Toraks BT Yorumlama İnfografiği

Tanıya yönelik değerlendirme ve hasta yönetimi algoritmaları yayınlayan ddxof sitesinin içeriklerini Türkçeye kazandırmaya devam ediyoruz. Dün yayınlanan Toraks BT Yorumlama İnfografiğinin Türkçe versiyonunu aşağıda bulabilirsiniz.

İnfografiği büyütmek için üzerine tıklayabilirsiniz.

Covid-19 Hastalarında Toraks Görüntülemesi

covid-19

Covid-19 pandemisi sürecinde PCR’ın yeterli sensitivite olmaması, bir çok hastada ikinci hatta üçüncü örnekte ancak pozitifleşmesi ve zaman zaman sonuçların geç çıkması gibi sebeplerden dolayı hastaların tanı sürecinde toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) adeta tarama testi gibi kullanılır oldu. Ancak Nisan ayında yayınlanan bir metaanalizde, Covid-19 için BT’nin duyarlılığının %94, seçiciliğinin ise %37 çıkması ve özellikle Covid-19 prevalansının %10’un altında olduğu bölgelerde RT-PCR’ın pozitif prediktif değerinin BT’nin pozitif prediktif değerinin yaklaşık on katı olduğunun anlaşılması​1​ , pek çok uzun dönem yan etkisi olabilecek bir araç olan BT’nin pandemi şartlarında tarama testi gibi kullanılmasına yönelik bir takım kararların alınmasının elzem olduğunu gösterdi.

Yine nisan ayında Fleischner Society tarafından Covid-19 hastalarında torakal görüntüleme için öneriler içeren çok uluslu bir konsensus yayınlandı​2​ . Bu konsensusun özeti aşağıda olmakla birlikte kılavuzun tamamına kaynaklar kısmından erişebilirsiniz.

covid-19

Hafif orta ve ağır semptom tanımları, risk faktörleri ve pre test probability (test öncesi olasılık) tanımları Tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1. Sık kullanılan kavramların tanımlanması
Hastalığın şiddeti   
Hafif: Belirgin akciğer hasarı veya fonksiyon bozukluğu bulgusu olmaması (hipoksemi veya dispne olmaması).   
Orta-Ağır: Belirgin akciğer hasarı veya fonksiyon bozukluğu bulgusu olması (hipoksemi veya dispne olması).
Pre-Test Probability (Test Öncesi Olasılık)
Hastalığın prevalansına,gözlemlenmiş bulaş paternlerine göre ve kişinin maruziyet riskine göre belirlenir.   
Düşük: Sporadik bulaş   
Orta: Kümelenmiş bulaş   
Yüksek: Toplumsal bulaş
Risk Faktörleri
Yaş>65
Komorbidite varlığı (Kardiyovasküler hastalık, diyabetes mellitus, hipertansiyon, kronik akciğer hastalığı, immün sistemi baskılanmış hasta)

Hafif şiddette semptomu olan Covid-19 Hastaları

Covid-19 testi pozitif veya test imkanı yoksa pre-test probability (test öncesi olasılığı) yüksek olan ve Covid-19 kliniğinin ilerlemesi için risk faktörleri barındıran hastalara görüntüleme yapılması önerilmektedir.

Asemptomatik hastalarda veya orta şiddetteki semptomu olan ve Covid-19’dan şüphelenilen hastalarda eğer hastalığın ilerlemesine neden olacak risk faktörleri yoksa görüntüleme yapılması endike değildir.

Solunumu kötüleşen Covid-19 hastaları için görüntüleme endikasyonu vardır.

Orta-Ağır Şiddette semptomu olan Covid-19 Hastaları

Covid-19 ile uyumlu semptomlar ile gelen veya pre-test probability (test öncesi olasılığı) yüksek olan orta-ağır şiddetteki hastalara, Covid-19 test imkanı veya pozitif bir test sonucu olmasına bakılmaksızın görüntüleme yapılması önerilmektedir.

Covid-19 hastalarında yapılan bu görüntüleme, hastanın bazal pulmoner durumunu ortaya koymakla birlikte, eşlik eden ve hastalığın kötüleşmesine neden olabilecek kardiyopulmoner patolojileri de gösterebilmektedir.

Kaynakların Kısıtlı Olduğu Bir Ortamda Orta-Ağır Şiddette semptomu olan Covid-19 Hastaları

Hastaya Covid-19 testi yapılabiliyor ve pozitif ise, görüntüleme önerilir.

Kaynakların kısıtlı olduğu bir ortamda, Covid-19 ile uyumlu semptomlar ile gelen veya pre-test probability (test öncesi olasılığı) yüksek olan orta-ağır şiddetteki hastalara, triaj yapabilmek için görüntüleme endikedir.

Eğer kaynaklar kısıtlı ise, hafif semptomları olan hastalar için görüntüleme önerilmez.

İyileşmiş Covid-19 Hastaları

Covid-19 olup iyileşmiş ancak hipoksemisi olan veya kötüleşmeye başlayan hastalar için görüntüleme yapılması uygun olacaktır.

Diğer Senaryolar

Bilgisayarlı tomografisinde insidental olarak tipik Covid-19 bulguları görülen hastalar için Covid-19 testi yapılması endikedir.

Stabil olan entübe hastalar için günlük akciğer grafisi endike değildir.

Kaynaklar

  1. 1.
    Kim H, Hong H, Yoon SH. Diagnostic Performance of CT and Reverse Transcriptase-Polymerase                    Chain Reaction for Coronavirus Disease 2019: A Meta-Analysis. Radiology. Published online April 17, 2020:201343. doi:10.1148/radiol.2020201343
  2. 2.
    Rubin GD, Ryerson CJ, Haramati LB, et al. The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society. Chest. Published online April 2020. doi:10.1016/j.chest.2020.04.003

Spontan Pnömotoraks Yönetiminde Yenilikler

blank

Hepimiz klinik pratiğimizde herhangi bir travma öyküsü olmayan, batıcı tarzda omuz ve göğüs ağrısı ile başvuran genç erkek hasta başvurusu ile karşılaşmışızdır. Şu an herkes ‘Sigara da içiyor mu? Zayıf mı? Uzun boylu mu?’ diye soruyordur. Ön tanılarımızdan ilki tabii ki spontan pnömotoraks.. Bu hastalar çoğunlukla hemodinamik açıdan herhangi bir parametresinde bozukluk olmayan, oksijen saturasyonu gayet iyi, yalnızca ağrıdan şikayetçi kişiler olurlar. Pnömotoraks hacimi ise hayli geniş bir aralıktadır (kimileri beklenmedik şekilde büyük, kimileri ise oldukça küçük). Tedavi ise özellikle büyük hacme sahip hastalarda tüp torakostomidir ya da şu ana kadar hep öyle bilinegelmiştir. Bu konuda European Respiratory Journal’da yayımlanmış bir makale, bazen çözümün tüp torakostomi olmadan basit iğne yöntemi ile sağlanabileceğinden bahsetmektedir. Makaleye ve dayanağı olan araştırmaya buradan ulaşabilirsiniz.

Spontan pnömotoraks geleneksel olarak primer (PSP) ve altta yatan sebebe bağlı (sekonder-SPS) pnömotoraks olarak ikiye ayrılır. Spontan pnömotoraks tedavisinde birbiriyle çelişen birçok kılavuz yayınlanmıştır. Altta yatan sebepler ve rekürrensine ait epidemiyolojik araştırmalar oldukça azdır. Sigara en iyi bilinen risk faktörü olduğu için sigarayı bırakmak rutin olarak önerilir. Bu hastalık genellikle genç erişkinlerde görülür. Bu sebeple önleyici tedaviler için ana kitle genç erişkinlerdir. Yaygın inanış lokalize bir bülün patlamasıyla oluştuğu olsa da, artık viseral plevra altındaki akciğer parankiminde amfizem benzeri değişikliklere bağlı olduğuna dair kanıtlara sahibiz. Yine perifer akciğer dokusunun yoğunluk ve gözenekliğinde azalmadan da bahsedilmektedir. Bu bulgular diffüz yapılan plöredezisin lokalize cerrahi yöntemden (tüp torakostomi) neden daha iyi sonuçlar verdiğini açıklar nitelikte. Çoğu PSP’de minimal semptom olmakta veya hiç semptom olmamakta, bu sebepten European Respiratory Society hastanın tomografi veya x-ray görüntüsüyle tedavi kararı vermek yerine, semptom bazlı kararlar verilmesini önermektedir. Tansiyon pnömotoraks ise ayrıca tartışılmalıdır.

