ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde; acil tıpla ilgili yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir. 

Bu ayki Literatür Özetleri’nde tüm makaleleri uzun haliyle anlatmaktansa, birkaç makaleyle ilgili ayrıntılı değerlendirme yazıp, diğerlerini kısa kısa geçtim, bu şekilde daha fazla makaleyi ele alma şansım oldu. Umarım işinize daha çok yarar, iyi okumalar..

1. Hafif kafa travması olan hastada ilk BT’de hemoraji çıktıysa, kontrol BT ne kadar değerli?

• Hastanelerde bilgi yönetim sistemlerinin gelişmesinin; kısa-orta vadede, geniş-devasa hasta populasyonunu kapsayan ve önemli sorulara yanıtlar bulan retrospektif kohort dizaynındaki çalışmaları tetikleyebileceği öngörülüyor. Her ne kadar ülkemizdeki veritabanları ve bunlardan üretilen çalışmalar henüz yetersizse de, bunu yurtdışında yapmaya uğraşan çalışmacılar ve çalışma grupları var. Ekim 2014’te Academic Emergency Medicine’de basılan Kreitzer ve arkadaşları, hafif kafa travmasında ilk BT’de hemoraji çıkan hastalarda, ikinci BT’nin değerliliğini ölçmeye çalışmışlar.
• Problem: Minör kafa travması (GKS: 14-15) olan her 10 hastadan birinde BT’de hemoraji saptanıyor, bunların %1’den azı girişim gerektiriyor. Minör kafa travması (GKS:14-15) + BT’sinde hemoraji saptanan hastalarda tekrarlayan görüntülemeyle ilgili yeterince bilgi yok.
• Dizayn: Retrospektif kohort, 2001-2010 arasında tek merkeze hafif kafa travması sonrasında başvuran ve ilk çekilen BT’de hemoraji saptanan erişkin hastalar
• Dahil etme kriterleri: Künt travma mekanizması, ilk 24 saatte başvuru, başvuruda ve kontrolde iki adet kranial BT’si olan hastalar
• Dışlama kriterleri: Başvuru GKS’si bilinmeyen, süresi bilinmeyen, penetran travma mekanizmasına sahip, hemodinamik olarak instabil, koagulopatisi olan ve eşlik eden majör travmatik patolojisi olan hastalar
• Primer sonlanım noktası: 30 günlük mortalite, 2 haftalık beyin cerrahisi girişim gereksinimi, 1 haftalık acil servise tekrar başvuru gereksinimi
• Sonuçlar: 1011 hastanın 323’ü çalışmaya dahil edilmiş.
  • Yatan 92 hastadan 2’si ölmüş, 1 hasta ise cerrahi girişim sonrasında ölmüş.
  • İzlem uygulanan 25 hastadan ölen yok.
  • Taburcu edilen 206 hastanın 28’i tekrar acil servise başvurmuş ve bu hastalardan 1 kişi ölmüş.
  • İlk BT’sinde hemoraji saptanan hastaların %32’sinin kontrol BT’si normal olarak raporlanmış.
  • En sık raporlanan patoloji ilk BT’de %47 ile SAK, %41 ile subdural hematom, %3 epidural hematom. Kontrol BT’de ise en sık yorumlananlar %35 ile SAK, %33 ile subdural hematom.
• Yorum: Tabloları biraz daha zorlayarak okuduğumuzda da, taburcu olan hastalardaki ilk BT’deki yanlış pozitiflik oranının daha fazla olabileceğini görüyoruz (bekleneceği gibi). Yazarların pek katılamadığım, fakat tartışma bölümünde yorum yaptıkları iki temel nokta var:
  1. “Hafif kafa travması olan hastalarda ilk BT’de hemoraji saptandıysa, klinik kötüleşme radyolojik progresyondan daha önemlidir.” İlk olarak kontrol BT çekilmiş olan hastaların kliniklerinde nasıl bir kötüleşme olduğunu bilmiyoruz (örneğin kontrol BT sırasındaki GKS ve diğer nörolojik muayene bulgularını), bu yüzden klinik kötüleşmeyle radyolojik progresyonu karşılaştırmak zor. Çalışma populasyonu hafif kafa travması olan hastaları kapsadığı için, doğal olarak operasyon gereksinimi olan hasta sayısı da çok az. Taburcu edilen hastaların yedide biri bir hafta içinde acil servise en az bir kez başvurmuş ve hatta bir tanesi ölmüş (yaklaşık %0.5). Bu sonuç da literatürde ifade edilen bilgiden çok farklı değil.
  2. “Hastaların %32’sinde kontrol BT negatif, bunun nedeni ilk BT’deki yanlış pozitiflik veya kanın hızlı rezole olması olabilir.” Radyoloji asistanları tarafından yorumlanan ve ardından uzmanları tarafından konfirme edilenlerin ne kadarının ilk başta yanlış raporlandığına dair veri yazarların elinde bulunmuyor. Belki ilk çekilen BT’ler gerçekten de yanlış pozitifti, belki de ikinci BT’ler yanlış negatif.. Kontrol BT’lerin median çekilme süresinin 6 saat olduğunu da düşünürsek, kanın hızlı rezole olması da mantıklı bir senaryo değil.
  3. Sonuç olarak bu çalışma uzun limitasyonlarına rağmen, “acil serviste biz bu hastalara ne yapıyoruz?” sorusuna yanıt vermesi açısından değerli. Yazarların sonuç cümlelerini tersten okursak; bu hastaların üçte ikisi acil servisten taburcu oluyor, taburcu olanların önemli bir kısmı cerrahi girişim gerektirmemesine rağmen tekrar başvuru oranları oldukça yüksek. Klasik bir sonuç cümlesi olarak; bu konuda sadece mortaliteyi değil, nörolojik sekel ve diğer komplikasyonları da içine alan prospektif çalışmalara ihtiyaç var.

