Eğlence için izlediğimiz bir maç esnasında, oyunculardan herhangi birinin aniden kalbinin durması herkes için nefeslerin tutulduğu bir an olsa da olayın hemen sonrasında buna sebep olabilecek etkenler, sağlık problemleri bir bir ortaya dökülüp, suçlu aranmaktadır. Yakın zamanda Amerikan futbol maçı esnasında, oyunculardan Damar Hamlin’in kalbinin durması akıllara bu sebeplerden commotio cordisi ve onun trajik sonuçlarını getirdi. Biz de bunun üzerine yazımızda nadir de olsa karşılaştığımız commotio cordis’in sebebini, mekanizmasını ve korunma yöntemlerini özetlemek istedik^​1​. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Commotio cordis terimi ilk olarak 19. yüzyılda kullanılmış olsa da eski Çin dövüş sanatı olan Dim Mak (veya ölüme dokunma) öğretilerinde sternumun soluna yapılan darbelerin ani ölüme neden olduğundan bahsedilmiştir.

Commotio cordisi, kardiyak kontüzyondan ayıran şey yapısal kardiyak hasarın olmamasıdır. Kardiyak kontüzyonda yüksek enerjili travmalar miyokardiyal dokuda ve göğüs kafesinde travmatik hasara yol açar.

Tıp literatüründe çoğunlukla iş kazaları olmak üzere 1700’lerin ortalarından itibaren sporadik commotio cordis anlatımları yapılmış ve 1900’lerin ortalarına kadar vaka raporlarına çok nadir kaydedilmiş. Ancak o zamandan beri hem halk hem de tıp camiası, ani kardiyak ölümün önemli bir nedeni olarak commotio cordis’in giderek daha fazla farkına varmıştır.

Commotio cordis, daha çok çocuklarda, ergenlerde ve genç erişkinlerde görülmekte, en sık olarak da belirli eğlence veya yarışma sporlarında ortaya çıkmaktadır. Rutin günlük aktiviteler sırasında nadiren görülür.

İnceleyeceğimiz bu araştırma yazısında commotio cordis’in klinik profili, ileri sürülen mekanizmaları, korunma yöntemleri ve tedavisi ile ilgili mevcut bilgilere odaklanılmaktadır.

Commotio cordis’in insidansı, sistematik ve zorunlu raporlamanın olmaması nedeniyle kesin olarak bilinmemektedir, ancak Minneapolis’teki Ulusal Commotio Cordis kayıtlarından alınan verilere göre, genç atletlerde hipertrofik kardiyomiyopati ve konjenital koroner arter anomalilerinden sonra ani ölümün en sık görülen kardiyovasküler nedenleri arasındadır. Comotio cordis çok çeşitli koşullarda ortaya çıktığı için, eksik rapor edilmiş olması muhtemel, ancak giderek artan bir sıklıkta tanınmakta ve sanıldığından daha yaygın görülmekte.

Epidemiyolojik açıdan incelendiğinde, commotio cordis’in klinik profiline ilişkin en spesifik bilgiler, 15 yıl boyunca 224 vakayı belgeleyen Minneapolis kayıt defterinden gelmekte. Bu verilere göre commotio cordis çocuklar ve ergenlerde daha çok ortaya çıkmakta (ortalama yaş, 15±9 yıl; aralık, 6 hafta ila 50 yıl), vakaların %26’sının 10 yaşından küçük ve sadece %9’unun 25 yaş ve üzerinde olduğu görülmekte.

Siyahlarda, kız çocuklarında ve kadınlarda nadiren bildirilmiştir; vakaların çoğunu erkekler(%95) ve beyazlar(%78) oluşturmaktadır. Çoğunlukla kale topları, softbol topları, lakros topları, hokey diskleri veya diğer sporcularla künt bedensel temas nedeniyle göğse gelen darbelerden kaynaklanan kommotio kordis en sık 15 yaşından küçük çocuklarda görülür.

Kardiyovasküler kollaps hemen hemen ani olsa da, kurbanların %20’si darbeden sonra birkaç saniye boyunca fiziksel olarak aktif kalabiliyor (örn. yürümeye, koşmaya, kaymaya, top atmaya ve hatta konuşmaya devam etme gibi). Bu sürekli ventriküler taşiaritmilere karşı bireysel toleransı yansıtabilir. Örneğin, beyzbol oyuncusunun göğsüne top hızlıca çarptıktan sonra, ayağının dibindeki topu geri alıp, oyunu başarıyla tamamlayıp ardından yere yığılmadan önce bir sonraki atışına hazırlanabilmiştir.