Geçtiğimiz yıllarda spontan pnömotoraks tedavisinde konservatif yaklaşımın daha fazla benimsendiği görülür. Bunun sebebi plevral kavitedeki havanın iyi desteklenmesinden kaynaklanmaktadır (burada anlatılmak istenen korunaklı bir hava olduğu, problem yaratma olasılığının düşük olduğu yönünde). Göğüs hastalıkları uzmanları tarihsel olarak tüberküloz tedavisindeki indüklenmiş artifisiyel pnömotoraks (tüberküloz tedavisinde kullanılan, klinisyen eliyle yaratılan küçük pnömotoraks) sebebiyle bu konuya aşinadır. Çünkü işlem sonrası aynı aparatla ayaktan havanın aspirasyonu yapılmaktaydı. Göğüs tüpünün pratiğe dahil olmasıyla beraber tüp torakostomi dünya çapında yaygınlaştı ve göğüs cerrahlarının kullanımı sebebiyle hastaneye yatırılarak tedavi edilmeye başlandı. Daha sonraları birçok randomize çalışma, basit iğne aspirasyonu ile tedavi edilen pnömotoraks vakalarında rekürrensi artırmadan hastanede kalış sürelerinde azalmayı sağladığı, bazı kılavuzlarda ise ilk seçenek tedavi olarak değerlendirilebileceği yazmaktadır. Bununla beraber bütün bu çalışmalar primer spontan pnömotorakslar için geçerlidir, yalnızca bir çalışmada 8 SPS ele alınmıştır.

Bu konuyla ilgili European Respiratory Journal’da spontan pnömotorakslı 127 hastadan oluşan ve her iki tedavi yönteminin karşılaştırıldığı bir randomize çalışma vardır.1 Bu çalışma birçok konuda ilginçtir. Bunlardan biri bu çalışmanın multidisipliner (göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi ve halk sağlığı uzmanları- kimileri daha az deneyimli) bir çalışma olmasıdır. Bir diğeri çok merkezli ve azımsanmayacak sayıda SPS hastası içermesidir (48 hasta). Çalışmaya göre basit iğne aspirasyonu ile tedavi daha kısa yatış süresi ve daha yüksek başarı oranı sağlamakta. İlginç olan ise bu iki parametre PSP ve SPS için ayrı ayrı hesaplanmış ve her ikisi içinde benzer çıkması. İğne aspirasyonu sonrası hiç komplikasyon görülmezken, tüp takılması sonrası 15 hastada kompikasyona rastlanmıştır. Bu sonuçlar oldukça yeni ve klinisyenlerin tedavi tavsiyelerini değiştirebilecek niteliktedir. Eğer bu durum benzer çalışmalarla doğrulanırsa spontan pnömotoraks ilk epizodunda gözlem veya tedavi gerektiren hastalarda basit iğne aspirasyonu önerilebilir. Hava açlığı durumları dışında, tip torakostomi ağrılı bir işlem olmasının yanısıra, beraberinde bazı komplikasyonları da getirir. Bu yüzden ilk epizod pnömotoraks tedavisinde ayaktan tedaviyi daha iyi tanımlamamız ve daha az maliyetli tedaviler ortaya çıkarmamız gerekmektedir.

British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010’a göre2
  • Pnömotoraks tedavi yönetiminde hastanın kliniği pnömotoraks boyutundan daha önemli bir yere sahiptir.
  • Büyük ve küçük pnömotoraks ayrımında, görünür akciğer sınırının göğüs duvarına uzaklığı belirleyicidir (>2 cm).
  • Küçük pnömotorakslı PSP hastalarında gözlem seçilecek yöntemlerden biridir. Seçilmiş bazı büyük pnömotorakslı hastalarda gözlem önerilebilir.
  • İğne (14-16 G) aspirasyon (İA), büyük çaplı (> 20 F) göğüs tüpleri kadar etkilidir ve hastanede yatış süresini kısaltabilir.
  • SSP’li çoğu hasta, küçük göğüs dreninin takılmasını gerektirecektir.
Türk Toraks Derneği’nin 2016 Plevra Hastalıkları Tanı ve Tedavi Rehberi’ne göre (http://www.toraks.org.tr/userfiles/file/Plevra_Hastaliklari_Tani_ve_Tedavi_Rehberi.pdf?menu=290)
  • İlk spontan pnomotoraks atağında iğne aspirasyonu veya tüp torakostomi etkindir.
  • Primer spontan pnömotoraksta küçük çaplı göğüs tüpüne takılmış Heimlich valvi de tedavide etkindir.
Son Not:

Yukarıda adı geçen kılavuzlarda da özetinden bahsetmeye çalıştığım makalede olduğu gibi gözlem ve basit iğne tekniği yararlı gözükmektedir. Belki de ileride klinik pratiğimizde spontan pnömotoraksa yaklaşımımız oldukça değişecek ve tüp torakostomi uygulama sıklığı azalacaktır.

Editör: Dr. Nurettin Özgür Doğan

Kaynaklar
  1. 1.
    Thelle A, Gjerdevik M, SueChu M, Hagen O, Bakke P. Randomised comparison of needle aspiration and chest tube drainage in spontaneous pneumothorax. Eur Respir J. 2017;49(4).
  2. 2.
    Du R, Maskell N. Introduction and methods: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii1-3.

Toraks Projesi 2: Hemoptizi

blank

#toraksprojesi’nin ilk serisi olan pnömotorakstan sonra, bu ay sıra hemoptiziye geldi. Proje için mail ve twitter adreslerime gelen sorular ve bunlara ait cevaplardan yaptığım derlemeyi aşağıda sunuyorum. İyi okumalar..

 

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli bilgilere yer verilmiştir. Aşağıdaki cevaplar; henüz bir klasik tıp kitabının içinde kendine yer bulamamış olabilir, tartışmalı olabilir, hatta (nadir de olsa) çoğu tıp otoritesi tarafından güncel olarak kabul görmüyor da olabilir. Yazıda; hiçbir makale, FOAM verisi ve derlemesinin birebir çevirisi kullanılmamıştır, bolca yazar yorumları bulunmaktadır ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda hem güncel literatürü takip etmeniz, hem de insanların uygulamalarına kulak kabartmanız tavsiye edilir.

 

Masif hemoptizili hastada tanısal görüntüleme sıralaması nasıl olmalı? Bronkoskopinin (FOB) sıralamadaki yeri nedir, ne zaman yapılmalıdır? Acilciler bronkoskopi yapmalı mıdır?

 

Bu hem karışık, hem de cevabı çok net bir soru. Netliği şuradan kaynaklanıyor: Masif hemoptizide görüntülemenin yeri, aslında karna ateşli silah yaralanmasında görüntülemenin yeriyle aynı.. Acil servisteki temel tedavi hedefleri, kan ve sıvı resusitasyonu ile hastadaki eksiğin kapatılmaya çalışılması aslında. Fakat eminim siz de, karna ateşli silah yaralanması sonrasında “BT görmek isteyen” hekimlerle karşılaşıyorsunuzdur.

 

O zaman öncelikle nonmasif hemoptizi algoritmine bakalım. Esasında masif – nonmasif kavramlarının da yavaş yavaş “kanama miktarından” çok hayatı tehdit eden – etmeyen ayrımına dönüştüğünü belirtelim. Yani öncelikle hayatı tehdit etmeyen hemoptizi algoritmi nasıl olmalı, bundan kısaca bahsedelim. Birçok klinik rehber (Thorax, AAFP vs) buna uzman görüşüne dayalı, ama mantıklı bir karşılık veriyor:

Reklam
  • Hastaya akciğer grafisi çekin…
  • Kitle veya parankim hastalığı mevcutsa: Toraks BT > Gerekirse FOB
  • Akciğer grafisi normal; ama malignite riski yüksek veya devam eden kanama varsa: Toraks BT > FOB
  • Akciğer grafisi normal; tekrar kanama olmadı, malignite şüphesi yoksa: Sadece izlem vs toraks BT, taburculuk.

 

Peki esas konumuz olan masif hemoptiziye dönersek, bu görüntülemeler ne kadar işe yarıyor?

  • AC grafisinin kanamanın yerini belirlemedeki başarısı: %33-82
  • Toraks BT’nin kanamanın yerini belirlemedeki başarısı: %70-88
  • Yatakbaşı yapılan fleksible bronkoskopinin ise başarısı %73-93 arasında

 

Bu nedenle masif hemoptizide uygun resusitatif girişimlerin ardından hastaya FOB uygulanması uygun bir yaklaşım gibi görünmekte. Bunun yanı sıra FOB ile birlikte uygulanabilecek lavaj teknikleri, laser, argon plazma koagulasyon, kryo gibi birçok teknik de bulunuyor. Peki bu resusitatif girişimlerle birlikte, FOB nereye oturuyor diye sorarsanız, 2003 yılında Thorax dergisinde yayınlanmış olan aşağıdaki algoritm işinize yarayabilir.

 

Son soru ise “acilciler bronkoskopi yapmalı mı” sorusuydu. Buna da kanıta dayalı olmayan, subjektif, ama net bir cevap verebilirim: Eğer bir girişimsel işlemin eğitimini aldınız ve komplikasyonlarıyla başa çıkmayı göze alabiliyorsanız her şeyi yapabilirsiniz, ama göze alamıyorsanız bence hastaya damar yolu bile açmamalısınız.

