Künt kardiyak yaralanma (blunt cardiac injury-BCI), göğüse gelen künt kuvvet travmasından kaynaklanan bir dizi kalp hasarı patolojisini tanımlar. Künt kuvvet travmasının neden olabileceği çok sayıda potansiyel anatomik yaralanma nedeniyle, klinik belirtiler basit ektopik atımlardan fulminan kalp yetmezliği ve ölüme kadar değişebilir. Kalp hasarı için kesin, altın standart bir tanı testi bulunmadığından, acil klinisyeninin tanıya ulaşmak için klinik ortamda kanıta dayalı tanısal test yaklaşımıyla birlikte geliştirilmiş bir şüphe indeksi kullanması gerekir. “Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST)”nın 2012 yılında konu ile ilgili yayınlanmış bir kılavuzu hakkında sitemizde daha önce yayınlanan yazıya buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz. Bu yazı, güncel kaynaklar göz önüne alınarak BCI’ın klinik ipuçlarına, tanısal testlerine ve klinik belirtilerinin yanı sıra en iyi uygulama yönetim stratejilerine odaklanmaktadır.^​1​

Tanım ve Epidemiyoloji

BCI’ın görülme sıklığı bilinmemektedir ve tahminler büyük ölçüde farklılık göstermektedir. Teşhis edilen BCI’lar arasında “miyokardiyal kontüzyon” veya “kardiyak kontüzyon” en yaygın olanıdır. Bununla birlikte, bu terimlerin her biri bir dizi kalp yaralanmasını ifade etmek için kullanılmıştır. Açık tanı kriterlerinin ve güvenilir tanı testlerinin bulunmaması raporlamayı zorlaştırmaktadır. Bazı yaralanmalar klinik olarak asemptomatik olabilirken, düşündürücü semptomlar BCI ile ilgisiz olabilir. Ayrıca, önemli BCI’ı tanımlamak için kullanılan bazı kriterler, örneğin disritmiler, duyarlı bir hastada (örneğin, önceden kalp hastalığı olan bir hasta) çoklu travmanın etkilerine bağlı olabilir. Göğüsten uzak majör travmalarda troponin yüksekliği de görülebilir. Kardiyak rüptür en yıkıcı BCI’dir. Rüptür yaşayan hastaların çoğu acil servise varamadan ölmektedir. Kalp rüptürü genelde otopsi serilerinde tanımlanır.^​1,2​

“Miyokard kontüzyonu” ve “kardiyak kontüzyon” terimlerinin etrafındaki belirsizlik nedeniyle, BCI’ları spesifik yaralanmalar (örn. septal rüptür, miyokard enfarktüsü) veya kalp fonksiyon bozukluğu (örn. disritmi veya kanama) açısından tanımlama tercih edilmektedir.

Skorlama

Acil tıpta yaygın olarak kullanılmasa da Amerikan Travma Cerrahisi Derneği tarafından geliştirilen kalp yaralanması ölçeğinin kullanımı kolaydır ve hem künt hem de penetran kalp yaralanmalarında kullanılır (Tablo 1).^​1,3​

Künt Kardiyak Hasarın Mekanizması

BCI çoğunlukla motorlu araç kazaları nedeniyle oluşur. Düşme ve ezilme yaralanmaları nadiren sebep olur.^​4​ Düşük enerjili göğüs travmasının ani kalp durmasına neden olduğu nadir bir BCI türü olan Commotio cordis, genellikle spor sırasında bir çarpma sonucu oluşur. Kardiyak arrestin, darbenin elektriksel duyarlılığın olduğu bir dönemdeki zamanlamasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu konuda ileri okuma için daha önce yayınladığımız Commotio Cordis yazısına buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Ani yavaşlama çoğu BCI’dan sorumlu mekanizmadır. Prekordiyuma doğrudan bir darbe de oldukça fazla sayıda vakanın nedenidir. Ani yavaşlama ile motorlu araç kazası geçiren veya önemli göğüs travması veya şiddetli çoklu travma geçiren herhangi bir hasta BCI riski altındadır.

