Bu ay Literatür Özetleri’nde üç orijinal çalışmaya ve bir editöre mektuba yer veriyoruz. İlk araştırma, European Journal of Emergency Medicine’de yayınlanan ve kan/BOS glukoz oranının bakteriyel menenjitteki değerliliğiyle ilgili, çeşitli bloglarda da üzerinde tartışma yürütülen ilginç bir çalışma.. İkinci araştırma, yine aynı dergiden; hiperkalsemi acil olarak hayatı tehdit eder mi sorusunu soruyor.. Üçüncü makale; Emergency Medicine Australasia’da yayınlanmış; supraventriküler taşikardilerde laboratuvar araştırmaları ne kadar gerekli diye soruyor (tabii ki gereksiz, ama istiyorsunuz değil mi?).. Dördüncü makale ise American Journal of Emergency Medicine’den bir editöre mektup; laktatın normal aralığını sorguluyor. Laktat klirensi kavramının iyice oturduğu bugünlerde, normal laktat nedir, anormal laktat nedir acaba?.. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan, yazarın dikkatini çeken ve kendisinin önemsediği makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Sağlık profesyoneli olmayan kişilerin aşağıdaki yazıda yer alan bilgi & yorumları okumaması ve uygulamaması önerilir. Bunun sebebi akademik düzeyde doğru olarak kabul edilen bir verinin artı ve eksileriyle değerlendirilerek günlük hayatta uygulanabilmesinin, bazen uzun zaman alabilmesidir. Ele alınan yazıların içindeki verilerin hiçbiri aşağıdaki metin için yazar tarafından manipule edilmemiş olmakla birlikte, yazar makale içindeki verilerin belli bir kısmını öne çıkarmayı seçmiş olabilir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

1. Bakteriyel Menenjit Tanısında BOS ve Kan Glukoz Oranının Tanısal Değerliliği¹

Bakteriyel menenjit acil serviste sık koyduğumuz tanılardan biri değil; aseptik/viral menenjitlerle daha sık karşılaşıyoruz. Bakteriyel menenjit, ama gürül gürül bakteriyel menenjit olan vakalar; BOS içeriğinin daha pürülan görüldüğü, BOS şekerinin gerçekten düştüğü, L/P açılış basıncının gerçekten daha yüksek olduğu vakalar geçmişte mi kaldı derken; BOS bulgularındaki glukozu tanısal olarak temellendirmeye çalışan bir araştırma yayınlandı EJEM’de. Makalenin başlığı, “bakteriyel menenjit tanısının glukometre ile hızlıca konulması”; oldukça aldatıcı ve gazetelerdeki tıklanma oranlarını artırmaya çalışan başlıklara benziyor gerçekten de. Oysa ki konumuz; BOS/kan glukozu oranının bildiğimiz glukometrelerle tespit edilmesinin, laboratuvar sonuçlarını beklemek yerine bir alternatif olup olamayacağı. Bildiğiniz gibi makalelerin en çok okunan ve dikkat edilen yerleri başlık ve özet kısımları. Burada ne amacınızı aşan şaşaalı bir dil kullanmanız, ne de bulgularınızı yadsımanız bekleniyor: Ne sorulduysa veya bulunduysa bu yazılmalı sadece. Burada yapacağınız bir hata; hem hakemlerin, hem de standart dergi okurunun makalenizi aldatıcı bulmasına ve içeriğin geri kalanına önyargılı yaklaşmasına neden olabilir. Artık içeriğe geçebiliriz:

• Dizayn: Prospektif, gözlemsel, çok merkezli araştırma, Ekim 2015 – Haziran 2016, Fransa.
• Dahil etme kriterleri: 16 yaşın üstünde BOS analizi yapılan hastalar
• Dışlama kriterleri: BOS analizinden 24 saat öncesine kadar antibiyotik kullanan hastalar ve gebeler
• Çalışma protokolü: BOS analizindeki glukoz değeri hem glukometre ile, hem de merkez laboratuvardaki cihazla değerlendirilmiş. Menenjit şüphesi olan hastalara uygulanan klinik ve mikrobiyolojik testler, bu hastalara da benzer şekilde uygulanmış. Anormal BOS sonuçları; bakteriyel olan ve olmayanlar şeklinde gruplanmış. Bununla birlikte glukometreyle ölçülen BOS glukozu / glukometreyle ölçülen kapiller glukoz oranı; POCT oranı olarak adlandırılmış. Laboratuvardan ölçülen BOS glukozu / laboratuvardan ölçülen kan glukozu oranı LAB oranı diye sınıflanmış.
• Sonuçlar: Toplam 172 örnekleme çalışmaya dahil edilmiş, bunlardan toplam 17 örnekte bakteriyel menenjit saptanmış (sonuçların sonradan iki araştırmacı tarafından yorumlanıp, son tanıda uyuşulması sonucunda). Beklendiği üzere; yatakbaşı glukometre ile yapılan örneklemeler median 5 dk’da (IQR:2-10) gerçekleştirilirken, merkez laboratuvardan sonuçlar median 112 dakikada (IQR:86-154) elde edilebilmiş.
• Primer sonlanıma ait sonuç: POCT ve LAB oranlarının sonuçları birbirleriyle korele olarak bulunmuş (r=0.84). Aynı zamanda uygulanan Bland-Altman analizinde gruplar arasındaki bias 0.01 (%95 GA: -0.29-0.32) olarak gelmiş.
• Sekonder sonlanımlar: POCT değeri 0.46 olarak alındığında, bakteriyel menenjitin tespiti için eğri alrında kalan alan (AUC) 0.95 olarak bulunmuş. Çeşitli ve farklı cut-off değerleri alındığında bakılan sensitivite, spesifisite ve olabilirlik oranları ise mükemmel değilse de, umut vaat ediyor: BOS/kan glukozu oranı 0.44 alındığında +LR 12.2, -LR 0.06 olarak bulunmuş (güven aralıkları verilmemiş).
• Yorum: İki “benzer” laboratuvar parametresinin birbiriyle ne kadar uyumlu olduğuna bakmanın yollarından biri, bizim tıbbi pratiğimizde de sıkça uygulandığı üzere korelasyon analizi. Fakat saf anlamıyla korelasyon bize; “yazın sık mangal yapılıyor, yazın domatesler de daha lezzetli; demek ki o zaman domateslerin lezzetiyle mangal yapılması ilişkilidir” sonucunu verebilir. Eğer iki ölçülebilir / kantitatif veriyi analiz edeceksek, aradaki hata payını (biası), belli bir güvenlik sınırı içinde (güven aralığı) görmemiz gerekir. Bu nedenle bu araştırmada bu veri, Bland-Altman analizi ile elde edilmiş ve aradaki bias gerçekten oldukça dar bir seviyede yakalanmış. Bu nedenle bahsi geçen yöntemin güvenilir bir yöntem olduğu sonucuna varabiliriz.
• Yorum 2: Peki bu ne getirir bize? Makalenin başlığı altında ön plana çıkarıldığı gibi durumun bakteriyel menenjitlerle ilgisi yok aslında. Araştırmacılar bu konuyu biraz irdelemişler (sensitivite, spesifisite, LRler..), fakat sadece BOS/kan glukozu oranıyla menenjit tanısı konamayacağının farkındayız değil mi? Bu uçuk önerme, zaten makalenin derinlerinde bir yerlerinde kaybolup gitmiş, ayrıntılandırılmamış. Ana hedef; glukometre stick’leriyle ölçtüğünüz şekerin laboratuvara giden örneklerle benzer veya çok yakın olması, bu yeterince güçlü bir hipotez zaten.
• Yorum 3: Bakteriyel menenjit düşündüğünüz hastalarda BOS analizi öncesinde, BOS’tan aldığınız bir damla örneği de glukometre stick’ine damlatarak glukoz oranlamasını yapabilirsiniz. Unutmayın ki, bu sadece bakteriyel menenjitler için geçerli fakat.. Menenjit düşünülen hastalarda, antibiyoterapi uygulamasının “hastalık düşünüldüğü anda” yapılması gerektiğini tekrar hatırlatalım.