Reklam

 

Ekran Resmi 2015-09-01 14.05.58

 

Kime, ne zaman, ne kadar transamin?

Tranexamic acid tedavide ne kadar etkin? Hemoptizinin nedeni etkinlik konusunda farklılık yaratır mı?

 

Bu iki soruya izninizle birlikte yanıt vermek istiyorum. Bildiğiniz gibi acil servislerde ne işe yaradığı tam bilinmemekle birlikte sıklıkla bulunan ve bulundurulan ilaçlardan biri pirasetamsa, diğeri de transamindir. Her iki ilaç da herhangi bir tedavi algoritminin veya uygulama kılavuzunun içinde yıllarca geçmediler ve önemsenmediler. Transamin açısından bu algıyı kıran çalışma ise bildiğiniz gibi CRASH-2 çalışması oldu.

 

CRASH 2, 20.211 hemorajisi olan veya hemorajik şoktaki erişkin travma hastasının usulüne uygun şekilde transamin ve plasebo gruplarına randomize edildikleri bir araştırmaydı. İlginç bir şekilde transamin uygulanan grupta 28 günlük mortalitenin daha az olduğu (kanamaya bağlı ölümlerde %35 azalma) ve kanamanın daha az görüldüğü izlendi. Bu sonuçlar travmayı takiben ilk 3 saatte başvuran hastalarda belirgindi. Sonradan yapılan kostefektivite analizi de, uygulanan bu “ucuz” tedavinin başarısını olumladı. Üstelik transamin bu etkisini, vasküler oklüzyona veya trombotik başka bir komplikasyona yol açmadan gösteriyordu.

 

CRASH 2’de belki altı çizilmesi gereken önemli noktalarsa, etkinin “daha belirgin” olması için iki parametreye ihtiyaç olduğuydu:

  1. İlacın olabildiğince erken başlanması
  2. Hastanın hemodinamisinin olabildiğince bozuk olması

 

CRASH 2 çalışmasının ardından benzer dizaynda bir araştırma ise askeri alanda planlandı ve gerçekleştirildi (MATTERs çalışması). Burada da, en az 1 U ES transfüzyonu ihtiyacı olan multitravma hastaları değerlendirilerek traneksamik asit grubunda daha az mortalite olduğu gösterildi, bu etki de özellikle masif transfüzyon subgrubunda daha belirgindi (>10 U ES).

Reklam

 

Peki bunların hemoptiziyle ne ilgisi var dediğinizi duyar gibiyim. Bunun nedeni aslında hemoptizide traneksamik asit kullanımıyla ilgili araştırmaların azlığının, bizi traneksamik asitin diğer kullanım alanlarıyla ilgili fikir edinmeye zorlaması. MATTERs tarzı çalışmaların aslında, travmada (aslında askeri alanda) küçük ve ucuz bir sıvıyla hayat kurtarma amaçlanarak tasarlandığını biliyoruz. Bu nedenle hemoptizi gibi bir medikal acil için, bu çapta bir çalışmanın asla tasarlanmayacağını öngörmek zor değil.

 

Hemoptizi konusuna dönersek; öncelikle bu konuda yapılmış olan iki araştırmayı dahil eden Cochrane derlemesini incelememiz gerekiyor (2012):

  • Soru: Erişkin ve pediatrik hemoptizi hastalarında, hemoptizinin miktar ve süresinin kısaltılmasında antifibrinolitik ajanların etkinliği ve güvenilirliği nasıldır?
  • Tarama: CENTRAL, DARE, EMBASE, LILACS, Medline. Elle ve elektronik tarama gerçekleştirilmiş. Sadece randomize kontrollü çalışmalar taranmış.
  • Sonuç: İki randomize kontrollü araştırma mevcut
  • 2002 yılındaki Tayland kökenli araştırma farklı nedenlere bağlı hemoptizisi olan 46 hastada (21 transamin, 25 plasebo grubunda) traneksamik asit “tabletlerinin” etkinliği araştırılmış. Hastalara 1.5 g/gün dozunda 7 gün traneksamik asit uygulanmış. Araştırmanın sonucuna göre, kanama süreleri arasında iki grup arasında anlamlı fark bulunmamış. Araştırmanın bias riskinin oldukça yüksek olduğunu ve gruplar arasında da demografik farklılıklar olduğunu da belirtelim.
  • Bundan çok daha eski olan; Ruiz ve arkadaşlarının 1994 yılında Peru’da gerçekleştirdikleri bir randomize kontrollü çalışmada ise, tüberküloza sekonder gelişen hemoptizi gelişen 24 olguda intravenöz traneksamik asitin (3 gr/gün) etkinliği incelenmiş. Ruiz ve arkadaşları bu araştırmalarında, uygulanan tedavinin kanama süresini kısalttığını tespit etmişler.
  • Veriler toplu analize tabi tutulduğunda ise hemoptizi hastalarında traneksamik asit uygulamasının total remisyona etki etmediğini ve bazı yan etkilere yol açtığını, fakat buna rağmen kanama süresini kısalttığını görüyoruz (kanama süreleri için heterojenite I2=%52). Aşağıdaki tabloda bu verileri etki büyüklükleriyle birlikte görebilirsiniz.

 

Ekran Resmi 2015-08-31 13.04.09

 

Fakat tartışma bununla bitmiyor, 2012 yılında yayınlanmış olan bu Cochrane derlemesinin ardından 2013 yılında bir kalp damar cerrahisi dergisinde bir sistematik derleme daha yayınlanıyor (Moen ve ark.). Bu derlemede ise Cochrane kurallarının dışında kohort çalışmalar, başka dillerden araştırmalar, hatta yayınlanmış olan olgu sunumları da dahil ediliyor, bu yolla toplam 13 yazıya ulaşılıyor ve Cochrane derlemesinin sonuçlarına benzer şekilde, traneksamik asitin remisyonda değişikliğe neden olmadığı, fakat toplam kanama süresini kısalttığı izleniyor.

Reklam

 

Hemoptizi – traneksamik asit tartışmasına son katkıyı ise 2015 yılı ortalarında yayınlanmış olan, “inhale edilebilen” traneksamik asit formülasyonuyla ilgili bir in vitro çalışma veriyor. Fakat üretilen bu “kuru toz” formülasyonunun canlılardaki etkinliği henüz bilinmiyor. Etkisi insanlar üzerinde gösterilene kadar, bu bilgi işimize pek yarayacak gibi görünmüyor.

 

O zaman kısa bir özetle sorunun cevabını verelim:

  • Traneksamik asitin hemoptizi hastalarında kullanımını plaseboya karşı sınayan, uygun dizayn edilmiş ve yeterli hasta sayısına ulaşmış bir randomize kontrollü araştırma bulunmamaktadır.
  • Eldeki verilere göre, farklı yollarla (oral veya intravenöz) uygulanan traneksamik asit hastalığın remisyonuna etki etmemekte, ama kanama süresini kısaltmaktadır.
  • Hemoptizide traneksamik asitin doğru uygulama yolu, doğru uygulama dozu ve gelişebilecek tromboembolik komplikasyonlarla ilgili yeterli bilgi sahibi değiliz; fakat sonuçlarını bildiğimiz CRASH-2 araştırması ve izole kafa travmaları için hala yürümekte olan CRASH-3 çalışmasına göre, 1 gr iv 15 dk, 1 gr iv / 8 saat infüzyon şeklinde yapılan uygulamanın tromboembolik komplikasyonları artırmadığı gözlenmiştir.
  • CRASH sonuçları bize aynı zamanda traneksamik asitin şoka giden, belki transfüzyon ihtiyacı olan hastalarda daha da faydalı olduğunu göstermektedir.
  • Elde yeterli veri olmamasına rağmen uygun randomize kontrollü araştırmalar planlanana dek; genel durumu bozuk, hemorajik şoka giden hemoptizi hastalarında CRASH protokolündeki dozlarda uygulanan iv traneksamik asit hayat kurtarıcı olabilir.

 

Diğer antifibrinolitik ajanlar ile tranexamic acid arasında etkinlik açısından fark var mı?

Antifibrinolitik ajanlar denildiği zaman aklımıza traneksamik asit, aprotinin ve e-aminokaproik asit geliyor. Bildiğiniz gibi traneksamik asit dışındaki bu ilaçlarla ilgili olarak; bırakalım hemoptiziyi, diğer kanama durumlarında dahi bilgilerimiz oldukça sınırlı. Hemoptiziyle ilgili olarak aminokaproik asitin masif hemoptizide başarıyla uygulanmasıyla ilgili bir olgu sunumu mevcut, aprotininle ilgili olarak ise yayın bulunmamakta.