Kalbin omurga ile sternum arasında sıkışması, göğüste ve karında ani basınç dalgalanmaları, ani yavaşlamadan kaynaklanan çeşitli kuvvetler BCI’da etkili olabilir. Ayrıca kaburga kırıklarından kaynaklanan parçalar da kalbi doğrudan travmatize edebilir.^​2​

En sık sağ kalp yaralanır. Bu muhtemelen göğüs ön duvarına en yakın konumda olmasından kaynaklanmaktadır. Yüksek basınçlı ventriküler yaralanmalar, düşük basınçlı atriyal yaralanmalar kadar yaygın görülmektedir, ancak bulgular çalışmanın türüne (örn. klinik veya otopsi) bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Otopsi serilerinde ventriküler yaralanmalar ön plandadır. Diğer patolojik bulgular arasında kapak yaralanmaları, septal yaralanmalar ve koroner arter trombozu veya laserasyonu yer alır, ancak bunlar daha az yaygındır.^​1​

Hastane Öncesi Yaklaşım

Hastane öncesi yönetim hastanın semptomlarına ve hastalığın ciddiyetine bağlıdır. BCI’ın sahada tanımlanması zor olabilir. Travma hastalarında hipotansiyon, asidoz veya önceden var olan kalp hastalığından kaynaklanabilecek disritmi gibi BCI’ı düşündüren çok sayıda yaralanma ve belirti bulunabilir. Hastane öncesi görevlileri olası ciddi kalp yaralanması olan hastaları İleri Travma Yaşam Desteği ilkelerine göre tedavi etmeli ve hastanın hava yoluna, solunumuna ve dolaşımına dikkat göstermelidir. En yakın travma merkezine hızlı ulaşım çok önemlidir; gereksiz gecikmeye neden olacak müdahalelerden kaçınılmalıdır.

Künt Kardiyal Yaralanmanın Klinik Özellikleri

BCI’ın klinik özellikleri büyük ölçüde değişebilir. Eşzamanlı yaralanmalar sıklıkla başvurudaki semptomları etkiler ve semptomların esas olarak kalp hasarından kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemek zor olabilir. Rüptür, laserasyon gibi büyük yapısal yaralanmalardan kaynaklanan ölüm oranı yüksektir ve bu tür hastaların çoğu sahada kaybedilir.

Yaralanmaların Çeşitleri

Güncel kaynaklak künt kardiyak yaralanmaları aşağıdaki gibi çeşitlendirmektedir.^​1​

Miyokard rüptürü: Spesifik olmayan belirtiler ve eşlik eden dikkat dağıtıcı yaralanmalar, miyokard rüptürünün klinik teşhisini zorlaştırır. Boyun damarlarının genişlemesi ve derinden gelen kalp sesleri ile birlikte hipotansiyon gibi belirtiler, BCI ile ortaya çıkabilecek perikardiyal tamponadın yani miyokard rüptürünün varlığını düşündürmektedir. Ancak bu tür belirtiler mevcut olmayabilir. Örneğin; kanaması ve hipotansiyonu olan bir hastada boyun damarları genişlemiş olmayabilir. Yatakbaşı ultrasonografi ile hızlıca tanı konulabilir. Ölümcül bir yaralanma olduğundan, az sayıda hastada ekokardiyografi veya BT taramasıyla hızlı tanı ve cerrahi müdahale hayat kurtarıcı olabilir. Ventrikül duvarındaki daha az ciddi yaralanmalar, gecikmiş nekroza neden olabilir ve hasardan sonraki birkaç gün içinde gecikmiş rüptür olarak ortaya çıkabilir. Atriyal rüptür, ventriküler rüptürden çok daha az sıklıkta meydana gelir.

Septal ve valvüler yaralanmalar: Septal yaralanma nadir görünmektedir. Septum yaralanması önemsiz yırtıklar veya belirgin yırtılmalar içerebilir ve tek başına veya kapak hasarıyla birlikte ortaya çıkabilir. Bulgular, genişlemiş nabız basıncıyla birlikte akut kapak yetmezliği ve akut kalp yetmezliği belirtilerini içerebilir. İzole kapak yaralanması da aynı şekilde nadirdir. Aort kapağı en sık yaralanır, bunu mitral ve triküspit kapaklar takip eder. Lezyon yaprakçığın yırtılmasından veya papiller kasın veya korda tendineaların kısmi veya tam kat yırtılmasından oluşabilir. Hastalarda sağ veya sol kalp yetmezliği ve yeni bir kalp üfürümünün eşlik ettiği akut kapak yetmezliği gözlenir. Aort kapak hasarında genişlemiş bir nabız basıncı mevcut olabilir. Septum ve kapak hasarının tedavisi genellikle cerrahidir.