2. Ciddi Hiperkalsemi Gerçekten de Hayatı Tehdit Eder mi?²

Hiperkalsemi.. Bir elektrolit bozukluğu olarak hiperkalsemi.. “Onkolojik aciller” denilen grubun içinde yıllardan beri duran hiperkalsemi.. İlk bahsettiğimiz araştırma gibi yine Fransa’dan çıkan ve aynı dergide (EJEM) yayınlanan bir araştırma, bu sorunun cevabını arıyor: Ciddi hiperkalsemi (>16 mg/dL) gerçekten de acil olarak hayatı tehdit eder mi? Literatür Özetleri’nden sıkça bahsettiğimiz bir durumu tekrar ortaya koyalım: Araştırmaların planlanma aşamasında “basit düşünmek” ve kendi klinik sorunlarınızdan yola çıkmak, her zaman iyi bir araştırma sorusu ve ardından araştırmanın kendisini meydana getirir. (Not: Aşağıda daha anlaşılabilir olması için mmol/L olan Ca değerlerini mg/dl’ye çevirerek aktarıyorum)

• Dizayn: Tek merkezli, 2008-2012 arası retrospektif kohort, Fransa
• Dahil etme kriterleri: Acil servise başvurmuş olan ve Ca değerleri > 16 mg/dL olan tüm hastalar
• Dışlama kriterleri: Belirtilmemiş.
• Araştırma protokolü: Tüm veriler, hastanenin veritabanı sisteminden elde edilmiş, Ca değerlerinde albumin düzeyine göre düzeltme yapılmış. Hastalara ait ulaşılabilir klinik veriler de kaydedilmiş.
• Primer sonlanım noktası: Hastanın acil serviste kaldığı süre içerisinde hayatı tehdit eden kardiyak aritmi (VT, VF, sinüs arresti ve AV blok) ve nörolojik komplikasyon (GKS’nin 9 ve altına inmesi) gelişimi
• Sonuçlar: 5 yıllık süre içinde 1977 hastada hiperkalsemi saptanmış, bunların 31’inde ise ciddi hiperkalsemi varmış. Ciddi hiperkalsemisi olan hastaların median Ca değerleri 17.2 mg/dL (16.8-18.8) olarak bulunmuş. Hastaların %65’inde hiperkalseminin nedeni maligniteler.. Hastalar, acil serviste median 7,5 saat (5-10 saat) kalmışlar. 31 hastadan hiçbirinde acil serviste kaldığı süre içinde hayatı tehdit eden bir aritmi gelişmemiş, sadece bir hasta koma tablosunda acil servise başvurmuş. GKS’si 15 ve 15’in altında olan hastalar arasında Ca değerleri açısından anlamlı fark izlenmemiş. Hastaların %23’ünde QT kısalması, %55’inde normal QT, %16’sında uzun QT saptanmış. Kalsiyum düzeyleriyle, düzeltilmiş QT intervali arasında korelasyon bulunmamış. 31 hastadan 3’ü palyatif bakım ünitesine gönderilmiş ve burada 1 hafta içinde ölmüşler. Hastaların %94’ü hastanenin servis yataklarına yatırılmış, bir hasta kritik bakım ünitesine yatırılmış (Ca düzeyi: 23 mg/dL). Hastaneye yatırılan 3 hastada DNR orderı verilmiş ve yatışı takiben 3 gün içinde ölmüşler. Hastanede ölen diğer 6 hasta ise yine aynı hastanenin palyatif bakım ünitesine yatırılmış ve 3 hafta içinde ölmüşler. Hiçbir hasta sonradan yoğun bakım ünitesine yatırılmamış, hayatı tehdite eden aritmi gelişmemiş ve komaya girmemiş.
• Yorum: Araştırmanın çok önemli bir bulgusu var: O da hiperkalseminin bir sonuç olduğu.. Bir hastada hiperkalsemi saptandığı zaman, bu durum aslında altta yatan patolojinin ciddiyeti hakkında fikir verebiliyor, ama bu da hiperkalemi benzeri bir durum değil; daha çok bir sonuç. Bunun dışında ilginç olarak çalışmada hiperkalsemideki QT intervaliyle ilgili de ilginç sonuçlar elde edilmiş ve QT intervalindeki değişimler, prognoz veya aritmi gelişimiyle ilişkili olarak bulunmamış; bu da başka bir önemli çıktı. Duruma onkolojik aciller ekseninden bakarsak da, hiperkalsemi aslında vena cava superior sendromundan çok da farklı değil: Evet, ortada bir klinik durum var, ama o durum bir anda gelişmedi, acil tıp perspektifinden bakıldığında zaten “onkolojik acil” kavramının yeniden sorgulanması gerekmiyor mu sizce de? Kısacası hiperkalsemiyi acil serviste tedavi etmeye doğal olarak devam edeceğiz, ama bu durumun bir “hiperkalemi” olmadığını da aklımızda tutalım..

