2016 yılı florokinolonlar için kötü bir yıl dersek hiç de yanlış olmaz. Giderek artan direnç, gelişen yeni mekanizmalar, FDA tarafından prospektüslere dahil edilmesi önerilen ciddi uyarılar derken belki de hepimizin kritik hastada yoğunlukla tercih ettiği kinolonların doğru tercih olup olmadığı sorgulanmaya başladı. Ay başında Vermont Göğüs Hastalıkları ve Kritik Bakım AD’nda Yardımcı Doçent olan Josh Farkas EMCrit sitesinde bu konuyu özetleyerek FOAMed camiasında da bu tartışmanın iyice alevlenmesine yol açtı. Gelin kritik hastalar üzerinden yürüyen bu tartışmaları ve neden florokinolonlardan erinmemiz gerektiğini biraz tartışalım.

Neden 1: Artan direnç sepsiste monoterapi olarak kullanılmalarına engel

Florokinolonların avantajları aynı zamanda kötü kaderlerini hazırlayan lanetleri haline gelmiş durumda. Ayaktan hastalarda en sık reçetelenen antibiyorik olan kinolonlar divertikülitten gribe kadar nerdeyse her endikasyonda sorgusuz sualsiz yazıldı. Bazı KBB hekimlerinin Klindan furyasını kinolonlara doğru evriltmesiyle başlayan ve her kesime yayılan ÜSYE tanısını kinolonlarla eşleştirme hali kontrolsüz bir reçetelemeye dönüşerek kinolonların sonunu hazırladı. Ürosepsiste monoterapi olarak kinolonların başarıyla kullanıldığı, abdominal sepsiste Siprofloksasin + Metronidazol kombinasyonun harikalar yarattığı birkaç yıl öncesinden E.coli’lerin kinolonlarla ancak %75’ini tedavi edebildiğimiz günlere geldik. Artık gram negatif ajanları “cover” etmek (buradan sonra kapsamak olarak adlandıracağım) için kinolonlar ne yazık ki güvenilir değil. Ampirik tedavide kinolonların tek başına kullanımı ise büyük günahlar listesine girmeye aday.

Neden 2: İkili Psödomonas tedavisinde kinolonlar beta-laktam antibiyotiklere artık katkı sağlamıyor

Piperasilin-Tazobaktam’ın yanına hemen bir Siprofloksasin yazıldığı ikili antipsödomonal tedavi artık geçmişte kaldı.  Psödomonası piperasilin-Tazobaktam %90, siprofloksasin %70 kapsarken ikisini beraber kullandığımızda bu kapsama %97’ye çıkmaktaydı (Tazocin+Cipro günleri).

Artık piperasilin-Tazobaktam’a dirençli bakteriler çoklu-ilaç direncine sahip. Bu yüzden de siprofloksasin eklenmesi ancak kapsamayı %90’dan %92’ler düzeyine çıkarabiliyor.

Neden 3: Florokinolonlar çoklu-ilaç direncine sahip bakterilerin gelişmesine yol açıyor

Çoğu antibiyotik kendilerine dirençli organizmalar gelişmesini sağlarken florokinolonlar bunu bir adım öteye götürüp kendinden başka antibiyotiklere de dirençli organizmalar gelişmesine yardımcı oluyor. Bunlar arasında MRSA ve hatta “süpermikrop” diye tabir edilen karbapenem-dirençli entorobakter (CRE) bile var. 2005 yılında Pepin ve 2012 yılında Vardakas florokinolon kullanımıyla clostridium difficile’nin son derece virülan NAP-1 suşuna bağlı bir epidemi rapor etti. Neyse ki 2014 yılında Slimings bu riskin klindamisin ve sefalosporinlerle daha fazla olduğunu gösterdi de florokinolonların bu suçtan da tek başına hüküm giymesini engelledi.

Neden 4: Penisilin alerjisinde kullanılabilecek daha iyi seçenekler var

İlk başta penisilin alerjisi florokinolonların bu derecede yaygın kullanımında başlıca argüman olarak kullanılmaktaydı. Mesela pnömoni sebebiyle yatırılan ve penisilin alerjisi olan bir hastaya otomatik olarak levofloksasin verilirdi. Ancak son yıllarda penisilinler ile 3 ve 4. Jenerasyon sefalosporinler arasında çapraz reaksiyon ihtimalinin son derece az olduğu anlaşıldı. Böylece bu sebep de artık ıskartaya çıkmış oldu.

Neden 5: Deliryum

Kinolonların deliryuma yol açtığı uzun zamandır biliniyor. GABA reseptörlerini direk olarak antagonize edip eksitatuvar NMDA reseptörlerini aktive ederek beyin aktivitesini arttırdıklarını biliyoruz. Bu yolaklara, uykusuzluk, ajitasyon, deliryum ve nöbetlere yol açıyorlar. Hastaların %1’inde de görülse, özellikle uzun süre acil servis ya da yoğun bakımda aydınlık ve sesli ortamda yatan hastalarda bu risk çok yüksek.

Neden 6: Persistan nörolojik anormallikler yönünde kara kutu uyarısı konulması

Nadiren de olsa kinolonlar persistan periferik nöropatiyi de içeren bir sendroma yol açabiliyorlar. Kuvvet kaybı ve deliryumlar giden bu sendrom aylar süren debilizan duruma yol açabildiğinden FDA prospektüse bir kara kutu konulmasına karar verdi.

Konulması zorunlu tutulan öneri şu şekilde: Ciddi yan etkilerinin faydalarından fazla olması sebebiyle FDA florokinolon kullanımının sadece başka hiçbir seçeneği olmayan akut bakteriyel sinüzit, kronik bronşitin akut alevlenmesi ve komplike olmayan idrar yolu hastalarına rezerve edilmesine karar vermiştir. Ciddi bazı bakteriyel enfeksiyonlarda ise faydaları zararlarından daha fazla olduğundan terapötik seçenek olarak kalmaya devam edebilir.

Özellikle entübe ve sedatize hastalarda florokinolon toksisitesinin belirlenmesi neredeyse imkansızdır. Bu hastalar zaten kritik hastalık nöropatisine eğimli olduklarından çok faktörlü bir süreç işleyerek risk iyice artabilir. Bu durum medikal avukatların da gözünden kaçmamış olacak ki florokinolon avukatı (lawyer) diye google’da bir arama yaptığınızda bu konuyla özel olarak ilgilenildiğini görebilirsiniz.

Yine de florokinolonlar candır!

Adil olmak gerekirse, florokinolonlar genellikle etkindir ve toksisite de çok nadir görülür. En iyi seçenek oldukları her durumda kesinlikle kullanılmalıdır. Ayaktan hastalarda faydaları çok daha fazladır. Ancak kritik bakım hastalarında daha iyi seçenekler olduğu akıldan çıkarılmamalı.