Miyokard enfarktüsü: Motorlu araç kazaları ve travma hastalarında nadir görülen bir BCI komplikasyonudur. Nedenleri arasında koroner arter diseksiyonu, rüptür ve tromboz yer alır. Sol ön inen koroner arter yaralanması en sık nedenidir.

Kardiyak fonksiyon bozukluğu: Miyokardiyal kontüzyonun net bir tanımının olmayışından dolayı, kardiyak fonksiyon bozukluğu terimi tercih edilmektedir. Kardiyak fonksiyon bozukluğu (örn. azalmış kontraktilite) ile birlikte BCI’ın kesin insidansı bilinmemektedir. Hipotansiyonun birçok nedeni olan çoklu yaralanmalı hastada bu tür işlev bozukluğunun nedenini belirlemek zor olabilir. Ekokardiyogram, kalp fonksiyon bozukluğu belirtileri olan travma hastalarında nedeni teşhis etmek ve tedaviye yardımcı olmak için faydalıdır.

Potansiyel düzensizlikler arasında kontraktilitenin azalması, kardiyak ve atım hacmi indekslerinin azalması ve ortalama arter basıncının düşük olması yer alır. Oksijen tüketimindeki ve laktat ekstraksiyonundaki azalmanın da yansıttığı gibi, miyokardiyal metabolizma bozulabilir ve sağ kalp basınçları artabilir. Bu değişikliklerin çoğu bir günden kısa sürede düzelir.

Disritmi: Klinisyenler, aksi kanıtlanıncaya kadar travma hastasındaki taşikardinin nedeninin kanama olduğunu varsaymalıdır. Kanama ekarte edildikten sonra, açıklanamayan, kalıcı taşikardi, yeni dal bloğu ve minör disritmi (örneğin ara sıra erken ventriküler kasılmalar) gibi bulgular BCI açısından değerlendirilmelidir. Bu bulgulardan herhangi birine sahip olan hastalar kardiyak izlem için yatırılmalıdır. BCI’lı çok az hastada tedavi gerektiren bir aritmi gelişir.

Bir tür BCI olan Commotio cordis, spor faaliyetleri sırasında ani ölümün en yaygın nedenleri arasındadır. Kalp döngüsünün hassas bir döneminde göğse doğrudan bir darbe, ventriküler fibrilasyona ve darbeden saniyeler sonra ani kollapsa neden olur.

Eşzamanlı yaralanma ve sternum kırığı: BCI sıklıkla eşlik eden yaralanmalarla ortaya çıkar. Bunlar baş, göğüs, karın veya omurga yaralanmalarını içerebilir. Yapılan farklı çalışmalarda sternum kırığıyla BCI arasındaki ilişki konusunda farklı sonuçlar ortaya çıksa da, sternum kırığı olan hastalarda BCI açısından dikkatli olunmalıdır.

Erişkin Künt Göğüs Travmasının Acil Serviste Değerlendirilmesi

BCI sıklıkla toraks travmasıyla ilişkili olsa da çoklu sistem travması olan her hastada ortaya çıkabilir. İlk değerlendirme, hastanın hava yolunun, solunumunun ve dolaşımının stabilizasyonuyla başlayarak standart İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) protokollerine göre ilerler.

Acil servis doktorunun rolü, cerrahi olarak düzeltilebilecek herhangi bir lezyonu veya yaşamı tehdit eden durumu hızlı bir şekilde tanımlamak ve yönetimini başlatmaktır. BCI riski taşıyan hastaları belirlendikten sonra ve uygun konsültasyon ve tetkikler yapılmalıdır.

