Özellikle yoğun acil servislerde her geçen gün multitravma yönetiminde tüm vücut tomografisi (Pan_CT) kullanımı yaygınlaşsa da kılavuzlarda bu konu bir netliğe kavuşmuş durumda değil.

Bilindiği gibi literatürde popüler olan mevcut iki yaklaşım bulunmakta. İlki yukarıda bahsettiğimiz Pan-CT yaklaşımı iken diğeri klasik olarak ATLS’nin daha fazla klinik değerlendirmeyi içeren spesifik bölgeye yönelik spesifik tetkik isteme şeklinde özetlenebilir. ATLS yaklaşımının subjektif parametreler içerdiği ise herkesin kabulü. Bu subjektif başlıkları azaltabilmek içinse spesifik vücut bölgelerine göre bir takım kurallar geliştirilmiş durumda. Nexus servikal spine kuralları, Canada veya New Orleans kafa travma kuralları, FAST uygulamasının entegre edildiği abdominal travmaya yaklaşım algortimaları klinik pratikte bu amaçla kullanılmakta. Ancak söz konusu toraks olduğunda üzerinde uzlaşılmış herkes tarafından kabul gören net bir kılavuzumuz yok.

Ancak Rodriguez ve arkadaşların 2006 yılında Nexus servikal kurallarını toraks travması için yeniden düzenleyip üzerinde tartıştıkları toraks travmasında NEXUS kriterleri ise mevcut önemli kurallar içinde yer almakta. Ekip daha sonra 2011 yılında ve en sonunda da geçen yıl bu kriterlerin validasyonunu yapmış durumda. Bu çalışmaların sonuçlarından öne çıkan başlıkları özetlemeye çalıştım;

1. Nexus servikal kurallarının toraks travması için uyarlandığı ilk çalışma.

Rodriguez ve arkadaşları 2003-2004 yılları arasında iki travma merkezinde toplam künt toraks travmalı 507 hastayla ilk çalışmalarını planlamışlar ve 2006’da Annals of Emergency Medicine’da yayınlamışlar. Çalışma boyunca doktorların yönetimlerine herhangi bir şekilde müdahale edilmemiş. Toraks travması nedeni ile akciğer grafisi(CXR) ve/veya toraks CT çekilen (bu CT’ye abdomen çekilip üst kesitlere giren toraks görüntüleride dahil edilmiş) hastalar çalışmaya alınmış ve bu hastaların tetkik sonuçları görülmeden şu kriterler sorgulanmış;

1. Subjectif toraks ağrısı
2. Nefes darlığı
3. Hemoptizi,
4. Ekimoz veya kemer izi gibi dıştan görünen lezyon
5. Palpasyonda toraks duvarı hassasiyeti
6. Lateral kompresyonla toraks ağrısı
7. Toraks duvarında krepitasuyon alınması
8. Anormal akciğer oskültasyonu
9. İntoksikasyon
10. Torakstaki ağrıyı ihmal etmesine sebep olacak ek yaralanma

Sonlanım noktaları ise klinik olarak önemli toraks yaralanması şeklinde belirlemişler. Bunlar; pneumotoraks,hemotoraks,aort yaralanması, iki veya daha fazla kot fraktürü, sternal fraktür ve pulmonar kontüzyon.

Sonuçta bu 507 hastanın 31’inde (%6,3) önemli yaralanma saptanmış. Palpasyonda hassasiyet ve subjektif olan toraks ağrısı ise en yüksek sensitivite ve negatif prediktif değere (NPV) sahip olarak belirlenmiş. (Sensitivite: %90 NPV: 99 her ikisi içinde) Palpasyonda hassasiyet ve hipoksi varlığı kombine ederek hesaplandığında sensitivite ve NPV %100 olarak saptamışlar (Tablo-1)

2. İlk çalışmanın ışığında genişletilmiş kriterlerle validasyon

Aynı ekip bu sefer 2007-2009 yılları arasında 3 ayrı merkezde daha geniş popülasyonla sorgulanan kriterleri biraz daha genişleterek prospektif bir çalışma planlamışlar ve 2011’de The Journal of TRAUMA’da yayınlamışlar. Dahil etme kriterleri benzer olmakla birlikte sorgulanan kriterler şöyle;

1. 60 yaş üstü olmak (İlkinde yok)
2. Hızlı deselerasyon yaralanmaları(40 mil/saat üstü motor kazaları ve 20 feetten fazla yüksekten düşme) (İlkinde yok)
3. Hipoksi<%95 (İlkinde yok)
4. Toraks ağrısı
5. Nefes darlığı
6. Torakstaki ağrıyı ihmal etmesine sebep olacak ek yaralanma
7. İntoksikasyon
8. Palpasyonda toraks duvarı hassasiyeti
9. Lateral kompresyonla toraks ağrısı
10. Anormal akciğer oskültasyonu
11. Bozulmuş bilinç durumu
12. Dıştan görünen toraks lezyonu

Sonuçta 2628 hastayı çalışmaya dahil etmişler ve 271 hastada (%10.3) önemli toraks yaralanması saptamışlar. Bu hastaların 2044’üne (%78) sadece CXR çekilirken, 554 hastaya (%21) CXR ve toraks CT çekilmiş, 30 hastaya ise (%1) sadece toraks CT çekilmiş.(İlk çalışmada bu veriler yok) Bu çalışmada da toraks ağrısı ve palpasyonla ağrı en yüksek sensitiviteye (%65) sahip bulunmuş (ilk çalışmada %90’dı).