 

Referanslar
  1. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. The pulmonary physician in critical care * Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax. 2003 Sep;58(9):814-9.
  1. Alraiyes AH, Alraies MC, Machuzak MS. Does massive hemoptysis always merit diagnostic bronchoscopy? Cleve Clin J Med 2014;81(11):662-4.
  1. http://lifeinthefastlane.com/ccc/haemoptysis/
  1. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, Herrera J, Hunt B, Iribhogbe P, Izurieta M, Khamis H, Komolafe E, Marrero MA, Mejía-Mantilla J, Miranda J, Morales C, Olaomi O, Olldashi F, Perel P, Peto R, Ramana PV, Ravi RR, Yutthakasemsunt S. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376(9734):23-32.
  1. Roberts I, Shakur H, Coats T, Hunt B, Balogun E, Barnetson L, Cook L, Kawahara T, Perel P, Prieto-Merino D, Ramos M, Cairns J, Guerriero C. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol Assess 2013;17(10):1-79.
  1. http://www.scancrit.com/2014/01/17/tranexamic-acid-matters/
  1. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study. Arch Surg 2012;147(2):113-9.
  1. Tscheikuna J, Chvaychoo B, Naruman C, Maranetra N. Tranexamic acid in patients with hemoptysis. J Med Assoc Thai 2002;85(4):399-404.
  1. Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, Accinelli R. Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD008711.
  1. Moen CA, Burrell A, Dunning J. Does tranexamic acid stop haemoptysis? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;17(6):991-4.
  1. Haghi M, van den Oetelaar W, Moir LM, Zhu B, Phillips G, Crapper J, Young PM, Traini D. Inhalable tranexamic acid for haemoptysis treatment. Eur J Pharm Biopharm 2015;93:311-9.

 

 

 

Toraks Projesi 1: Pnömotoraks

blank

#toraksprojesi Haziran 2015 itibariyle başladı. Proje için mail ve twitter adreslerime birçok soru geldi, aşağıdaki soruların hepsi sizlerin soruları. Beni kendim sorup kendim cevaplamak zahmetinden kurtardığınız için ayrıca teşekkür ederim. Sorulara olabildiğince güncel literatür, FOAM sayfaları, FOAM derlemeleri ve sosyal medyadaki tartışmalar üzerinden yanıtlar bulmaya çalıştım. İyi okumalar..

 

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli bilgilere yer verilmiştir. Aşağıdaki cevaplar; henüz bir klasik tıp kitabının içinde kendine yer bulamamış olabilir, tartışmalı olabilir, hatta nadiren çoğu tıp otoritesi tarafından güncel olarak kabul görmüyor da olabilir. Yazıda; hiçbir makale, FOAM verisi ve derlemesinin birebir çevirisi kullanılmamıştır, bolca yazar yorumları bulunmaktadır ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda hem güncel literatürü takip etmeniz, hem de insanların uygulamalarına kulak kabartmanız tavsiye edilir.

 

1. Pnömotoraks vakalarında ne zaman tüp torakostomi düşünülmelidir?

Basit soruların cevabı hemen her zaman komplekstir, bilirsiniz. Komplike soruların cevabına ise yeterli veri yokluğundan ya da az veriye sahip olduğunuzdan tek ve kolay bir cevap verirsiniz. Bu sorunun cevabını parça parça verelim:

 

British Thoracic Society’nin en son 2010 yılında güncellenen kılavuzuna göre, spontan pnömotorakslarda (primer veya sekonder; yani altta yatan akciğer parankim hastalığı olsun veya olmasın) hastanın çekilen akciğer grafisinde hilus düzeyindeki çökmeye bakılması öneriliyor. Eğer bu düzey > 2 cm ise VEYA hastanın solunum sıkıntısı varsa, sekonder spontan pnömotorakslarda tüp torakostomi, primer spontan pnömotorakslarda ise öncelikle 16-18 G’luk kanülle aspirasyon öneriliyor. Aşağıda ayrıntılandırdığım algoritme göre; spontan pnömotoraksta tüp torakostomi endikasyonları;

 

  1. Primer spontan pnömotoraks; hiler çökme > 2 cm veya solunum sıkıntısı var; aspirasyon girişimi başarısız oldu.
  2. Sekonder spontan pnömotoraks (altta yatan AC hastalığı); hiler çökme > 2 cm veya solunum sıkıntısı var.
  3. Sekonder spontan pnömotoraks (altta yatan AC hastalığı); hasta ilk başta stabil olmasına rağmen, aspirasyon denemesi başarısız (çökme > 1 cm)

 

Şekil 1

 

Burada algoritmin en başına da dikkat etmemiz gerekiyor. Eğer hastanın hemodinamisi en baştan anstabilse veya pnömotoraks bilateralse; bu algoritmin aşamalarını atlayarak, hastaya doğrudan tüp torakostomi uygulanması gerekiyor. Bunun içinde tansiyon pnömotoraks ve her ne kadar spontan pnömotoraksların çok küçük bir kısmını teşkil etse de hemotoraksın eşlik ettiği pnömotoraks olguları da geliyor.

 

2010 yılından beri spontan pnömotoraks yönetiminde neler değişti peki? 1983 yılında HJ Heimling’in tanıttığı Heimlich valfinin önemi, 2013 yılında Thorax’ta yayınlanan bir sistematik derlemeyle tescillendi. Tüp torakostomi yapmadan tek yönlü valf sistemleriyle taburculuk çabasının altında yatan nedenlerden en önemlisi de, muhtemelen tüp torakostomi sonrasında hastaların uzun süren hastane yatışlarını, oluşacak hastane infeksiyonlarını ve en nihayetinde maliyeti düşürmek doğal olarak. Ciddi hasta seçim biası ve yayın biası olduğunu da hesaba katarak bir değerlendirme yapacak olursak, spontan pnömotorakslarda tüp torakostomi yerine Heimlich valfi seçilmesinin başarısı %85.8, hiç de azımsanmayacak bir oran. Aşağıda bu sistematik derlemeden aldığım tabloyu da ekliyorum:

Reklam

 

Şekil 2

 

Peki spontan pnömotoraks dışındaki hastalarda ne yapacağız?

Travma sonrası pnömotoraksta ilk ve klasik bilgi, bu hastaların hepsinin tüp torakostomiyle tedavi edilmesi yönünde. Çünkü bildiğiniz gibi travmatik pnömotoraksa; hemotoraks, kot fraktürü, yelken göğüs, AC kontüzyonu gibi ek patolojiler eşlik edebiliyor. Mekanik ventilasyon altındaki (ve hatta toraks travmasında sık kullanılmasa da noninvaziv mekanik ventilasyon altındaki) hastalarda her durumda tüp torakostomi uygulanması öneriliyor. Hastanın minimal pnömotoraksı olsa dahi. Travmatik pnömotoraks hastalarında sormamız gereken soru aslında, hangi hastaya tüp torakostomi uygulanmaz sorusu. Bunların başında da AC grafisinde göremediğiniz, fakat BT’de çıkan pnömotorakslar (okkült pnömotoraks) geliyor.

 

Injury’de 2009’da yayınlanan bir araştırmanın sonuçlarına göre; ISS skorları aynı olan künt toraks travması sonrası okkült pnömotoraks hastalarında; tüp torakostomi uygulanan ve sadece izlenen iki grupta benzer mortalite sonuçlarına (%11.4 vs %9.1) erişilmiş, fakat hastaların hastane yatış süreleri bekleneceği gibi izlem grubunda daha kısa bulunmuş. Kısacası travmatik pnömotorakslarda, dikkatinizi BT’de saptadığınız pnömotoraks yerine diğer yaralanmalara vermeniz daha yerinde olabilir.

 

Bir de iatrojenik pnömotoraks kavramı var bildiğiniz gibi. Önce öne süreceğim iki hipotezle başlayalım:

1. Akciğer parankimine giren her sivri cisim, pnömotoraksla sonuçlanmaz.

2. İatrojenik olarak akciğerde oluşan hasarın şiddeti, önceki parankim hastalığının varlığına göre değişkenlik gösterir.

 

İlk kabulümüzü tartışalım: Transtorasik iğne biyopsisi sonrası pnömotoraks insidansı yaklaşık %20, bununla birlikte subklavian ven kateterizasyonunda pnömotoraks insidansı biraz daha önde olmakla birlikte (%2.3 subklavian, %0.1 internal juguler), santral venöz kateterizasyonda bu sayılar beklendiği kadar yüksek de değil. Tansiyon pnömotoraksa gidiş ise, bazı olgu sunumlarına konu olacak kadar nadir. O zaman sakin olabiliriz, çok korkunç bir tablo (veya risk) yok ortada.