Künt göğüs travmalı yetişkin bir hastada yaklaşım şu şekildedir:

Standart bir yatak başı ultrason muayenesi gerçekleştirilir (travma için sonografi ile odaklanmış değerlendirme ). FAST, ventriküler duvar rüptürünü düşündüren klinik açıdan anlamlı hemoperikardiyum için çok iyi bir tarama testidir. Hemodinamik olarak stabil, BCI şüphesi olan ve hemoperikardiyumu olmayan FAST’lı bir yetişkinin değerlendirilmesine yönelik algoritma Şekil 1.’de gösterilmektedir.^​1​

Aşağıdakilerden herhangi birine sahip bir hastadan EKG görüntülemesi yapılmalıdır:

•Önemli göğüs ön duvarı travmasının kanıtı (örn. sternum kırığı, manubrium kırığı, retrosternal hematom)

•Yaşlı bir yetişkinde veya bilinen koroner arter hastalığı olan bir hastada major yaralanma mekanizması (örn. devrilme, yüksek hız, ölümlü kaza)

•Kalp hastalığını düşündüren travma durumları (örneğin, senkop veya nefes darlığının ardından gelen yaralanma)

•Akut koroner sendromu düşündüren göğüs ağrısı da dahil olmak üzere kalp hastalığıyla uyumlu aktif belirti veya semptomlar (örn. basınç, ağırlık, gerginlik, dolgunluk, sıkışma, bir veya her iki omuza yayılım)

•Kalp yetmezliği belirtileri (örn. akciğer ödemi, jugüler venlerde genişleme)

•Anormal kalp sesleri (örneğin, derinden sesler, holosistolik veya diyastolik üfürüm)

•Açıklanamayan taşikardi, bradikardi veya hipotansiyon

•Yeni disritmi

Hemoperikardiyum için tanısal olmayan ve açıklanamayan FAST gerçekleştirilen, belirgin yaralanmalarla orantısız, agresif resüsitasyona, kalp yetmezliği belirtilerine veya anormal kalp seslerine (örneğin, derinden sesler, holosistolik veya diyastolik üfürüm) rağmen kalıcı şoka sahip bir hastada, yatak başı ekokardiyografi için kardiyoloji konsültasyonu istenmelidir. Bir ekokardiyografi, FAST’a kıyasla duvar hareketi anormalliklerini ve kapak bozukluklarını daha iyi tanımlayabilir. Klinisyenler kanamanın travmatik şokun birincil nedeni olmaya devam ettiğini hatırlamalı ve şokun diğer yaygın kalp dışı nedenlerini (örneğin tansiyon pnömotoraks) dikkate almalıdır.

Yeterli sıvı replasmanı ve ağrı kontrolüne rağmen birkaç saatten uzun süren açıklanamayan taşikardi, yeni bir iletim bloğu (örn. dal bloğu) veya önemli yeni bir disritmisi (hafif sinüs taşikardisi hariç) olan bir hastayı kardiyak monitörizasyon, seri kardiyak biyobelirteçler, kardiyoloji konsültasyonu ve muhtemelen ekokardiyografi amaçlı hastaneye yatırılmalıdır. Karşılaştırma için önceden EKG mevcut değilse, hastanın yaşı veya komorbiditeleri nedeniyle nadir görülen bir iletim bloğu yeni olarak değerlendirilmelidir.

Künt göğüs travması olan ve EKG’de miyokard enfarktüsü bulgusu olan az sayısı hastada, kardiyak biyobelirteçler çalışılmalı ve akut koroner sendromlar açısından hemen hem kardiyoloji hem de kalp cerrahisine konsülte edilmelidir.

EKG anormallikleri, akut koroner sendromu düşündüren semptomları/komorbiditeleri, anormal kalp sesleri veya hemodinamik dengesizlik veya kalp yetmezliği belirtileri olan bir hastada seri kardiyak biyobelirteçler çalışılmalıdır. BCI’ın değerlendirilmesinde biyobelirteçlerin rolüne ilişkin tartışmalar devam etmektedir. Bazı bazı klinisyenler önemli ön göğüs duvarı travması (örn. sternum kırığı) kanıtı olan hastalarda, rutin EKG ve troponin çalışılmasını önermektedir.^​5​

Şüphenin devam ettiği ancak şiddetli BCI ile uyumlu bulguları olmayan (örn. şok, kalp yetmezliği, anormal kalp sesleri, hemoperikardiyumlu FAST) hastalar kardiyak izlem, seri muayene ve seri EKG için dört ila altı saat boyunca acil serviste gözlemlenmelidir. Gözlem periyodunun başında ve sonunda en az iki EKG çekilmelidir.