3. Supraventriküler Taşikardilerde Laboratuvar ve Radyolojik Araştırmaların Değerliliği³

Acil serviste SVT olduğunu saptadığınız hastalarınızdan hangi tetkikleri istiyorsunuz? Bir troponin görelim mi, birkaç troponin görelim mi, yoksa hemogram biyokimya ne çıkarsa artık bakalım mı? Bu konuda kitap cümlelerine geçmeden önce, kendi çalıştığınız acil servislerde, rutin, belki de sonuçları bile doğru dürüst değerlendirilmeyen birçok tetkik istendiğini en başından belirtelim. Emergency Medicine Australasia’da yayınlanan bu araştırmada yazarlar, bu isteklerin gerekliliğini sorgulamışlar.

• Dizayn: Retrospektif gözlemsel çalışma, tek merkez, 2004-2014 yılları arasında
• Dahil etme kriterleri: Acil servise başvuran ve ICD kodlamasında paroksismal SVT tanısı alan, 18 yaşın üzerindeki tüm hastalar araştırmaya dahil edilmişler.
• Dışlama kriterleri: Diğer disritmilere sahip olan hastalar çalışmadan dışlanmışlar.
• Araştırma protokolü: Veritabanı sistemindeki tarama iki araştırmacı tarafından gerçekleştirilmiş, üçüncü bir araştırmacı da random seçilen %5’lik örneklem grubunda doğrulama misyonunu üstlenmiş. Hastaların önceki demografik kayıtları ve başvurudaki ilişkili semptomları da değerlendirilmiş.
• Sonlanım noktaları: Araştırmanın primer sonlanım noktası, yapılan laboratuvar ve radyolojik değerlendirmeler olarak belirlenmiş. Sekonder sonlanım noktaları ise, elde edilen anormal sonuçlar ve bu sonuçların hasta sonlanımına olan etkileri
• Sonuçlar: Araştırmaya toplam 633 başvuru dahil edilmiş. Hastaların yarısından fazlasının daha öncesine ait SVT tanısı mevcutmuş. Yine hastaların %80’inden fazlasının tam kan sayımı ve elektrolit değerlerinin incelendiği (istek yapıldığı) görülmüş. Bu grupta, hastaların %80’inden fazlasının laboratuvar sonuçları normal olarak raporlanmış. Sadece potasyum ve magnezyum değerlerine ait sonuçların, hastaların acil servis yönetimlerini değiştirdiği görülmüş. Hastaların toplam üçte birine akciğer grafisi çekilmiş, bunların beşte birinde anormallik olduğu gözlenmiş, fakat hiçbirinde hastanın acil servis yönetimi değişmemiş. Hastaların %48’inden troponin istenmiş, istek yapılan bu hastaların çoğu da koroner arter hastalığı yönünden çok az risk faktörü taşıyan hastalarmış. Troponin istenen hastaların %65’inin troponin değeri normal, %25’inin hafif yüksek, %10’unun orta derecede yüksek olarak gelmiş. Toplam 7 hastaya (%1.1) akut myokardial iskemi tanısı konmuş; bu 7 hastanın hepsinde de myokardial iskemi için çeşitli risk faktörleri mevcutmuş.
• Yorum: Araştırma, acil servislerde SVT hastalarında yapılan “over-investigation”a parmak basıyor. Hastayı aşırı araştırmak, her SVT’den hemogram, biyokimya, troponin, akciğer grafisi istemek ne işe yarıyor acaba diye soruyor. Bence oldukça faydalı ve güzel bir araştırma gibi duruyor. Ana sonuçlarımız ise şunlar: Acil servise başvuran her 100 SVT hastasından sadece biri akut koroner sendromdur, bu hastalar da sadece çarpıntıyla başvuran değil, aynı zamanda koroner arter hastalığı ve akut koroner sendrom açısından zaten riskli olan hastalardır. Troponin sonucu, SVT’nin doğası gereği hafif yüksek gelebilir, hastaya AKS diyebilmek için mutlaka bu sonucun hastanın klinik karakteristikleriyle birlikte değerlendirilmesi gerekir. Ve son olarak: Bu hastalarda hemogram ve biyokimya parametrelerinden akut önem arz edebilecek konu potasyum metabolizma bozukluklarıdır, bunların da yine seçilmiş hastalarda istenmesi yerinde olur.
• Yorum 2: Bu çalışmada hastanın AKS olarak sınıflanmasını sağlayan prediktif faktörler nelerdir sorusunu sormak elbette akılcı olurdu, fakat hasta grubunda sadece 7 kişi yer alıyor. Yazarlar bunun için bir model kurgulamaktansa, bu 7 hastanın ortak ve göze çarpan özelliklerinden bahsetmeyi daha uygun görmüşler (gayet mantıklı). Akciğer grafisinin, özellikle de belirgin bir muayene bulgusu belirgin bir klinik tabloyu işaret eşlik etmiyorsa, çekilmesinin pek de anlamı yok. Kısacası; SVT ile acil servise başvuran hastaların çoğu, abartılı bir araştırmaya tabi tutuluyorlar; klinik risk faktörleri veya eşlik eden semptomların yokluğunda, bu hastalardan gönderilen tetkikler genellikle anlamsız ve hasta yönetimini değiştirmiyor.