İkinci bilgiyi tartışalım: Yani acil servise iatrojenik pnömotoraks için yönlendirilen veya acil serviste “oluşturulan” pnömotorakslarda altta yatan hastalıklar.. Bu hastalarda altta yatan neden oldukça değişken olduğundan (malignite, fibrotik hastalıklar, bül varlığı vs) bu konuda araştırma planlamak ve hastaları homojenize etmek oldukça zor; bu nedenle literatür, iatrojenik pnömotoraks nelere yol açtı, inanamazsınız tarzında ve bizlere bir şey vermeyen makalelerle dolu. Esas konumuza dönelim, bu hastalara ne zaman tüp takacağız peki? Bunun için de en başta bahsettiğimiz kriterler kullanılabilir aslında. Pnömotoraks; tansiyon pnömotoraksa yol açmadıysa, büyümüyorsa (hava kaçağı devam etmiyorsa) ve altta yatan ciddi parankim hastalığı mevcut değilse; muhtemelen oksijen tedavisine yanıt alınacak ve rekürrens olmayacaktır. Ama bunun için kesin konuşmamızı sağlayacak veriler elimizde yok ve olması da pek mümkün değil.

 

Son Not: 2001 yılında Chest dergisinde yayınlanmış olan ve “Delphi konsensüsü” diye adlandırılan belge (kılavuz dersem incinenler olur), küçük-stabil primer spontan pnömotorakslar için 3-6 saatlik izlem ve kontrol AC grafisinde pnömotoraksta büyüme yoksa taburculuk önermekte. Küçük-stabil sekonder spontan pnömotorakslarda ise yatış VEYA aspirasyon sonrası izlem önerilmekte. Kısacası 3-6 saatlik izlemin, iatrojenik pnömotoraks ve travmatik pnömotoraks için geçerli olmadığını, bu kılavuzun sadece spontan pnömotoraksları kapsadığını belirtelim.

Reklam

 

2. Büyük bir pnömotoraksı herkes tanır, ama minimal bir pnömotoraks olduğunda bize alarm veren bulgular neler olabilir? Pnömotoraks, ne kadar büyük olursa klinik olarak anlamlı kabul edilmelidir?

Küçük pnömotoraksların yönetimini yukarıda olabildiğince ayrıntılandırdım. Sadece BT’de görülen okkült pnömotoraksların yönetimiyle ilgili ise, elimizde gerçekten yeterli veri yok. BT kullanımının artmasıyla birlikte okkült pnömotoraks tanımının içine giren hasta sayısında da dramatik bir artış var doğal olarak. Pan CT çekilen çocuklar bu yakalanan pnömotoraksların aslında tipik örnekleri. 2012 yılında Journal of Pediatric Surgery’de yayınlanan bir makalede, künt travma sonrasında başvuran ve okkült pnömotoraks olduğu tespit edilen 51 çocukta, BT’de tespit edilen okkült pnömotoraksların tümü <27 mm’ymiş. 48/51 hasta girişim yapılmaksızın takip edilirlerken, 3 hastada tüp torakostomi ihtiyacı olmuş; bunlar ise bilateral pnömotoraks olan veya hava kaçağı devam eden hastalar. Aynı çalışmada <16.5 mm olan pnömotorakslar her durumda tüp torakostomi gerektirmeyecek güvenlik sınırının içinde değerlendirilmiş.

 

Peki küçük bir pnömotoraksta bize alarm veren bulgular neler olabilir? Hangi hastalara BT çekelim de, okkült pnömotoraksı görmeye çalışalım? Aslında burada amacımızın okkült pnömotoraksı değil, toraks BT’deki diğer patolojileri yakalamaya çalışmak olduğu net (travma hastaları için), progrese olmayan ve uygun izlem süresinde hava kaçağı devam etmeyen hastaların çoğuna sonuçta girişim uygulanmıyor. X-ray’de mutlaka bazı işaretler vardır ama derseniz; sizleri Matsumoto ve arkadaşlarının 2011 yılında Annals of Emergency Medicine’de yayınladıkları olgu sunumuna götürebilirim: Olgu sunumunun kısa özeti şu; toraks travması olan hastaya AC grafisi çektiniz ve tamamen normal çıktı, toraks USG yaptınız pnömotoraksı yine göremediniz, bu durumda “oblik” akciğer grafisi çekin diyor. Özellikle anterior pnömotoraks tanısında hiç de yabana atılmayacak bir görüntü kalitesiyle pnömotoraksı izleyebiliyorsunuz. BT çekmeden pnömotoraksı bu kadar istekle aramak, ancak Japon azmiyle mümkün olabilir. Aşağıdaki fotoğrafta şekli ve grafiyi görmeniz mümkün.

 

Şekil 4

 

Bunun dışında küçük pnömotoraksların tanısının konmasında yararlanabileceğimiz USG isimli bir cihaz var biliyorsunuz. Benim kişisel olarak pek sevmediğim, fakat yapılan araştırmalara da sessiz kalamadığım bu cihaz, okkült pnömotoraksları da kolaylıkla yakalayabiliyor (yukarıda bir olgu sunumu olarak verdiğim USG negatif – X-ray pozitif pnömotoraksa lütfen marjinal bir örnek gözüyle bakın). Peki gold standart olarak BT’yi alırsak, USG’nin sensitivitesi ve spesifisitesi ne? Sırasıyla %92.0 ve %99.4. Bunu bize Chest’te 2008’de yayınlanan bir travmatik pnömotoraks serisinin sonuçları söylüyor. X-ray’in bu hastalarda sensitivitesinin %52’ye düştüğünü de belirtelim. Kısaca belirtecek olursak, bu hastalara yapılacak toraks USG, hata payınızı çok ciddi oranda düşürecektir.

 

Akciğer grafilerinde atlanan pnömotorakslardaki bir sorun da, bakıyorum bakıyorum göremiyorum sorunudur, bazıları pnömotoraksı çok daha kolay yakalarken, bazıları oldukça zor görür. Burada basit bir hileyle pnömotoraks hattını daha görünür kılmanız mümkün. Yapacağınız şey basit; ekranınızdaki “renkleri tersine çevir” komutuyla kontrastınızı değiştireceksiniz. Aşağıda ALiEM’den aldığım bir örneği görmeniz mümkün. Yine de göremiyorsanız yapacak bir şey yok tabi.

Reklam

 

Şekil 5.1Şekil 5.2

 

Son olarak bu kadar konuşmuşken klinik belirti ve bulgulara girmek istemiyorum; eski çalışmalara konu olan çoklu kot kırığı olması, göğüs duvarında hassasiyet, eşlik eden hemotoraks, bilinen AC parankim hastalığı vs gibi ölçütlerle pnömotoraks var/yok demek günümüz için oldukça arkaik kalıyor; o kadar şüpheniz varsa BT çekmelisiniz bence.

 

3. Pnömotorakslı hastalarda CT’de volüm ölçümüyle ilgili bilinen bir denklem var mı?

Evet var, aşağıda yaptığınız ayrıntılı ölçümleri (cm cinsinden) nomogramda yerine koyarsanız pnömotoraks yüzdesine erişebilirsiniz, fakat bu bilginin acil tıp pratiğinde hiçbir işinize yaramayacağını belirtelim.

 

Şekil 3.1Şekil 3.2

Şekil 3.3

 

 

4. Tansiyon pnömotoraksta iğne torakostomi uyguladım, sonrası?

Tansiyon pnömotoraksta iğne torakostomi genellikle acil tıbbın (acil servisin) işi gibi anlatılsa da, aslında bu iş hastane öncesine ait. Herhangi bir nedenden tansiyon pnömotoraksa giden bir hastaya iğne torakostomi uygulanmadıysa, bu hastanın acil servise gelebilmesi bile zor bir ihtimal olarak görünüyor. Peki, tam o kritik aşamada hastayı yakaladık ve iğne torakostomiyi midklavikuler hattan ve 2. interkostal aralıktan uyguladık. Bu durumda bile geçmeniz gereken katları düşündüğünüzde, elinizdeki 5 cm uzunluğundaki branülle erkeklerin %17’sinde, kadınların ise %48’inde plevral boşluğa giremeyeceğinizi düşünmeniz gerekiyor. Bunu ben söylemiyorum, Türkiye kökenli bir çalışma söylüyor. Burada iğne torakostominin uygulanacağı optimal aralık; 5. interkostal aralık gibi görünüyor; bu halde özellikle kadın popülasyonda başarı şansınızın çok daha artacağını söylemek mümkün.

 

Peki şimdi sorunun cevabına geçebiliriz, ya sonrası? Hastane koşullarında yapılması gereken şey, hava çıkışını sağlayarak basit pnömotoraksa dönüştürdüğünüz tansiyon pnömotoraksa tüp torakostomi uygulamak. Tansiyon pnömotoraksla ilgili literatüre baktığımızda, akademisyenlerin bu konunun atipik prezentasyonlarıyla ilgilendiğini görüyoruz hep. Oysa bu konuda benim uzun zamandan beri aklımı kurcalayan başka bir sorun var: Acil servise kadar gel(ebil)miş bir tansiyon pnömotoraksta, iğne torakostomi yapmadan doğrudan tüp torakostomi yapmak, deneyimli bir hekimin ne kadar süresini alır sizce? Yani neden iğne torakostomiyle zaman kaybediyoruz?