Tanı Testleri

Elektrokardiyogram: EKG, potansiyel BCI’ı olan hemodinamik açıdan stabil hastalar için önemli bir tarama testidir. BCI ile uyumlu bir EKG’de, kalıcı sinüs taşikardisini, başka bir disritmiyi, yeni bir dal bloğunu veya ST depresyonlarını veya yükselmeleri görülür. Anormalliğin birincil bir olay mı (örneğin, travmadan önce gelen bir akut koroner sendrom), kalp hasarının doğrudan bir sonucu mu, yoksa şiddetli travmanın fizyolojik stresinden kaynaklanan bir sorun mu olduğunu belirlemek zor olabilir.

Ekokardiyografi: Ekokardiyografi, belirgin BCI ile uyumlu belirtiler gösteren hastada önemli bilgiler sağlayabilir, ancak disritmisi olmayan hemodinamik olarak stabil hastaların tedavisine çok az katkıda bulunur.^​6​ Künt toraks travması olan ve belirgin yaralanmalarla orantısız, açıklanamayan, kalıcı şoku olan veya agresif resusitasyona rağmen BCI ile uyumlu belirtileri olan (örn. disritmi, yeni dal bloğu, iskemik EKG değişiklikleri, kalp yetmezliği belirtileri, anormal kalp sesleri) hastalarda ekokardiyografi çalışılmalıdır.

FAST, sonografik değerlendirme için tercih edilen başlangıç ​​yaklaşımını sağlar. Eğitimli klinisyenlerin perikardiyal efüzyon ve pnömotoraks varlığını hızlı ve doğru bir şekilde belirlemesine olanak tanır.

Perikardiyal tamponad ekarte edildikten sonra, kardiyak fonksiyon bozukluğu belirtileri olan travma hastalarında, fonksiyon bozukluğunun nedenini teşhis etmek, volüm resüsitasyonu veya inotropik destek ihtiyacını tahmin etmek ve müdahale gerektiren diğer yaralanmaları belirlemek için ekokardiyografi faydalıdır. Yaralanmayı düşündüren belirtiler arasında anormal kalp duvarı hareketi ve azalmış kalp kontraktilitesi yer alır. Bu tür bulgular, kronik kalp hastalığı olan hastalardaki mevcut travmanın öncesine ait olabilir. Bununla birlikte, herhangi bir anormallik, duvar hareketi anormalliklerini tanımlamak, trombüsü belirlemek, kapak rüptürü veya fonksiyon bozukluğunu tanımlamak için bu konuda eğitimli (örn. kardiyoloji uzmanı) klinisyenler tarafından yapılan kapsamlı bir ekokardiyografi ile araştırılmalıdır.

Künt kalp travması, EKG anormallikleri ve yüksek troponin veya hemodinamik dengesizlik şüphesi olan birçok hasta için transtorasik ekokardiyogram (TTE) yapılan ilk çalışma olmasına rağmen, BCI ile ilişkili kalıcı hemodinamik dengesizliğin veya düşünülen diğer sorunların nedenini araştırmak için transözofageal ekokardiyogram (TEE) daha üstündür. TTE optimal olmayan bir görüntü sağladığında veya ek yaralanma endişesi olduğunda TEE gerekebilir. TEE, duvar hareket anormalliklerinin ve kapak ve septal yaralanmaların net bir şekilde görülmesini sağlar. Ancak özofagus yaralanmasından şüphelenilen veya teşhis edilen hastalarda TEE kontrendikedir.

Kardiyak biyobelirteçler: EKG anormallikleri, akut koroner sendromu düşündüren semptomlar/komorbiditeler, anormal kalp sesleri (ör. derinden gelen sesler, holosistolik veya diyastolik üfürüm) veya hemodinamik dengesizlik veya kalp yetmezliği belirtileri olan bir hastada kardiyak biyobelirteçler çalışılmalıdır. Bazı klinisyenler, önemli ön göğüs duvarı travması (örn. sternum kırığı, manubrium kırığı, retrosternal hematom) kanıtı olan bir hastadan kardiyak biyobelirteçler elde edilmesini önermektedir.

