Merhabalar…

Sıklıkla çalışırken elimize hasta veya yakınları tarafından uzatılan küçük beyaz kağıtlara (şekil ve boyut değişebilir) yazılı transfüzyon orderları ile sanıyorum birçoğumuz kliniklerimizde haşır neşir oluyoruz. Bu hasta popülasyon yelpazesi hiçbir komorbiditesi olmayan ve yüksek ihtimal minör gastrointestinal patolojilerden ya da menometrorajiden kaynaklanan asemptomatik anemi hastalarından, eşlik eden kronik hastalıkları sayılamayacak kadar çok olan, konjestif kalp yetmezliği tanılı, tetkiklerinde troponinleri anlamlı derece yüksek, akciğer ödemi nedeniyle entübe olarak takip ettiğimiz hastalara kadar çeşitlilik göstermekte.

Eminiz ki hepiniz transfüzyon gereksinimleri konusunda çok sayıda makale ve kılavuz okudunuz ve yeri geldiğinde transfüzyon talebinde bulunan kliniklerle teorik münazaralar içinde kendinizi buldunuz. Ama aklınızda hangi hasta grubu için hangi hemoglobin seviyesini transfüzyon eşiği almanız konusunda biz acilcilerin hoşuna gidecek bir tablo sıralaması oluşturamadınız. Yeri geldi yukarıda bahsi geçen entübe hastamıza vermekten sakınacağımız volüm yükü yerine hiçbir kritik hasta yönetim kılavuzunda olmamasına rağmen demir tedavisi hatta ve hatta eritropoetin tedavisi vermeyi bile düşündünüz (yoksa sadece benim mi aklıma geldi?).

Bu yazımızda sizlere her zaman güncelliğini koruyan ve çok uzun bir süre de koruyacağından emin olduğumuz bir konudan ‘’kardiyovasküler hastalığı olan kritik hastalarda kan transfüzyonu ve anemi’’ hakkında  bu yıl Critical Care’de yayınlanan bir derlemeyi baz alarak hitap etmeye çalışacağız.

Tabi ki her zaman olduğu gibi yazımızın sonunda konu hakkındaki özete ulaşabilirsiniz.

İyi okumalar, kolay nöbetler…

Toplum içindeki yaşlı popülasyon arttıkça başvuran hastalarımızın kardiyovasküler hastalıklara sahip olma olasılığı bir o kadar artmakta. Mevsimsel olarak bazen adeta acillerimizde geriyatri kliniği ya da adeta birer yoğun bakım ünitesi olarak da çalışmaktayız. Aneminin bu hasta grubuna eşlik etmesi ise oldukça karmaşık bir durum arzetmekte. Neden mi?

Mevcut olan akut hastalığın oksijen talebini arttırdığı anda, dokuya sunulan oksijen miktarının zaten kısıtlı (zaten asıl sorunumuz bu ) olduğu bu grup hastalarımızda, eşlik eden kardiyovasküler hastalık durumunda kompensatuar mekanizmaların yetersizliği, kalp hızında, kardiyak outputta artış ve hipotansiyon ile sonuçlanmaktadır. Kardiyak iş yükünün artışı ile birlikte kısalan diyastol süresi asıl kardiyak perfüzyon fazını bloke etmekte, katekolaminerjik deşarj ile durum daha da kötüleşmekte ve özellikle kardiyak subendokardiyal doku risk altına erken dönemde girmektedir.

• Anemi mevcudiyeti, olmayan hastalarla kıyaslandığında, ileri iskemik kalp hastalığı, kronik kalp yetmezliği, ritim sorunları ve yüksek mortalite oranları açısından önemli bir risk faktörüdür.
• Anemi, akut koroner sendrom kapsamındaki hastalarda majör advers kardiyak olaylar için bağımsız bir göstergedir.
• Anemi, kalp yetmezliği olan hastalarda azalmış fonksiyonel kapasite ve kardiyak fonksiyon, renal disfonksiyon, artan yatış oranı ve kötü prognoz ile ilişkilidir.
• Yukarıda yer alan 3 ayrı sonuca ulaşan 3 ayrı çalışma gözlemsel nitelikte olup, altta yatan hastalığın ciddiyeti mi yoksa aneminin kendisinin mi bu sonuçlara varımda asıl etken olduğunu belirlemek güçtür.