2. Akut koroner sendrom tanısında, klinisyenin öngörüsü ne kadar değerli?

• Acil tıbbın tanısal açmazlarında “gestalt”, yani hekimin “subjektif” tanısal öngörüsü gitgide önem kazanıyor. Pulmoner tromboemboli tanısı için hekim öngörüleri ve klinik karar verme kurallarını karşılaştıran birçok çalışmayı okumuşsunuzdur. Richard Body ve arkadaşları, bu yöntemi akut koroner sendromlar (AKS) için denemek istemişler.
• Problem: AKS birçok atipik prezentasyona karşımıza çıkıyor, bu da hem klinisyenlerin işini zorlaştırıyor, hem de EKG ve troponin gibi diğer tanısal bileşenlere daha fazla önem vermemize neden oluyor. Yazarların sorduğu klinik soru şu; sadece öngörü veya öngörü + troponin testi bizi tanıya ne kadar yaklaştırır?
• Dizayn: Prospektif kohort
• Dahil etme ve dışlama kriterleri: Son 24 saatte iskemik tipte göğüs ağrısı olan hastalar ardışık olarak çalışmaya alınırken; başka bir neden yüzünden hastaneye yatan, diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği olan, travma hastaları ve takibi herhangi bir şekilde yapılamayacak olan hastalar çalışmadan dışlanmış.
• Protokol: Hastayı değerlendiren hekimden 5 basamaklı bir Likert skalası değerini işaretlemesi istenmiş (kesinlikle ile kesinlikle değil arasında). Hekimler troponin sonucuna kör, EKG’ye ise kör değiller.
• Primer ve sekonder sonlanım noktaları:
  • Primer sonlanım noktası akut myokard infarktüsü (iki doktor tarafından troponin değerine göre belirlenmiş)
  • Sekonder sonlanım noktası 30 günlük major advers olay (MACE)
• Sonuçlar: Yazarlar, 2010’un 4 ayını kapsayacak şekilde toplam 458 hastayı çalışmaya dahil etmişler.
  • Akut myokard infarktüsü tanısında klinik öngörü için çizilen ROC eğrisinde AUC 0.76 (%95 GA: 0.70-0.82).
  • Klinisyenlerin kesinlikle AKS’dir dedikleri olguların %50.9’u akut MI çıkmış, bunlardaki MACE sıklığı ise %52.8.
  • Gestalt tek başına kullanıldığında “kesinlikle değil”, “muhtemelen değil” ve “emin değilim” öngörülerinin negatif prediktif değeri %91.8 (%95 GA: 88.1-94.8), AKS’yi dışlamak için pek yeterli değil.
  • Yine Gestalt tek başına kullanıldığında “kesinlikle değil” ve “muhtemelen değil” öngörülerinin negatif prediktif değeri %96.8 (%95 GA: 92.0-99.1), AKS’yi dışlamak için yine de yeterli değil.
  • Fakat bu öngörülere Trop T ve EKG eklendiğinde, negatif prediktif değer %100.0’e yükseliyor (%95 GA: 96.6-100.0)
• Yorum: Bir araştırmacı, özellikle de bir acil tıp uzmanı için akut koroner sendrom üzerine çalışmak oldukça zor, çok değişkeni olan, çok fazla karıştırıcı faktörün devreye girdiği ve gerçek sonlanımı genellikle takip etmenin şart olduğu çalışmalar bunlar. Bu yüzden gelebilecek birçok eleştiriye de katlanmanız gerekiyor:
  • MACE (major advers kardiyak olay) kavramını kim bulduysa onu tebrik etmek gerek bence. Bu sayede anjiyografik olarak teyit edilmemiş, sırtını troponin ve en son yayınlanan myokard infarktüsü tanımına dayayan birçok çalışma literatürde yer bulmaya başladı. Bu yazı da, 2012’de Thygesen ve ark.nın yayınladıkları Third Universal Definition of Myocardial Infarction kılavuzunu tipik şekilde manipule ederek, akut MI tanımını sadece troponin ölçümüne dayandırıyor; hastaların anjiyografik sonuçlarını, yapısal kalp hastalığı öykülerini (kalp yetmezliği?), eko bulgularını bilmiyoruz. Sadece renal yetmezliği dışlayarak, troponin pozitifse hasta AKS’dir demek zor (keşke öyle olsaydı). Bu nedenle burada 30 günlük major kardiyak advers olay daha güvenilir bir gösterge olabilir.
  • AKS tanımları hala üç ayaklı bir desteğin üzerinde duruyor. Bunlardan biri hastanın hikayesi (aslında öngörünüz), Troponin (I veya T) ölçümü ve EKG. İş yorumlamaya geldiğinde EKG yorumlarının ve öngörülerin kişiden kişiye değişeceğini vurgulamaya gerek bile yok. Yazarlar tanıyı ve MACE’yi doğru tahmin etme yüzdelerini aynı zamanda üç farklı kıdeme göre karşılaştırmışlar ve kıdem arttıkça bekleneceği gibi doğru tanının da arttığını belirtmişler. Bu gereksiz tablonun, sırf gözlemciler arası tutarlılık kendilerine sorulmasın diye konulduğunu düşünmekteyim. Acaba tahminleri yapan klinisyenler kaç kişilerdi, eşkıdemliler arası ve kıdemler arası ciddi yorum farkları var mıydı?
  • Aynı şeyleri tekrar etmeye pek gerek yok. Myokard infarktüsünin güncel tanımını literatürde net şekilde bulmanız mümkün. “Gestalt” veya klinisyenin öngörüsü AKS tanısında değerli, bu da pek objektif ölçütlere dayanmıyor. Eğer hastanenizde çalışan ve kardiyoloji bilen yaşlı bir dahiliyeciniz varsa, bu çalışmanın sonuçlarını size deneyim olarak aktarması daha mümkündür.

3. Kısa kısa gözüme çarpanlar

(Kaynakları referanslar bölümünde değil; madde sonlarında dergi, yıl ve DOI/PubMed ID olarak verildi)

• Digoksin intoksikasyonlarında fab-antikor kullanımı ile ilgili yeni bir derleme, Clinical Toxicology’de basıldı. Fab endikasyonları; hayatı tehdit eden taşi-bradi disritmiler, hiperkalemi (>6) ve hemodinamik instabilite. Akut zehirlenmelerde 2 vial (80 mg), ardından klinik cevaba göre titrasyon öneriliyor. Kronik zehirlenmelerde ise 1 vial (40 mg) uygulanması, eğer hasta semptomatikse 1 saat sonra aynı dozun tekrarlanması, hemodinamisi bozuk hastalarda sürenin daha erkene çekilebileceği vurgulanıyor. Kronik zehirlenmede genellikle 40-120 mg (1-3 vial) doz yeterli. (Clin Tox, 2014, PMID: 25089630)