4. Laktat, Hiperlaktatemi, Laktik Asidoz⁴

Yukarıdaki terimlere baktığımızda bir kafa karışıklığı oluşmuyor değil.. Özellikle laktik asitin bir hipoperfüzyon markerı olarak takip parametresi olduğu günümüzde, laktik asitin normal düzeylerinin ne olduğu ve nereye oturtulacağı bir muamma.. Laktik asitle ilgili yaptığım bir araştırmada, bu sorun için hakemlerden biri bana bu yanıtı vermişti: “Hastaların laktat düzeyleri arasında fark olduğunu söylüyorsunuz, iyi güzel; fakat bu laktat düzeyleri ‘normal’ aralıkta yer alıyor.” Önemli bir nokta değil mi? Peki normal laktat düzeyi nedir, anormal laktat düzeyi nedir, bunu net olarak biliyor muyuz?

Bu ayki American Journal of Emergency Medicine’de yayınlanan okuduğumuz bir editöre mektup, bu konudaki kafa karışıklığına vurgu yapıyor. Sepsis 2.0’da 3 mmol/L (27 mg/dL) olarak belirtilen hiperlaktatemi sınırı, 2016’da yayınlanan Sepsis 3.0’da 2 mmol/L (18 mg/dL) olarak revize ediliyor. Buna karşın 2017’de yayınlanan Surviving Sepsis Campaign yayını ise, bize “laktatı normalize edin” diyor hedef olarak. Peki gerçekten de normal ne?

Laktik asit,bir anaerobik metabolizma ürünü, burası tamam; hipoksi ve hipoperfüzyon için de iyi bir belirteç olabilir, burası da anlaşılıyor. Fakat laktik asitin karaciğer metabolizma sorunlarından tutun da nonspesifik inflamatuar süreçlere, ilaçlardan tutun da çeşitli enzim defektlerine kadar birçok basamakta etkilenebildiğini görmek gerekiyor.

Günümüzde adından söz ettiren ve mortaliteyi sonlanım olarak alan birçok büyük araştırma, laktatın kendi değerinden çok trend olarak aldığı yolun (artışını veya azalışını) değerli olduğunu gösteriyor bize. Klirens çalışmaları ne kadar artarsa, laktat kinetiğiyle ilgili de o kadar fazla bilgiye sahip olabileceğiz gibi duruyor.