 

Journal of Trauma’da 2012 yılında yayınlanmış olan bir hayvan çalışması bu soruya cevap arıyor, tansiyon pnömotoraks hastalarının sayıca azlığı ve etik problemler göz önüne alındığında, bu konuda iyi bir hayvan deneyi modeli oluşturulduğunu söyleyebiliriz. Domuzlarda oluşturulan bu tansiyon pnömotoraks modelinde, iğne torakostomilerin %26’sında mekanik problem (branülün kıvrılması, sıkışması vs) oluştuğunu, ama doğrudan tüp torakostomi uygulanan ve hatta iğne torakostomi başarısızlığı nedeniyle tüp torakostomiye dönülen hastalarda %100 perfüzyon başarısı sağlandığını belirtelim. Bence bir hayvan deneyi olsa da, bizlere yeterli mesajı veriyor bu çalışma.

 

5. Tüp torakostomi yerine plevral kateter kullanılamaz mı?

Burada soruyu soran doktor arkadaşımızın belirttiği marka ismini plevral kateter olarak değiştirdim. Kısacası sorumuz aslında bir plevral drenaj kateteri, pigtail kateter veya elimizde hiçbir şey yoksa bir santral venöz kateter yardımıyla pnömotoraksta AC ekspansiyonunu sağlayabilir miyiz?

Reklam

 

Hızlıca cevabı verelim; büyük ihtimalle tüm hastalarda sağlayamazsınız. Başarısızlık oranı primer spontan pnömotorakslarda %16.9, sekonder spontan pnömotorakslarda %52.6, hasta sayısı oldukça az olmakla birlikte iatrojenik pnömotorakslarda da %25. Bu oranlar yaptığınız işlemin riskiyle kıyaslandığında pek de düşük olmayan başarısızlık oranları. Eğer drene edeceğiniz şey bir sıvı olsaydı (örn. malign plevral effüzyon) başarınızın çok daha artacağını söyleyebilirdik (özellikle kateteri tıkamayacak bir sıvı).

 

Bu klasik bilgilerin ardından Eylül 2014’te Annals of Emergency Medicine’de, büyük spontan pnömotoraksı olan hastaların (apeksten çökme > 2-3 cm), pigtail kateterle, hem de taburcu edilerek de yönetilebileceğine dair bir makale yayınlandı. Buna göre, 2-4 gün içinde plevral hava tamamen rezolüsyona uğruyordu ve başarı oranı %78, 1 yıllık rekürrens oranı ise %26 idi. Bunun ardından Academic Life in Emergency Medicine (ALiEM) bir sosyal medya tartışması başlattı, tartışmaya BURADAN ulaşabilirsiniz. Buna göre, daha büyük çaplı bir RKÇ tasarlanması durumunda karşılaştırma gereciniz ne olurdu, bu kateteri kim takmalı ve bunun kendi acil servis pratiğinizde uygulanabileceğini düşünüyor musunuz gibi sorular yer almaktaydı.

 

Pigtail kateterle bu hastaları yönetmeye çalışmak başlı başına bir sorunken, bir de bu hastaları taburcu edip yönetmeye kalkmak, sanırım ülkemizde ciddi sorunlara yol açabilir. Bunun dışında, geçmiş literatür bize bugüne kadar tam tersini söylerken ve elimizde doğru dürüst dizayn edilmiş bir randomize çalışma mevcut değilken, sadece kostefektivite penceresinden bakmak da (tüp torakostomi yok, yatış yok, herkes evinde tedavi oluyor) oldukça sorunlu bir bakış açısı bence. Böyle şeyler yapmayın.

 

Fakat amacımız plevral aralıktaki sıvının drenajı olsaydı farklı davranabilirdik. @CriticalCareNow (Haney Mallemat) bunun videosunu çekmiş bile, ben bu videoyu genellikle müziğini dinlemek için açıyorum, ama bence izleyebilirsiniz de..

 

 

6. Tüp torakostomi yapılan hastanın takip orderı nasıl düzenlenmelidir?

Bu benim için zor bir soru. Kimi acil tıp kliniği bu hastaları hemen yatırabiliyor, kimi ise kendi takip ediyor, en azından belli bir süre. O nedenle başka bir uzmanlık dalının sınırları içine çok girmeden soruyu cevaplamaya çalışayım: Bu hastayı ben takip etmek zorunda olsaydım, öncelikle vital işlerden başlardım: Bunlar; hastanın iyi oksijenizasyonunun sağlanması (saturasyon takibi ve diğer vital parametreler), belli aralıklarla kan gazı takibi, su altı drenaj sisteminin aktif çalışıp çalışmadığının takibi ve doğal olarak ağrının engellenmesi olurdu.

Peki hastalara proflaktik antibiyotik uygulayalım mı? Zor bir soru daha..

  • Primer spontan pnömotorakslarda tüp takılırsa uygulamayalım, kesitsel bir çalışma, ama öngörümüze uyuyor (J Cardiothorac Surg 2006). Bu hastaların zaten bilinen akciğer parankim hastalıkları yok, sorun yok.
  • Sekonder spontan pnömotorakslarda elde veri yok, altta yatan neden değişken, klinisyenin kararı önemli, sanırım uygulanabilir.
  • Travmatik pnömotoraks – hemopnömotorakslar için Eastern Association for the Surgery of Trauma kılavuzu, olumlu-olumsuz görüş bildiremeyiz diyor; buna karşın British Journal of Surgery’de yayınlanan bir metaanaliz, antibiyoterapi alan toraks travmalarında ampiyem gelişiminin üçte bir oranında azaldığından bahsediyor (OR: 0.32, %95 GA:0.17-0.61). Uygulanmalı.

 

7. Tüp torakostomi sonrasında ekspanse olmuş bir akciğerde tüp ne kadar sonra çıkarılmalıdır?

Bu sorunun doğru cevabı, hava kaçağının kesilmesidir. Ama bence bu iş kesinlikle acil tıp uzmanının işi olmamalı. Tüp torakostomi uygulanan her hastanın yatacağını ve eninde sonunda bu işin geri kalanını yapacak birinin de olacağını ümit etmeliyiz.

 

Kaynaklar
  1. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii18-31.
  2. Heimlich HJ. Heimlich valve for chest drainage. Med Instrum 1983;17(1):29-31.
  3. Brims FJ, Maskell NA. Ambulatory treatment in the management of pneumothorax: a systematic review of the literature. Thorax 2013;68(7):664-9.
  4. Kanıta Dayalı Acil Travma Yönetimi Kursu Ders Notları, 2013 .
  5. Wilson H, Ellsmere J, Tallon J, Kirkpatrick A. Occult pneumothorax in the blunt trauma patient: tube thoracostomy or observation? Injury 2009;40(9):928-31.
  6. Vinson DR, Ballard DW, Hance LG, Stevenson MD, Clague VA, Rauchwerger AS, Reed ME, Mark DG; Kaiser Permanente CREST Network Investigators. Pneumothorax is a rare complication of thoracic central venous catheterization in community EDs. Am J Emerg Med 2015;33(1):60-6.
  7. Çubuk S, Yücel O. Some tricks in iatrogenic pneumothorax. Am J Emerg Med 2015 Feb 14 doi: 10.1016/j.ajem.2015.02.014.
  8. Notrica DM, Garcia-Filion P, Moore FO, Goslar PW, Coimbra R, Velmahos G, Stevens LR, Petersen SR, Brown CV, Foulkrod KH, Coopwood TB Jr, Lottenberg L, Phelan HA, Bruns B, Sherck JP, Norwood SH, Barnes SL, Matthews MR, Hoff WS, Demoya MA, Bansal V, Hu CK, Karmy-Jones RC, Vinces F, Hill J, Pembaur K, Haan JM. Management of pediatric occult pneumothorax in blunt trauma: a subgroup analysis of the American Association for the Surgery of Trauma multicenter prospective observational study. J Pediatr Surg 2012;47(3):467-72.
  9. Matsumoto S, Kishikawa M, Hayakawa K, Narumi A, Matsunami K, Kitano M. A method to detect occult pneumothorax with chest radiography. Ann Emerg Med 2011;57(4):378-81.
  10. Soldati G, Testa A, Sher S, Pignataro G, La Sala M, Silveri NG. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest 2008;133(1):204-11.
  11. Roberts and Hedges, Clinical Procedures in Emergency Medicine
  12. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA; AACP Pneumothorax Consensus Group. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119(2):590-602.
  13. Akoglu H, Akoglu EU, Evman S, Akoglu T, Altinok AD, Guneysel O, Onur OE, Eroglu SE. Determination of the appropriate catheter length and place for needle thoracostomy by using computed tomography scans of pneumothorax patients. Injury 2013;44(9):1177-82.
  14. Martin M, Satterly S, Inaba K, Blair K. Does needle thoracostomy provide adequate and effective decompression of tension pneumothorax? J Trauma Acute Care Surg 2012;73(6):1412-7.
  15. Cho S, Lee EB. Management of primary and secondary pneumothorax using a small-bore thoracic catheter. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11(2):146-9.
  16. Moore FO, Duane TM, Hu CK, Fox AD, McQuay N Jr, Lieber ML, Como JJ, Haut ER, Kerwin AJ, Guillamondegui OD, Burns JB; Eastern Association for the Surgery of Trauma. Presumptive antibiotic use in tube thoracostomy for traumatic hemopneumothorax: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012;73(5 Suppl 4):S341-4.
  17. Olgac G, Aydogmus U, Mulazimoglu L, Kutlu CA. Antibiotics are not needed during tube thoracostomy for spontaneous pneumothorax: an observational case study. J Cardiothorac Surg 2006;1:43.
  18. Bosman A, de Jong MB, Debeij J, van den Broek PJ, Schipper IB. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries. Br J Surg 2012;99(4):506-13.
  19. Voisin F, Sohier L, Rochas Y, Kerjouan M, Ricordel C, Belleguic C, Desrues B, Jouneau S. Ambulatory management of large spontaneous pneumothorax with pigtail catheters. Ann Emerg Med 2014;64(3):222-8.
  20. http://www.aliem.com/trick-of-the-trade-finding-the-subtle-pneumothorax/
  21. http://www.aliem.com/aliem-annals-em-journal-club-spontaneous-pneumothorax-pigtail-catheters-outpatient-management/