Rekabetçi sporlar: Commotio cordis vakalarının yaklaşık %50 ‘si, çeşitli organize amatör sporlara (tipik olarak beyzbol, softbol, buz hokeyi, futbol veya lakros) katılan genç sporcularda (çoğunlukla 11 ila 20 yaş arasındakiler) genellikle oyunu oynamak için kullanılan top veya hokey diskiyle göğse darbe alınması sonucu rapor edilmiştir. 

Eğlence sporları: Commotio cordis olaylarının diğer bir %25’i evde, oyun alanında, pikniklerde veya diğer aile toplantılarında oynanan oyunlarda gerçekleşir. Bu masum görünen oyunlar nedeniyle ortaya çıkan commotio cordis vakaları, 10 ve daha küçük yaş grubunda orantısız bir sıklıkta görülür ve genellikle darbeden yakın aile üyeleri (örneğin ebeveynler veya kardeşler) veya arkadaşlar sorumludur. Örneğin, ebeveyniyle yakalamaca oynayan bir çocuğun, topun geliş açısını tam değerlendiremeyip tutamaması sonucu topun göğsüne çarpması gibi.

Diğer aktiviteler: Commotio cordis vakalarının yaklaşık %25’i (çoğunlukla en genç olanlar) spor aktiviteleriyle ilgisizdir. Bu olaylar, bir atın göğüse tekme atması veya bir salıncağının göğüse çarpması gibi çok çeşitli koşullarda meydana gelir. Ne yazık ki zaman zaman bu tür kazalar mahkemeye taşınıp; cinayet, adam öldürme gibi suçlamalar nedeniyle hapse girmeyle sonuçlanabiliyor.

Commotio cordis, her zaman olmasa da genellikle ölümcül seyreder. Minneapolis kayıt defterinde bildirilen vakaların yalnızca yaklaşık %25’inde, uygulanan CPR veya defibrilasyon sağkalımla sonuçlanmıştır ve commotio cordis’in yapısal kalp hastalığının olmaması ile tanımlandığı düşünülürse bu düşük bir yüzdedir. Bu oranın düşük olması büyük ölçüde, commotio cordis’in meydana geldiği koşullarla ilgilidir. Ölümler genellikle, görgü tanıklarının kardiyak kollapsı farkedememesi ve uygun şekilde, agresif, zamanında resüsitasyon önlemlerini başlatmaması ile ilişkilendirilmiştir.

Kayıt verileri, sağkalım oranlarının zaman içinde arttığını göstermektedir. Bu gelişme muhtemelen halkın artan farkındalığının, otomatik eksternal defibrilatörlerin (OED) artan mevcudiyetinin ve hayatta kalma zincirinin daha erken etkinleştirilmesinin (112’yi arama, CPR, defibrilasyon ve ileri yaşam destek önlemlerinin başlatılması) sonucudur.

Kollapsa genellikle ventriküler fibrilasyon neden olur, bu da hızlı defibrilasyon verildiğinde sinüs ritmine geri dönüşün ve sağkalımın mümkün olduğunu düşündürür.

Doğrulanması zor olsa da darbe kalıcı olmayan aritmilere neden olduğunda, bazı commotio cordis vakaları kendiliğinden düzelebilir. Oyuncularda darbe sonrası görülen yavaş nabız, geçici tam kalp bloğunu (veya başka bir bradiaritmiyi) düşündürebilir; oyuncu, yere yığıldıktan birkaç dakika sonra kendiliğinden iyileşebilir.

Commotio cordisin temelinde aritmi vardır. Bir darbeyle ortaya çıkan mekanik enerjinin prekordyumun küçük bir alanıyla sınırlı kalması ve miyokardiyumun elektriksel stabilitesini derinden değiştirmesi sonucunda ventriküler fibrilasyon meydana gelir.