Kardiyak biyobelirteç olan troponini genellikle başvuru anında ve sonrasında dört ila altı saat sonra tekrar çalışılarak değerlendirilir. Yüksek duyarlıklı troponin kitlerine sahip merkezlerde daha kısa aralıklarla çalışılabilir.

Anormal EKG’si veya hemodinamik dengesizliği olan hasta: EKG’de miyokard enfarktüsü kanıtı olan künt toraks travmalı hasta gibi nadir bir durumda, seri biyobelirteçler ölçülmeli ve hem kardiyoloji hem de kalp cerrahisi ile derhal konsültasyon yapılmalıdır. Bununla birlikte, kardiyak biyobelirteçlerin kullanımı, hemodinamik dengesizliği olan veya miyokard enfarktüsünü göstermeyen anormal EKG’si olan künt travma hastalarının tedavisini etkilemeyebilir. Bu tür hastalara genellikle ekokardiyografi yapılır ve ileri değerlendirme için hastaneye yatırılır. BCI ile uyumlu klinik veya EKG bulguları olan bir hastada yüksek troponin, artan morbidite ve mortalite ile ilişkili olabilir, ancak kesin eşik belirsizdir.

EKG’si normal olan ve önemli ön göğüs duvarı travması kanıtı olmayan hasta: Hemodinamik instabilite, önemli göğüs duvarı travması kanıtı veya anormal EKG olmadığında, kardiyak troponinin yüksekliği klinik olarak anlamlı bir BCI varlığı için spesifik değildir ve çok az prognostik değere sahiptir. 7.242 hastayı içeren 28 çalışmanın meta-analizi, miyokard kontüzyonu tanısı alan hastalarda biyobelirteçlerdeki yükselmelerin daha yüksek olduğunu gösterirken; biyobelirteçler arasında, duyarlılıkların yüzde 38’e kadar düştüğü ve özgüllüklerin yüzde 85’e kadar çıktığı önemli farklılıklar vardı.^​7​ Ayrıca, anormal derecede yüksek troponinler, ciddi toraks dışı travması olan hastalarda daha sık görülür. Bu durum katekolamin kaynaklı stresten, reperfüzyon hasarıyla birlikte hipovolemik şoktan, oksidatif hasardan, bakteriyel veya viral toksinlerden veya mikro dolaşım bozukluğundan kaynaklanabilir.

Biyobelirteçler yerine, şüphe varsa BCI’ı taramak için kısa bir gözlem süreci (dört ila altı saat) sırasında tekralayan muayene, seri EKG’ler, kardiyak monitorizasyon yapılabilir. Biyobelirteçlerin kullanımının bu yaklaşımdan daha doğru olduğu gösterilmemiştir. Bazı çalışmalar biyobelirteçlerin BCI’ın hassas göstergeleri olduğunu öne sürerken, bu tür yaralanmaların klinik belirti veya semptomları olmayan hastalarda anlamlı olup olmadığı belirsizliğini korumaktadır.^​8​

EKG’si ve vital bulguları normal olan, önemli göğüs ön duvarı travması kanıtı ve göğüs ağrısı olan hasta: Bazı uzmanlar seri kardiyak belirteçler ve EKG’ler ile değerlendirme yapılıp ve bunların normal olması durumunda taburculuk önermektedir. Bazı uzmanlar ise seri EKG değerlendirmesi yapıp ve yalnızca endişe verici klinik belirtilerin (örneğin, açıklanamayan taşikardi veya hipotansiyon) gelişmesi durumunda kardiyak biyobelirteçlerin kullanılmasını önermektedir. Bu popülasyonda troponin ölçümünün hasta açısından önemli sonuçları etkileyeceğine dair kanıt mevcut değildir.