 

 

 

 

 

Toraks Projesi

blank

Kısa Bir Giriş

Acil tıbba girdiğim ilk günden beri, acil tıpla ilgili logoların üstünde EKG şeridi bulunması bana hep tuhaf gelmiştir. İleri kardiyak yaşam desteği uygulamaları, disritmiler, akut koroner sendroma yaklaşım günlük pratiğimizin parçaları olsalar da; bizi esas zorlayan, belki saatlerce, günlerce acilimizde bekleyen vakaların pnömoniler, KOAH ataklar ve hatta emboliler olduğunu görünce bir teori – pratik paradoksu yaşadığımı hatırlıyorum.

Güncel olarak çevremiz EKG guruları, travma uzmanları ve toksikoloji dehalarıyla çevrili. Fakat köşedeki sedyede KOAH + pnömoni nedeniyle yatmakta olan 80 yaşında hastayla ilgili pek yorum yapanımız yok. Bu algımı kıran ve göğüs hastalıklarıyla ilgili beni de okumaya ve araştırma yapmaya sevk eden kişinin Rita Cydulka olduğunu hatırlıyorum. Tintinalli’de yazdığı göğüs hastalıklarını ilgilendiren bölümleri ve çalışmalarını takip edince, bir acil tıp uzmanının da göğüs hastalıklarını ilgilendiren konularla ilgilenebileceğini öğrenmiştim.

 

Proje

“Toraks” projesi, acil tıbbın bu ücra alanında ilerlemeyi hedefleyen bir proje. Bu aslında okurlarla olan bir söyleşi projesi. Aşağıda gördüğünüz konu başlıklarında belirtilen tarihlere kadar klinik sorular soracaksınız, ben de bu klinik sorulara kanıta dayalı olan (öncelikle PubMed’i kullanarak) veya olmayan (twitter, kongre konuşmaları, subjektif deneyimler, FOAM kaynakları) yanıtlar bulmaya çalışacağım. Amacım bir sistematik derleme yapmak değil, sadece varolan literatür ve uygulamaları birleştirerek, sizlere bir rehber sunmak. Sorularınızı göndereceğiniz mail adresim [email protected] . Soru gönderenlerin kimliklerini buradan paylaşmayacağım. Aynı şekilde dilerseniz, twitter adresime de soruları yöneltebilirsiniz (@DrOzgurDogan).

Soru içeriklerinin çok üstün akademik nitelik içermesi gerekmiyor, özellikle klinik pratikte zorluk yaşadığınız konulardan gelmesi benim için daha önemli. Yani “KOAH atakla acil servise başvuran bir hastada inhale salbutamol ile inhale ipratropium arasında, bir yıllık mortalite açısından fark var mıdır?” sorusunun yanında “KOAH’lı bir hastada pnömoni olduğunu nasıl anlarım?” gibi bir soru da olabilir. Soru göndermediğiniz alanlarda soruları ben hazırlayacağım, ama inanın sizinkiler kadar iyi olmayacaktır.

 

  • Pnömotoraks… 1 Haziran 2015’e kadar
  • Hemoptizi… 1 Ağustos 2015’e kadar
  • Astım atak… 1 Ekim 2015’e kadar
  • KOAH alevlenme… 1 Aralık 2015’e kadar
  • Pnömoni… 1 Şubat 2016’ya kadar
  • Pulmoner tromboemboli… 1 Nisan 2016’ya kadar
  • Toraks travmaları… 1 Haziran 2016’ya kadar

 

Örneğin pnömotoraks konusundan 1 Haziran’a kadar sizlerden gelen soruları derleyerek, Haziran ayı ortalarında ilk yazıyı yayınlamış olacağız. Bu aylık olarak bu şekilde sürecek. Fakat metinler statik olarak kalmayacak. Örneğin eylül ayında pnömotoraksla ilgili aklınıza gelen bir soru olursa, bu konuda da güncelleme yapılacak.

Doğal olarak ben bu konuların hiçbirinde otör değilim, mutlaka eksiklerim ve yanlışlarım olacaktır. Yazılarla ilgili mail veya twitter üzerinden istediğiniz zaman benimle iletişime geçebilirsiniz. Bu olumlu – olumsuz bir geri bildirim de olabilir, kendi kliniğinizdeki uygulamanız da olabilir. Zaman geçtikçe bu yazıda da diğer yazılara linkleri bulacaksınız, yani bu okuduğunuz yazı da statik kalmayacak.

Toraks projesi başlıyor; ilk konumuz pnömotoraks, sorularınız için son tarih 1 Haziran, kolay gelsin..

Çorbacıoğlu: Künt Toraks Travmasında NEXUS kriterleri – Tartışmalı Başlıklar

blank

Özellikle yoğun acil servislerde her geçen gün multitravma yönetiminde tüm vücut tomografisi (Pan_CT) kullanımı yaygınlaşsa da kılavuzlarda bu konu bir netliğe kavuşmuş durumda değil.

Bilindiği gibi literatürde popüler olan mevcut iki yaklaşım bulunmakta. İlki yukarıda bahsettiğimiz Pan-CT yaklaşımı iken diğeri klasik olarak ATLS’nin daha fazla klinik değerlendirmeyi içeren spesifik bölgeye yönelik spesifik tetkik isteme şeklinde özetlenebilir. ATLS yaklaşımının subjektif parametreler içerdiği ise herkesin kabulü. Bu subjektif başlıkları azaltabilmek içinse spesifik vücut bölgelerine göre bir takım kurallar geliştirilmiş durumda. Nexus servikal spine kuralları, Canada veya New Orleans kafa travma kuralları, FAST uygulamasının entegre edildiği abdominal travmaya yaklaşım algortimaları klinik pratikte bu amaçla kullanılmakta. Ancak söz konusu toraks olduğunda üzerinde uzlaşılmış herkes tarafından kabul gören net bir kılavuzumuz yok.

Ancak Rodriguez ve arkadaşların 2006 yılında Nexus servikal kurallarını toraks travması için yeniden düzenleyip üzerinde tartıştıkları toraks travmasında NEXUS kriterleri ise mevcut önemli kurallar içinde yer almakta. Ekip daha sonra 2011 yılında ve en sonunda da geçen yıl bu kriterlerin validasyonunu yapmış durumda. Bu çalışmaların sonuçlarından öne çıkan başlıkları özetlemeye çalıştım;

1. Nexus servikal kurallarının toraks travması için uyarlandığı ilk çalışma.

Rodriguez ve arkadaşları 2003-2004 yılları arasında iki travma merkezinde toplam künt toraks travmalı 507 hastayla ilk çalışmalarını planlamışlar ve 2006’da Annals of Emergency Medicine’da yayınlamışlar. Çalışma boyunca doktorların yönetimlerine herhangi bir şekilde müdahale edilmemiş. Toraks travması nedeni ile akciğer grafisi(CXR) ve/veya toraks CT çekilen (bu CT’ye abdomen çekilip üst kesitlere giren toraks görüntüleride dahil edilmiş) hastalar çalışmaya alınmış ve bu hastaların tetkik sonuçları görülmeden şu kriterler sorgulanmış;

  1. Subjectif toraks ağrısı
  2. Nefes darlığı
  3. Hemoptizi,
  4. Ekimoz veya kemer izi gibi dıştan görünen lezyon
  5. Palpasyonda toraks duvarı hassasiyeti
  6. Lateral kompresyonla toraks ağrısı
  7. Toraks duvarında krepitasuyon alınması
  8. Anormal akciğer oskültasyonu
  9. İntoksikasyon
  10. Torakstaki ağrıyı ihmal etmesine sebep olacak ek yaralanma

Sonlanım noktaları ise klinik olarak önemli toraks yaralanması şeklinde belirlemişler. Bunlar; pneumotoraks,hemotoraks,aort yaralanması, iki veya daha fazla kot fraktürü, sternal fraktür ve pulmonar kontüzyon.