Etkenler ve Tetikleyiciler: Hayvanlarda kontrollü koşullar altında yapılan deneysel laboratuvar çalışmaları, Commotio cordisin altında yatan mekanizmalara ilişkin bilgiler sağlamış ve göğse alınan bir darbe sonrası ani ölümün gizemli bir fenomen olduğu fikrini ortadan kaldırmıştır. Ventriküler fibrilasyon ve letalitenin iki kritik öneme sahip mekanik belirleyicisini ortaya çıkarmıştır (Şekil 2).

Bu etkenlerden ilki, doğrudan kalbin üzerinde (özellikle kalp siluetinin merkezinde veya yakınında) olması gereken darbenin yerini içerir. Bu bulgu, kazazedelerde darbe izini temsil eden prekordiyal çürüklerin sıklıkla görüldüğü klinik gözlemlerle tutarlıdır. Yapılan deneysel modellerde prekordiyum dışına (örn. sırt, yan veya göğsün sağ tarafı) alınan darbelerin ani ölüme neden olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.

İkinci belirleyici unsur, T dalgasının yükselişinde, zirveden hemen önce (kardiyak döngünün yalnızca %1’ini oluşturur) 10 ila 20 msn’lik dar bir pencere içinde gerçekleşmesi gereken darbenin zamanlamasıyla ilgilidir, yani darbe elektriksel olarak hassas bir dönemde gerçekleşmelidir.

Repolarizasyonun homojen olmayan dağılımının en yüksek olduğu zaman, provoke ventriküler fibrilasyon için duyarlı bir miyokardiyal substrat oluşturur (Şekil 1). Darbeler bu kısa zaman aralığının dışında gerçekleştiğinde ventriküler fibrilasyon oluşmaz; bunun yerine geçici tam kalp bloğu, sol dal bloğu veya ST-segment yükselmesi görülür.

Commotio cordis’e sebep olan çarpmanın enerjisi karakteristik olarak çarpan cisimlerin boyutları, şekilleri ve ağırlıklarının yanı sıra çok çeşitli hızları kapsar. Çok yüksek hızlarda ise (saatte 80 km’yi aşan), kardiyak kontüzyonun (commotio cordis’ten ziyade) özelliği olan miyokardiyal yaralanma ve rüptür dahil olmak üzere göğüs ve kalpte yapısal hasar riski artar.

Ventriküler fibrilasyon ve Commotio cordis riskini artırabilecek diğer faktörler arasında cismin sertliği, boyutu ve şekli yer almaktadır; sert, küçük, küre şeklindeki cisimlerin zarar verme olasılığı daha yüksektir. Gençlerde commotio cordis yatkınlık büyük ölçüde gençlerde göğüs kafesinin fiziksel özellikleriyle ilişkili olabilir; nispeten ince, az gelişmiş, esnek göğüs kafesi (ve gelişmemiş interkostal kas sistemi) prekordiyal darbelerin aritmojenik sonuçlarını köreltme kapasitesine daha az sahiptir. Buna ek olarak, çocuklar muhtemelen çeşitli durumlarda yetişkinlerden daha sık göğüs darbelerine maruz kaldıklarından, genellikle Commotio cordis için daha büyük risk altında olabilirler.

Koruyucu Stratejiler ve Geleceğe Yönelik Düşünceler
Birincil koruma: Commotio cordis riski yaşam tarzı değişikliğiyle azaltılabilir. Önlemenin bir diğer yolu da halk eğitimidir, insanlar prekordiyal darbelerden kaçınmanın önemi konusunda bilinçlendirilmelidir. Kötü niyet olmaksızın göğse yapılan kasıtsız, basit görünen bir darbenin bile (örneğin, eğlence amaçlı boks maçlarında) hayatı tehdit eden ventriküler taşiaritmileri tetikleyebileceği konusunda farkındalığı artırmak özellikle önemlidir.

Beyzbol ve softbolda deneyimsiz genç vuruculara hatalı atışlardan kaçınmak için toptan nasıl uzaklaşacaklarını öğretmek gibi gelişmiş koçluk teknikleri sayesinde risk muhtemelen azaltılabilir. Lakros ve hokeydeki savunma oyuncuları, kalelerini korurken topu veya diski engellemek için göğüslerini kullanmaktan kaçınmaları konusunda eğitilebilir.