Bu zamana kadar yapılan tüm RBC transfüzyon çalışmaları kısıtlanan (düşük eşik değeri) (literatürde 7-9.7 g/dl aralığında karşımıza çıkmakta) ve kısıtlama olmayan (liberal-daha yüksek eşik değeri) (literatürde 9-11.3 g/dl olarak yer almakta) transfüzyon stratejilerini karşılaştırarak, hedefledikleri sonuçlara ulaşmayı amaçlamışlardır. Yapılan bazı çalışmalar genel yoğun bakım popülasyonu için transfüzyon eşiği olarak 7 g/dl’yi baz alan replasmanların güvenli olduğu sonucuna varırken, 2014 yılında yayınlanan bir derleme bu değer baz alınmadan -kısıtlama olmadan-liberal olarak- yapılan transfüzyonlarla kıyaslandığında aynı eşik değerinin hastane içi mortalite, total mortalite, tekrar kanama, akut koroner sendrom, pulmoner ödem ve bakteriyel komplikasyon sıklığını azalttığını göstermektedir.

• Ancak yapılan bu çalışmalara bakıldığında kardiyovasküler hastalık grubu kapsamının kısıtlı olduğu görülmektedir

Özellikle kardiyovasküler hastalıklara sahip kritik hastaların transfüzyon eşiğini amaçlayan durumlarla ilgili yapılan ve derlemenin baz aldığı 11 randomize kontrollü çalışmada ise sonuç olarak 30 günlük mortalitede kısıtlanmış veya liberal transfüzyon eşikleri arasında fark bulunamamıştır. Ancak kısıtlı kan transfüzyon eşiği uygulanan kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda artan bir akut koroner sendrom gelişme riski saptanmıştır. Bu çalışmalarda kısıtlı transfüzyon eşiği 8 g/dl iken liberal transfüzyon eşiği 10 g/dl olarak karşımıza çıkmaktadır.

• Bu çalışmalar kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda akut koroner sendromun önlenmesi için genellikle kabul gören 7g/dl’lik eşik değerin daha yüksek eşik değerleri kadar güvenli olduğu sonucuna ulaştıracak kadar yüksek kalitede kanıt sunamamaktadır.

Aslında literatüre bakıldığında kısıtlanan ve liberal transfüzyon eşiklerinin çok farklı aralıklarda, hatta birbirini aralık olarak kapsar nitelikte olduğunu görmekteyiz ve bu çalışmalarının sonlanım noktaları sıklıkla kısa dönem mortalite olarak karşımıza çıkmakta. Ancak hasta popülasyonunun seçimi yanında randomize edilmesinin zor olduğu böyle çalışmalarda transfüzyon sonrası kısa dönem mortalitenin mevcut altta yatan hastalıktan mı yoksa seçilen transfüzyon hemoglobin eşik değerinden mi kaynaklandığını söylemek oldukça güç.

Akut koroner sendrom gelişimi ise özellikle kardiyovasküler hastalığı olan kritik  hastalarda uygun bir sonlanım olarak karşımıza çıkmakta. Ancak kritik hastada AKS tanısı çok da kolay konulamamakta. Tanı için gerekli olan EKG takibi bu hastalarda güçlükle yapılabilmekte (zaten eşlik eden birçok sistemik hastalık EKG’yi etkilemekte), zaten genel durumu bozuk ya da sedasyonda takip edilen hastalarda bulgu ve semptomlar baskılanabilmekte ve tanı için yüksekliş veya düşüş paternine ihtiyaç duyduğumuz troponin ise sekonder nedenlere bağlı olarak (tip 2 MI) ve sepsis, son dönem böbrek hastalığı, akut intraserebral patoloji ve kronik obstruktif akciğer hastalığının akut alevlenmesinde de yüksek olarak karşımıza çıkabilmekte.

Kısa Notlar

• Kardiyovasküler hastalığı olan kritik hastalarda kısıtlanan bir hemoglobin transfüzyon eşiği liberal bir eşik ile kıyaslandığında 30 günlük mortalite açısından bir fark göstermemektedir.
• Liberal transfüzyon eşiği akut koroner sendrom gelişimi riski açısından bu hasta grubunda daha avantajlı olarak karşımıza çıkmaktadır.
• Baz aldığımız derlemeye göre koroner hastalığı olan kritik hastada transfüzyon eşiği >8 g/dl olarak önerilmektedir.