oldukça dikkat çekici!

İlki; Nordseth ve arkadaşlarının, hastane dışı NEA ile ilişkili kardiyak arrestlerde, adrenalinin dinamik etkilerine baktıkları, randomize kontrollü çalışmadır. Adrenalin uygulanan 101 ve uygulanmayan 73 hastayı analiz etmişler. Adrenalinin NEA’den spontan dolaşıma dönüşe geçiş sıklığını belirgin olarak arttırdığını ve spontan dolaşımda kalış süresini uzattığını kaydetmişler. Bununla birlikte, re-arrest oranının yükseldiğini ve spontan dolaşıma geçişten sonra kardiyak instabilitenin arttığını da görmüşler . Bu sonuçlar, adrenalinin, spontan dolaşıma geri dönüş sonrası artan myokardiyal disfonksiyon ve ventriküler aritmilerle bağlantılı olduğunu gösteren diğer çalışmalarla da tutarlı olarak değerlendirilebilir .

İkinci çalışmada, Burnett ve arkadaşları, impedans treshold device’ın kullanıldığı ve aktif KPR’nin yapıldığı, domuz modellerinin kardiyak arrest yönetimindeki adrenalin kullanımının etkilerine bakmışlar . Bulguları domuz yavrularıyla yapılan başka bir deneysel çalışmayla tutarlı ve özetle şöyle diyorlar; adrenalin, α1 reseptör stimülasyonu aracılığıyla, serebral kortikal mikrosirkülatuar kan akımının azalmasına yol açıyor . Yani, adrenalin uygulanması, serebral kan akımını olumsuz etkiliyor.

Bu sonuçlar kardiyak arrestte adrenalin kullanımına itibar etmekten bizi biraz uzaklaştırıyor.

Yine 2012’de, Jasmin Arrich ve arkadaşlarının yaptığı, retrospektif kohort bir çalışmaya göre; NEA ve asistoliden başarılı şekilde hastayı döndüren epinefrin, artan kümülatif dozlarda, hastane içi ölüm ve fonksiyonel sonuçlar açısından uygun olmayan, bağımsız bir risk faktörü olarak değerlendirilmiş . Ne kadar çok adrenalin uygulanmışsa, uzun dönem sonuçların o kadar kötü olduğu sonucuna varmışlar.

Geçtiğimiz yıl, 2013’te, BestBETs’teki bir çalışmada ise; 209 çalışma taranmış ve bunlardan 7’sini değerlendirmeye uygun bulmuşlar. Buna göre adrenalin, kardiyak arrestlerde uzun yıllardır kullanılıyor ancak gözlemsel çalışma ve randomize klinik denemelerin her ikisinin de sonuçları, adrenalin kullanımının yararlı olmadığını, daha endişe verici olarak da, uzun dönem sağ kalımı azaltmakla ilgili olabileceğini destekliyor denmiştir .

Bu konuyla ilgili son olarak birkaç ay önce, Eylül 2014’te, JACC’de yayınlanan, Florance Dumas ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma yukarıdaki çalışmaları destekler nitelikte. 2000 – 2012 yılları arasındaki, 1556 kardiyak arrest vakasını inceledikleri bu kohort çalışmada, hastane öncesi epinefrin kullanımının düşük sağ kalım olasılığıyla ilgili olduğunu söylemişler .

KPR’de adrenalin uygulamasının, kısa dönem sağ kalım üzerine olumlu olduğuna dair kanıtlar var ancak uzun dönem sağ kalım ve nörolojik sonuçları daha da kötüleştirdiğine dair güçlü kanıtlar da mevcut. Her ne kadar adrenalin aleyhine kanıtlar artmakta olsa da, bu ilacın KPR’de kesin olarak zararlı olduğunu söyleyebilmemiz için daha fazla çalışmaya ihtiyaç var.

Son olarak şunu söyleyebiliriz ki; KPR’de adrenalin kullanımının, rutinde şimdilik yeri var. Ama güncel kanıtlar bize gelecekte KPR kılavuzunda, adrenalin uygulamasının atropinin akıbetine uğrayabileceği uyarısında bulunuyor.

Kaynaklar

1. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA 2009;302:2222–9.

2. Hayashi Y, Iwami T, Kitamura T, et al. Impact of early intravenous epinephrine administration on outcomes following out-of-hospital cardiac arrest. Circ J 2012.

3. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Wakata Y, Miyazaki S. Prehospital epinephrineuse and survival amongpatients without-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2012;307:1161–8.

4. Nordseth T, Olasveengen TM, Kvaloy JT, Wik L, Steen PA, Skogvoll E. Dynamic effects of adrenaline (epinephrine) in out-of-hospital cardiac arrest with initial pulseless electrical activity (PEA). Resuscitation 2012;83:946–52.

5. Sun S, Tang W, Song F, et al. The effects of epinephrine on outcomes of normoth- ermic and therapeutic hypothermic cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 2010;38:2175–80.

6. Burnett AM, Segal N, Salzman JG, McKnite MS, Frascone RJ. Potential nega- tive effects of epinephrine on carotid blood flow and ETCO(2) during active compression-decompression CPR utilizing an impedance threshold device. Resuscitation 2012;83:1021–4.

7. Ristagno G, Tang W, Huang L, et al. Epinephrine reduces cerebral perfusion during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 2009;37:1408–15.

8. Jasmin Arricha, Fritz Sterz a, Harald Herkner a, Christoph Testori a, Wilhelm Behringer. Total epinephrine dose during asystole and pulseless electrical activity cardiac arrests is associated with unfavourable functional outcome and increased in-hospital mortality. Resuscitation 83 (2012) 333–337

9. Craig Miller, Jerry Nolan. The use of adrenaline and long-term survival in cardiopulmonary resuscitation following cardiac arrest. BestBET’s 2013

10. Dumas F1, Bougouin W2, Geri G2, Lamhaut L3, Bougle A4, Daviaud F4, Morichau-Beauchant T4, Rosencher J5, Marijon E6, Carli P7, Jouven X6, Rea TD8, Cariou A2. Is epinephrine during cardiac arrest associated with worse outcomes in resuscitated patients? Journal of the American College of Cardiology Volume 64, Issue 22, 9 December 2014, Pages 2360–2367

Yazar

Editör