Sonuçta bu 507 hastanın 31’inde (%6,3) önemli yaralanma saptanmış. Palpasyonda hassasiyet ve subjektif olan toraks ağrısı ise en yüksek sensitivite ve negatif prediktif değere (NPV) sahip olarak belirlenmiş. (Sensitivite: %90 NPV: 99 her ikisi içinde) Palpasyonda hassasiyet ve hipoksi varlığı kombine ederek hesaplandığında sensitivite ve NPV %100 olarak saptamışlar (Tablo-1)

Reklam

chest-1
Tablo-1: İlk çalışmadan bir tablo.

2. İlk çalışmanın ışığında genişletilmiş kriterlerle validasyon

Aynı ekip bu sefer 2007-2009 yılları arasında 3 ayrı merkezde daha geniş popülasyonla sorgulanan kriterleri biraz daha genişleterek prospektif bir çalışma planlamışlar ve 2011’de The Journal of TRAUMA’da yayınlamışlar. Dahil etme kriterleri benzer olmakla birlikte sorgulanan kriterler şöyle;

chest-3
Şekil-1

  1. 60 yaş üstü olmak (İlkinde yok)
  2. Hızlı deselerasyon yaralanmaları(40 mil/saat üstü motor kazaları ve 20 feetten fazla yüksekten düşme) (İlkinde yok)
  3. Hipoksi<%95 (İlkinde yok)
  4. Toraks ağrısı
  5. Nefes darlığı
  6. Torakstaki ağrıyı ihmal etmesine sebep olacak ek yaralanma
  7. İntoksikasyon
  8. Palpasyonda toraks duvarı hassasiyeti
  9. Lateral kompresyonla toraks ağrısı
  10. Anormal akciğer oskültasyonu
  11. Bozulmuş bilinç durumu
  12. Dıştan görünen toraks lezyonu

Sonuçta 2628 hastayı çalışmaya dahil etmişler ve 271 hastada (%10.3) önemli toraks yaralanması saptamışlar. Bu hastaların 2044’üne (%78) sadece CXR çekilirken, 554 hastaya (%21) CXR ve toraks CT çekilmiş, 30 hastaya ise (%1) sadece toraks CT çekilmiş.(İlk çalışmada bu veriler yok) Bu çalışmada da toraks ağrısı ve palpasyonla ağrı en yüksek sensitiviteye (%65) sahip bulunmuş (ilk çalışmada %90’dı).

Reklam

Özellikle toraks ağrısı, torakstaki ağrıyı ihmal etmesine sebep olacak ek yaralanma, toraks duvarında palpasyonla ağrı, intoksikasyon, yaşın 60 yaş üstü olması, ciddi travma mekanizması ve değişmiş bilinç durumu kombine edilerek bakıldığında ciddi toraks travması saptamada sensitivite %99,3, NPV ise %99,4 olarak saptanmış. Ancak spesifite değerleri %14’lere düşerken pozitif prediktif değer (PPV) %11,7 olarak bulunmuş. (Şekil-2 ve Tablo-2)

chest-2
Tablo-2: İkinci çalışmadan bir tablo.

3. Öne çıkan kriterlerin daha geniş hasta popülasyonunda validasyonu

İkinci çalışmada öne çıkan bu kombinasyonu (7 kriter-NEXUS Chest) aynı ekip 2009-2012 yılları arasında 9 tane seviye 1 travma merkezinde 9905 hasta üzerinde tekrar validasyon çalışmasını yapmışlar ve 2013 yılında JAMA Surgery dergisinde yayınlamışlar.

NEXUS CHEST kriterleri;

  1. Toraks ağrısı
  2. Torakstaki ağrıyı ihmal etmesine sebep olacak ek yaralanma
  3. Toraks duvarında palpasyonla ağrı
  4. İntoksikasyon
  5. Yaşın 60 yaş üstü olması
  6. Hızlı deselerasyon yaralanmaları (40 mil/saat üstü motor kazaları ve 20 feetten fazla yüksekten düşme)
  7. Değişmiş bilinç durumu

Diğer çalışmalara benzer şekilde çalışma boyunca doktorların yönetimlerine herhangi bir şekilde müdahale edilmemiş. Toraks travması nedeni ile akciğer grafisi(CXR) ve/veya toraks CT çekilen (bu CT’ye abdomen çekilip üst kesitlere giren toraks görüntüleride dahil edilmiş) hastalar çalışmaya alınmış ve bu hastaların tetkik sonuçları görülmeden NEXUS CHEST kriterleri sorgulanmış.

Reklam

9905 hastanın %43.1’ine sadece CXR çekilirken, %42.0 hastaya hem CXR ve hem de toraks CT çekilmiş, %6.7 hastaya hem CXR ve hem de abdominal CT (toraks CT çekilmemiş), %5.5 hastaya ise CT çekilmeksizin seri CXR çekilmiş. Toplam 2553 hastada toraks yaralanması saptamışlar. Diğer çalışmalardan farklı olarak tespit edilen yaralanmaları majör önemli, minör önemli ve klinik önemi olmayan şekilde üç grupta incelemişler.

NEXUS Chest kurallarının tüm saptanan toraks yaralanmaları için sensitivitesini %98.8 NPV değerini ise %98.5 saptamışlar. Majör yaralanmalar içinse bu değerler daha yüksek bulunmuş. Toplam 17 hasta atlanmış.(Yanlış negatif) Bu 17 hastanın sadece biri majör yaralanmaymış (Hemotoraks tanısı almış ve tüp takılmış) 14 hasta minör önemli yaralanma ve 2 hastanın önemli olmayan yaralanması mevcutmuş. (Tablo-3)

Reklam

chest-4
Tablo-3: Son çalışmadan bir tablo

Bazı soru işaretleri

Rodriguez ve ekibinin önerdikleri kuralların başarı oranları yüksek gibi görünse de bazı eleştiriler getirmek mümkün.

Öncelikle üç çalışmada da bu kriterlerin test edildiği altın standart hastaya çekilen herhangi bir akciğer görüntülemesi olmuş. Oysaki yakın yıllarda çıkan birçok yayın CXR’nin ciddi oranda yaralanma kaçırabildiğini göstermiş durumda. Örneğin son çalışmada neredeyse hastaların yarısına sadece CXR çekilmiş. Bu hastaların kaçına rutin CT çekilseydi ek yaralanma saptanacaktı ve bu yaralanmaların bu kriterlerin başarısını nasıl etkileyeceği belirsiz. Bu kriterleri belki de rutin CT çekilen bir çalışmada validiye etmek gerekebilir.

Ayrıca multitravma hastalarında bu kriterlere uyan hasta bulmak zor olabilir. Bu kriterlerin her ne kadar sensitivite ve NPV değerleri yüksek olsa da spesifite ve PPV değerlerinin %10’larda olduğu görülmekte. Bu durum aslında hasta atlamamak adına(sensitiviteyi yüksek tutmak için) acilde kullanılan görüntüleme sayısını çok da azaltamayacağını göstermekte.

Bu kriterleri kullanmamıza rağmen toraks travmalı hastaların çoğuna (rutine yakın) bir görüntüleme yapacaksak ta bunun oldukça fazla oranda yaralanma kaçırdığı gösterilmiş olan CXR yerine rutin toraks CT olması daha mantıklı görünmekte. Nitekim benzer tartışmalar servikal spine kuralları içinde yürümüş ve en sonunda bir tetkik istenecekse bu servikal CT olmalı noktasına gelinmişti.

En azından belirli bir sürede daha bu konu tartışma götürecek gibi görünüyor. Acilci.net ekibi olarak yorumlarınızı bekliyoruz.

Kaynakça

  1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student Course Manual. 7th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008.
  2. Rodriguez RM, Hendey GW, Marek G, Dery RA, Bjoring A. A pilot study to derive clinical variables for selective chest radiography in blunt trauma patients. Ann Emerg Med. 2006;47(5):415-418.
  3. Rodriguez RM, Hendey GW, MowerW, et al. Derivation of a decision instrument for selective chest radiography in blunt trauma. J Trauma. 2011;71(3):549-553.
  4. Rodriguez RM, Anglin D, Langdorf MI, Baumann BM, Hendey GW, et al. NEXUS Chest Validation of a Decision Instrument for Selective Chest Imaging in Blunt Trauma. JAMA Surg. 2013;148(10):940-946.