• Sentetik kannabinoid alımına bağlı iskemik stroke geçiren ve tPA ile bulguları düzelen 33 yaşında genç bir hasta. WTF (XLR-11) alımından sonra başvurmuş, aterosklerotik bir risk faktörü yok ve genç stroke markerları negatif. (Clin Tox, 2014, baskıda DOI: 10.3109/15563650.2014.958614)

• Temporomandibuler eklem dislokasyonlarında “şırınga” tekniği. Travmatik olmayan (çiğneme, gülme, esneme gibi) TMJ dislokasyonları için kullanılabilecek, kolay ve maliyetsiz bir yöntem. 31 hastanın 30’unda başarılı olmuş. Yöntemde hastaya göre bir enjektör seçerek (5 veya 10 cc), bu enjektörü yatay olarak dişlerinin arasında ileriye ve geriye doğru yuvarlamasını istiyorsunuz, hastaların %77’sinde redüksiyon 1 dakikanın altında, umut vaat eden bir yöntem. Yöntemin başarılı olmadığı o bir hastayı merak ediyorsunuz doğal olarak; o hasta enjektörü yuvarlayamamış. (J Emerg Med, 2014, PMID: 25278137)

• Scott Weingart en sonunda “delayed sequence intubation”la ilgili hayallerini bir araştırmaya dönüştürebildi. Biraz aceleye getirilmiş olduğu açıkça belli, 3 merkezden toplam 62 hasta dahil edilmiş. Kısaca hatırlatalım; delayed sequence intubation işlemine, “preoksijenizasyonun prosedürel sedasyonu” diyordu, yani hastaları entübasyon öncesi yeterince solutabilmek için disosiatif dozda ketamin uygulanıyor (1-1.5 mg/kg), ardından paralizi ve entübasyon aşamaları geliyor. Bu çalışmada hastalarının yaklaşık yarısı; pnömoni, KOAH, astım ve ALI’den oluşuyor. Gecikmiş entübasyon girişimi, hastaların satürasyonlarını entübasyon öncesi 89’lardan 99’lara kadar çıkarabiliyor (fark:%8.9, %95 GA: %6.4-10.9). Eleştirilebilecek birçok yönü var, fakat yeni bir tekniğin ilk araştırması gözüyle bakmak daha doğru sanırım. (Ann Emerg Med, 2014, DOI: 10.1016/j.annemergmed.2014.09.025)

• Primer spontan pneumomediastinumu olan 10 hasta; travma öyküleri yok, pneumomediastinuma neden olabilecek ek medikal hastalıkları yok. Hepsi BT ve göğüs radyografisiyle takip edilmiş, analjezik uygulanmış, konservatif olarak izlenmiş, erken taburcu edilmişler, hiçbirinde komplikasyon yok. Atravmatik spontan pneumomediastinum benign bir durum mu? (Emerg Med Australas, 2014, baskıda, DOI: 10.1111/1742-6723.12301)

• Ve ARISE.. ARISE’dan bahsetmeyeceğim, acilci.net’te yakın bir zamanda bir yazıda yer alacak. İnsanlara sırf septik şokta oldukları için santral kateter takmayın (çok kısa özet)… Erken hedefe yönelik eziyet sona erdi. (New Engl J Med, 2014, PMID: 25272316)

Referanslar

1. Kreitzer N, Lyons MS, Hart K, Lindsell CJ, Chung S, Yick A, Bonomo J. Repeat Neuroimaging of Mild Traumatic Brain-injured Patients With Acute Traumatic Intracranial Hemorrhage: Clinical Outcomes and Radiographic Features. Acad Emerg Med 2014;21(10):1083-1091.

2. Body R, Cook G, Burrows G, Carley S, Lewis PS. Can emergency physicians ‘rule in’ and ‘rule out’ acute myocardial infarction with clinical judgement? Emerg Med J 2014;31(11):872-6.