Ticari spor ekipmanlarının tasarımının iyileştirilmesi de muhtemelen commotio cordis’in önlenmesine yardımcı olacaktır. Topun sertliği ile ventriküler fibrilasyon olasılığı arasında doğrudan bir ilişki olduğu laboratuvarda gösterilmiştir ve kullanılan toplar daha düşük sertlikte üretildiğinde ölümcül aritmiler daha az görülür. Bununla birlikte, daha yumuşak toplar oyunun doğasını değiştirirse kabul görmeyecektir ve komotio kordis riskini azaltmadaki mutlak etkinlikleri sahada belgelenmemiştir. Aslında, sözde güvenli beyzbol topları birkaç ölümcül olaydan sorumlu olmuştur.

Göğüs koruyucuları ve yelekler, belirli sporlarda commotio cordisin birincil olarak önlenmesi için odak noktası olmuştur. Ancak kayıt verileri, en yaygın olarak kullanılan ve piyasada mevcut olan koruyucuların, başlangıçta künt bedensel yaralanmalardan kaynaklanan travma olasılığını azaltmak için tasarlandığını, ancak kommotio kordise karşı koruma sağlamadığını, göğse alınan bir darbeden sonra aritmiye karşı mutlak koruma sağlamadığını göstermektedir.

Piyasada bulunan göğüs koruyucularının kommotio kordise bağlı ani ölümleri önlemede yetersiz olduğu kanıtlanmıştır. Yetersizliğin nedenleri arasında, kollar kaldırıldığında koruyucunun hareket ederek prekordiyumu açıkta bırakması (Panel A’da gösterilen ve hokeyde kullanılan koruyucuda olduğu gibi) veya koruyucunun yapıldığı kompozit malzemenin darbeyi yeterince zayıflatmaması (Panel B’de gösterilen ve beyzbol yakalayıcıları tarafından kullanılan koruyucuda olduğu gibi) yer almaktadır. Çocuklarda komotio kordis olaylarını önlemek amacıyla standart mantar ve sicim yerine kauçuk çekirdeklerle yapılan daha yumuşak tabanlar (Panel C) yine de bu tür olaylardan sorumlu olmuştur. Gerçekten de, futbol, beyzbol, lakros ve hokey müsabakalarında commotio cordis kurbanlarının neredeyse %20’sinin travmatik göğüs yaralanmasına karşı koruma sağladığı belirtilen ekipmanlar giydiği göz önüne alındığında, şu anda mevcut olan göğüs koruyucuları yanlış bir güvenlik hissi yaratabilir (Şekil 2).

İkincil koruma: OED’ler önemli ölçüde hayat kurtarma kapasitesine sahiptir ve komotio kordisin meydana gelebileceği spor etkinliklerinde ve eğlence ortamlarında yaygın olarak kullanılması uygundur. OED’ler commotio cordis hayvan modellerinde ventriküler fibrilasyonu etkili bir şekilde sonlandırmıştır. Bununla birlikte, optimum koşullar altında bile bir OED, commotio cordis sonrasında kalbi normal ritme döndürmekte başarısız olabilir. Hem klinik çalışmalar hem de deneysel çalışmalar göğüs darbelerinin neden olduğu ventriküler fibrilasyonu sonlandırmada precordial vuruşların güvenilir olmadığını göstermektedir.

Sonuç olarak; eskiye göre halk ve tıp camiası ani ölümlerin önemli bir nedeni olan commotio cordis hakkında daha fazla farkındalık kazanmıştır. Commotio cordis, sağlıklı ve aktif genç insanlarda, tipik olarak rekreasyonel ve rekabetçi sporlar sırasında, ancak bazı durumlarda normal günlük aktiviteler sırasında bile ortaya çıkabilir. Çeşitli deneysel modeller, masum görünen prekordiyal darbelerin bile, kardiyak döngünün belirli bir anında uygulandığında, ventriküler fibrilasyonu tetikleyebileceğini ve ölümcül commotio cordis olaylarıyla sonuçlanabileceğini göstermektedir. Daha fazla eğitim, daha iyi tasarlanmış atletik ekipman (örn. etkili göğüs duvarı koruyucuları) ve organize atletik etkinliklerde OED’lere daha geniş erişim sağlayarak bu büyük ölçüde önlenebilir ölümleri engellemek için daha fazla çaba gösterilmesi gerekmektedir. Bu stratejiler gençlerimiz için daha güvenli bir spor ortamı sağlayacaktır.