Kesitsel görüntülemenin rolü: Çoklu travmalı hastalarda BT sıklıkla çekildiğinden, radyolog kardiyak hasarın bariz belirtilerini (örn. duvar yırtılması, kapak hasarı, hemoperikardiyum) görebilir veya bu tür yaralanmayı düşündüren bulguları rapor edebilir. Anlam veren bulgular arasında doğrudan belirtiler (örneğin, miyokardın atenüasyonunda (dansitesinde) azalma) veya dolaylı belirtiler (örneğin, pulmoner ödem ve iskemiye bağlı ventriküler genişleme) yer alabilir. Perikardiyal rüptür vakalarında pnömoperikardiyum BT’de kalbi çevreleyen gaz olarak görülebilir. Perikard hasarını düşündüren diğer bulgular arasında kontur düzensizlikleri, çukurlaşma ve perikardın devamsızlığı yer alır. Kalp boşluklarından birinin genişlemesi kapak hasarının dolaylı bir belirtisi olabilir.

Amerikan Radyoloji Derneği (ACR) “Künt Göğüs Travması Şüpheli Kardiyak Yaralanma için Uygunluk Kriterleri”, intravenöz (IV) kontrastlı veya kontrastsız göğüs BT veya BT anjiyografisini (BTA), yaralanma şüphesi olan stabil hasta için genellikle uygun bir görüntüleme olarak listeler. Çünkü mükemmel çözünürlük ve üç boyutlu rekonstrüksiyonlar anatomik bozulmaları ve kardiyovasküler patolojiyi ortaya çıkarabilir. Diğer vasküler yapıların risk altında olduğu düşünülüyorsa veya ameliyat öncesi planlama için BTA yararlı olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), tek foton emisyonlu CT (SPECT) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) taraması; literatür eksikliği veya daha hızlı ve daha kolay elde edilen bir BT çalışması veya ekokardiyograma kıyasla marjinal fayda algısının olmaması nedeniyle “genellikle uygun değil” olarak kabul edilir.^​9​

Künt Kardiyak Travmalar Acil Servis Yönetimi

Künt kardiyak travmaların acil servisteki yönetimini; hasta sunumu ve klinik bulguları belirler.

Miyokard veya kalp kontüzyonu: Bu geleneksel terimleri çevreleyen belirsizlik nedeniyle, birçok uzman BCI’ları spesifik patoloji (örn. septal rüptür, miyokard enfarktüsü) veya kardiyak fonksiyon bozukluğu (örn. disritmi veya kanama olmadan kontraktilitenin azalması) açısından tanımlamayı tercih etmektedir. Bu yaklaşım belirsizliği önler ve klinisyenlerin hastaları klinik değerlendirme ve teşhis testleri yoluyla belirlenen farklı sorunlara dayanarak yönetmelerine olanak tanır.

Kapak, septum veya ventriküler duvar hasarı: Klinik veya ekokardiyografik olarak ciddi kalp hasarına dair kanıt bulunan hastalar (örneğin, kapak, septum veya ventriküler duvar rüptürü; kalp tamponadı) acil cerrahi konsültasyonu gerektirir.

Kardiyodepresif etkileri olan indüksiyon ajanları ve entübasyonu takiben pozitif basınçlı ventilasyon, bu yaralanmaları olan hastalarda kalp fonksiyonlarını daha da tehlikeye atabilir. Mümkünse (yani hasta akut solunum sıkıntısı çekmiyorsa ve hava yolunu koruyabiliyorsa), hasta ameliyathaneye gelene kadar entübasyonun ertelenmesi faydalı olabilir.

Tamponaddan klinik olarak şüpheleniliyorsa (örn. hipotansiyon, genişlemiş juguler venler, derinden gelen kalp sesleri) veya ultrasonla tespit edilirse perikardiyosentez yapılır. Atriyal yırtığın neden olduğu tamponad, kesin cerrahi onarım gerçekleştirilene kadar pigtail kateter kullanılarak periyodik drenaj ile perikardiyosenteze uygun olabilir.

Ameliyathaneye götürülene kadar hayatta kalamayacak anstabil hastalar, kalp tamponadı için perikardiyosentez yerine acil serviste (AS) torakotomi en iyi tedavi yöntemi olabilir. Bununla birlikte, künt travma durumunda AS torakotomisi nadiren başarılı resüsitasyonla sonuçlanır

Hipotansif bir hastada kardiyak yaralanmadan şüpheleniliyorsa ve tamponad veya kapak hasarını dışlamak için hızlı yatak başı ultrasonu mevcut değilse, derhal kalp cerrahisi ve kardiyoloji servislerine danışılmalıdır. Bu tür hastalar, cerrahi müdahalenin açıkça gereksiz olmadığı durumlar dışında, kardiyoloji konsültasyonu ile cerrahi servise yatırılmalıdır.

