ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde; Academic Emergency Medicine, Annals of Emergency Medicine ve Emergency Medicine Journal’ın son sayılarında çıkan ve yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

 1. Pulmoner embolide nitrik oksit işe yarayabilir mi?

• Nitrik oksit (NO), etkisini cGMP üzerinden düz kas relaksasyonu ile gösteriyor. Kline ve arkadaşları, NO’nun daha önce olgu sunumu düzeyinde olan pulmoner vazodilatatör etkisinin submasif PE’de faydasının olup olamayacağı üzerine bir hipotez kurmuşlar (pilot çalışma). Bununla birlikte geniş bir embolide bu girişimin hipotansiyonla sonuçlanabileceğinin de farkındalar.
• Çalışmaya tanısı BT ile doğrulanmış, erişkin ve SKB>90 mmHg olan hastalar dahil edilmiş. Hastalara iNO titre edilerek verilmiş ve dispne şiddeti Borg skoruyla değerlendirilmiş.
• Pilot bir çalışma olduğu için, analize toplam 8 hasta dahil edilmiş. Hastaların hem iNO titrasyonu sırasında, hem de takip dönemlerinde Borg dispne skorlarında, şok indeksi, pulse oksimetri ve solunum hızı değerlerinde azalma izlenmiş olmasına rağmen; bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış. Bununla birlikte ilaç uygulamasına bağlı advers olay da izlenmemiş.
• Sonuç / Yorum: Önceki çalışmalarını takip edenler Kline’ın pulmoner emboliye ilgisinin ne düzeyde olduğunu tahmin edeceklerdir. Çalışma oldukça az hasta sayısına rağmen, nitrik oksitle hastaların “daha fazla zarar görmediğini” göstermesi açısından önemli. Yazarın da belirttiği gibi, bu girişim antikoagule edilmeleri sıkıntılı olan hastaların tedavisinde bir gelecek projeksiyonu yaratabilir. Fakat bununla ilgili daha kesin konuşabilmek için, kontrollü ve geniş hasta sayısına sahip çalışmalar gerekiyor.

2. Kırmızı ve sarı triaja tabi hastalarda mortalite belirteci olarak skorlama sistemleri

• Türkiye’de gerçekleştirilen bu çalışma 3 farklı acil servisin verilerini içeriyor. Prospektif olarak yürütülen çalışmada, birçok skorlama sistemi arasından MEWS ve REMS skorlarının, acil servise başvuran “kritik” hastalardaki mortaliteyi tahmin gücü karşılaştırılmış. Bildiğiniz gibi aslında her iki skorlama sistemi de, fizyolojik parametrelerin değerlendirilmesine dayanıyor. MEWS; SKB, nabız, solunum sayısı, ateş ve AVPU skorunu esas alırken, REMS ortalama arter basıncı, solunum hızı, oksijen saturasyonu ve GKS’yi esas alıyor.
• Çalışmaya eğitim araştırma hastanelerinin acil servislerine başvuran ve kırmızı – sarı triaj kartı alan hastalar dahil edilmiş. Travma hastaları, yeşil alan hastaları, çocuklar ve acil servise arrest olarak getirilen hastalar ise çalışmadan dışlanmış.
• Değerlendirme 7 aylık sürede toplam 2000 hasta üzerinde gerçekleştirilmiş ve hastane içi mortalite %7.7 olarak bulunmuş. Her iki skor da fizyolojik parametreleri içerdiği için, hastane içi mortaliteyi göstermede etkili bulunmuşlar. Yaş, cinsiyet ve iki skorlama sisteminden birinin dahil edildiği lojistik regresyon modellerine göre; REMS skoru >13 olan hastalar (OR:14.5, %95GA ) ile MEWS skoru >5 olan hastalarda (OR:3.8, %95GA ) sağkalım daha az bulunmuş. Kullanılan her iki cut-off değer de, öncesinde riskli aralık olarak belirlenen alanı tanımlıyor.
• Sonuç / Yorum: Yazarlar aynı zamanda yatış ve mortalitenin değerlendirilmesi için ROC eğrileri yoluyla her iki skorlama sistemini karşılaştırmışlar. Her iki durum için de REMS daha başarılı bulunsa da (yatış için AUC; 0.642 vs 0.568, mortalite için AUC; 0.707 vs 0.630), genel değerlendirmede mortalitenin öngörülmesi açısından her iki skorlama sisteminin de pek parlak olmadığı söylenebilir. Bununla birlikte atıfta bulundukları çalışmalardan birinde (RAPS ve REMS karşılaştırması), acil servis hastalarında mortalite açısından REMS çok daha başarılı olarak bulunmuş (AUC:0.85), fakat bu durumun doğal olarak her çalışmaya özgü dışlanan hasta gruplarından etkileneceği öngörülebilir. Bu çalışma, uygulanan üçlü triaj sistemine göre acil serviste iki skorlama sistemini karşılaştıran ilk çalışma olma özelliğini taşıyor. Yazarlar aynı zamanda seri skor değerlendirmelerinin önemli olabileceğinin de altını çizmişler.