Özellikle toraks ağrısı, torakstaki ağrıyı ihmal etmesine sebep olacak ek yaralanma, toraks duvarında palpasyonla ağrı, intoksikasyon, yaşın 60 yaş üstü olması, ciddi travma mekanizması ve değişmiş bilinç durumu kombine edilerek bakıldığında ciddi toraks travması saptamada sensitivite %99,3, NPV ise %99,4 olarak saptanmış. Ancak spesifite değerleri %14’lere düşerken pozitif prediktif değer (PPV) %11,7 olarak bulunmuş. (Şekil-2 ve Tablo-2)

3. Öne çıkan kriterlerin daha geniş hasta popülasyonunda validasyonu

İkinci çalışmada öne çıkan bu kombinasyonu (7 kriter-NEXUS Chest) aynı ekip 2009-2012 yılları arasında 9 tane seviye 1 travma merkezinde 9905 hasta üzerinde tekrar validasyon çalışmasını yapmışlar ve 2013 yılında JAMA Surgery dergisinde yayınlamışlar.

NEXUS CHEST kriterleri;

1. Toraks ağrısı
2. Torakstaki ağrıyı ihmal etmesine sebep olacak ek yaralanma
3. Toraks duvarında palpasyonla ağrı
4. İntoksikasyon
5. Yaşın 60 yaş üstü olması
6. Hızlı deselerasyon yaralanmaları (40 mil/saat üstü motor kazaları ve 20 feetten fazla yüksekten düşme)
7. Değişmiş bilinç durumu

Diğer çalışmalara benzer şekilde çalışma boyunca doktorların yönetimlerine herhangi bir şekilde müdahale edilmemiş. Toraks travması nedeni ile akciğer grafisi(CXR) ve/veya toraks CT çekilen (bu CT’ye abdomen çekilip üst kesitlere giren toraks görüntüleride dahil edilmiş) hastalar çalışmaya alınmış ve bu hastaların tetkik sonuçları görülmeden NEXUS CHEST kriterleri sorgulanmış.

9905 hastanın %43.1’ine sadece CXR çekilirken, %42.0 hastaya hem CXR ve hem de toraks CT çekilmiş, %6.7 hastaya hem CXR ve hem de abdominal CT (toraks CT çekilmemiş), %5.5 hastaya ise CT çekilmeksizin seri CXR çekilmiş. Toplam 2553 hastada toraks yaralanması saptamışlar. Diğer çalışmalardan farklı olarak tespit edilen yaralanmaları majör önemli, minör önemli ve klinik önemi olmayan şekilde üç grupta incelemişler.

NEXUS Chest kurallarının tüm saptanan toraks yaralanmaları için sensitivitesini %98.8 NPV değerini ise %98.5 saptamışlar. Majör yaralanmalar içinse bu değerler daha yüksek bulunmuş. Toplam 17 hasta atlanmış.(Yanlış negatif) Bu 17 hastanın sadece biri majör yaralanmaymış (Hemotoraks tanısı almış ve tüp takılmış) 14 hasta minör önemli yaralanma ve 2 hastanın önemli olmayan yaralanması mevcutmuş. (Tablo-3)

Bazı soru işaretleri

Rodriguez ve ekibinin önerdikleri kuralların başarı oranları yüksek gibi görünse de bazı eleştiriler getirmek mümkün.

Öncelikle üç çalışmada da bu kriterlerin test edildiği altın standart hastaya çekilen herhangi bir akciğer görüntülemesi olmuş. Oysaki yakın yıllarda çıkan birçok yayın CXR’nin ciddi oranda yaralanma kaçırabildiğini göstermiş durumda. Örneğin son çalışmada neredeyse hastaların yarısına sadece CXR çekilmiş. Bu hastaların kaçına rutin CT çekilseydi ek yaralanma saptanacaktı ve bu yaralanmaların bu kriterlerin başarısını nasıl etkileyeceği belirsiz. Bu kriterleri belki de rutin CT çekilen bir çalışmada validiye etmek gerekebilir.

Ayrıca multitravma hastalarında bu kriterlere uyan hasta bulmak zor olabilir. Bu kriterlerin her ne kadar sensitivite ve NPV değerleri yüksek olsa da spesifite ve PPV değerlerinin %10’larda olduğu görülmekte. Bu durum aslında hasta atlamamak adına(sensitiviteyi yüksek tutmak için) acilde kullanılan görüntüleme sayısını çok da azaltamayacağını göstermekte.

Bu kriterleri kullanmamıza rağmen toraks travmalı hastaların çoğuna (rutine yakın) bir görüntüleme yapacaksak ta bunun oldukça fazla oranda yaralanma kaçırdığı gösterilmiş olan CXR yerine rutin toraks CT olması daha mantıklı görünmekte. Nitekim benzer tartışmalar servikal spine kuralları içinde yürümüş ve en sonunda bir tetkik istenecekse bu servikal CT olmalı noktasına gelinmişti.

En azından belirli bir sürede daha bu konu tartışma götürecek gibi görünüyor. Acilci.net ekibi olarak yorumlarınızı bekliyoruz.

Kaynakça

1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student Course Manual. 7th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008.
2. Rodriguez RM, Hendey GW, Marek G, Dery RA, Bjoring A. A pilot study to derive clinical variables for selective chest radiography in blunt trauma patients. Ann Emerg Med. 2006;47(5):415-418.
3. Rodriguez RM, Hendey GW, MowerW, et al. Derivation of a decision instrument for selective chest radiography in blunt trauma. J Trauma. 2011;71(3):549-553.
4. Rodriguez RM, Anglin D, Langdorf MI, Baumann BM, Hendey GW, et al. NEXUS Chest Validation of a Decision Instrument for Selective Chest Imaging in Blunt Trauma. JAMA Surg. 2013;148(10):940-946.