Akut koroner sendrom: BCI durumunda miyokard enfarktüsünün (MI) tedavisi, hastalığın nadir olması ve çoklu yaralanmaların sık görülmesi nedeniyle tartışmalıdır. Bazıları bypass cerrahisini savunsa da stentleme ile kateterizasyon en iyi yaklaşım olabilir. Hem bypass cerrahisi hem de anjiyografi mümkün olmadığı sürece trombolitiklerden kaçınmak en iyisidir. Trombolitiklerle başarılı tedavi raporları olmasına rağmen ciddi kanama komplikasyonları ortaya çıkabilir. Yönetim kardiyoloji konsültasyonu ile belirlenmelidir. Nadiren de olsa koroner arter rüptürü veya diseksiyonunun tespit edilmesi durumunda kardiyovasküler cerrahi konsültasyonu gereklidir.

BCI düşündüren özellikleri olan ve kardiyak biyobelirteçleri yüksek çıkan hastalarda kardiyoloji konsültasyonu yapılmalı ve hasta kardiyak monitörizasyon ve ileri değerlendirme için hastaneye yatırılmalıdır.

Tarama amaçlı ekokardiyografi ve kardiyak biyobelirteçlerin, anlamlı BCI’ı düşündüren öykü veya klinik özellikleri olmayan, hemodinamik olarak stabil hastanın tedavisine bir katkısı olmayacağından ve bu testler rutin olarak yapılmamalıdır.

Kardiyak fonksiyon bozukluğu: BCI şüpheli hastalarda hipotansiyon veya akut kalp yetmezliğini düşündüren herhangi bir klinik bulgu varsa ekokardiyografi gereklidir. Tespit edilen yaralanmalar uygun şekilde tedavi edilir; Tanımlanabilir bir yaralanması olmayan ancak kalıcı işlev bozukluğu olan (örn. hipotansiyon atakları) hastalar kardiyak izlem için hastaneye yatırılmalıdır. Minör anormallikleri olan, eşlik eden ciddi yaralanması olmayan ve hemodinamisi normal olan hastalar sürekli kardiyak monitörizasyonla takip edilecebilecekleri servislere yatırılmalıdır. Diğer tüm hastaların daha yüksek düzeyde gözlem altında tutulması gerekir (örn. koroner yoğun bakım ünitesi). Hemodinamik instabilitesi olan ve kalp yaralanmasının dışlanamadığı her hasta için kardiyoloji konsültasyonu gereklidir.

Disritmi: Gerektiğinde hasta standart İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) protokollerini kullanarak yönetilmelidir, ancak hiçbir çalışma özel olarak BCI ile ilişkili disritminin tedavisini ele almamıştır.

BCI’ı takiben yeni bir disritmi (örneğin, yüksek dereceli iletim blokları, yeni başlayan atriyal fibrilasyon, supraventriküler veya ventriküler taşikardi) olan hastalarda, acil cerrahi gerektiren duvar hareketi anormallikleri veya yaralanmaları araştırmak için yatak başı ekokardiyografi yapılması uygundur.

Klinisyenler, aksi ispat edilene kadar travma hastasındaki taşikardinin nedeninin kanama olduğunu varsaymalıdır. Kanama ekarte edildikten sonra, yeterli sıvı resüsitasyonuna ve ağrı kontrolüne rağmen birkaç saat boyunca devam eden açıklanamayan taşikardi, yeni dal bloğu veya disritmi gibi bulgular BCI için endişe yaratmaktadır. Bu tür bulguları olan hastalar kardiyak monitörizasyon ve muhtemelen ekokardiyografi için yatırılmalıdır.

Yeni bir ritim bozukluğu (kalıcı taşikardi dahil), kalp yetmezliği belirtileri veya muhtemelen kalp fonksiyon bozukluğuna bağlı hemodinamik dengesizliği olan herhangi bir hasta için kardiyoloji konsültasyonu gereklidir.

KAYNAKLAR