3. Septik şokta levosimendan

• EMJ’nin bu ayki kanıta dayalı tıp taramalarından biri de septik şok hastalarında levosimendan kullanımı üzerine. Klinik soru; acil serviste septik şok tanısı alan ve myokard depresyonu gösterilen hastalarda, tedaviye levosimendan eklenmesi işe yarayabilir mi üzerine kurulu. Tarama Medline, Embase ve Cochrane veritabanları üzerinden gerçekleştirilmiş.
• Derlemede ikisi Türkiye’den olmak üzere toplam 8 çalışmaya yer verilmiş. Çalışmalarda levosimendan kullanımının akılcı yönü olarak öne sürülen mekanizma, myokard hücrelerinin kalsiyuma duyarlılaştırılması ve düz kas relaksasyonu yoluyla öncesinde hipoperfüze olan alanların beslenmesinin sağlanması. Myokard depresyonunun eşlik ettiği septik şoktaki kullanılma mantığı da bu.
• Sonuç / Yorum: Taramadaki randomize kontrollü ve gözlemsel çalışmaların kapsadığı hasta sayısı oldukça az. Buna rağmen kardiyak fizyolojik parametrelerde iyileşmeler gösterilmiş, fakat bu durum mortaliteyi pek etkilememiş görünüyor. Yazarlar bu konuda daha net konuşulabilmesi için hasta toplanmasına devam edilen LeoPARDS (Levosimendan for the Prevention of Acute oRgan Dysfunction in Sepsis) çalışmasının sonuçlarının beklenmesini tavsiye ediyorlar.

4. Femoral venöz santral yolun doğrulanması: FLUSH çalışması

• Çalışma, santral kateterizasyon esnasında femoral vene girildiğinin doğrulanmasında, buradan hızlı sıvı uygulanmasının kardiyak USG ile test edilmesini amaçlıyor. Kısacası, eğer venöz girişiminiz başarılıysa, yapmış olduğunuz salin”flush”ı, USG’de sağ atriumun “opaklaşmasıyla” sonuçlanıyor. Populasyon, kardiyak kateterizasyona giden çocuklar olduğu için hedef daha kolay belirlenmiş.
• Araştırmada, Flush testinin pozitif – negatif sonuçlanması ve venöz – arteryel girişe göre oluşturulan dört gözlü tabloda; venöz girişin doğrulanmasında Flush testinin sensitivitesi %90.3, spesifisitesi %100, pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri %92.1 olarak bulunmuş.
• Sonuç / Yorum: Flush testi, yazarlar tarafından kolay uygulanabilir ve öğrenilmesi kolay bir doğrulama metodu olarak tanıtılmış. Ultrasonografinin kullanım alanlarının artması, özellikle santral venöz girişimlerdeki önemi tartışılmaz. Bununla birlikte USG uygulayıcının deneyimi ve bu çalışmaya özgü olarak populasyonun çeşitli kardiyak anomalilere sahip olması da sonuca etki etmiş olabilir. Yeni tanıtılan bu metod, bir miktar uygulayıcı deneyimi gerektirmesine rağmen, noninvaziv ve uygulanabilir olmasıyla dikkat çekiyor.

5. Laserasyonlarda infiltrasyon anestezisi vs topikal anestezi

Acil servislerde karşılaşılan laserasyonların tamirinden önce uygulanan infiltrasyon anestezisinin bazı negatif yönleri var; iğne korkusunu uyarması, fazla miktarda uygulanan anestezik maddeye bağlı dokuda şişme (suturasyon zorluğu veya başarısızlığı) ve lokal anestezik toksisitesi  gibi. Bu çalışmada, jel benzeri polivinil alkolden oluşan bir maddeye emdirilmiş olan lidokainin etkinliği, infiltrasyon anestezisiyle karşılaştırılıyor.

Çalışma randomize kontrollü non-inferiority dizaynında, acil servise başvuran ve 8 cm’nin altında kesisi olan erişkin hastalar üzerinde gerçekleştirilmiş. Hastalar infiltrasyon ve topikal anestezi gruplarına randomize edilmiş (n= 56 vs 54). Jel yara yerinde 30 dakika boyunca bırakılmış ve etkinliği 30 dk. sonrasında test edilmiş, infiltrasyon anestezisinin etkinliği ise 15. dakikada 10 birimlik VAS skoru üzerinden test edilmiş. Toplam 110 hasta üzerinden yürütülen çalışmanın sonuçlarına göre, her iki grubun median ağrı skorları farkı 0 (%95 GA: -1 – 0) olarak bulunmuş. Her iki gruba uygulanan sutür sayısı, kurtarıcı analjezik ihtiyacı ve advers olaylar arasında fark saptanmamış. Topikal anestezi grubundaki iki hastada yara dudaklarında ayrışma tespit edilmiş.

Sonuç / Yorum: Yara bakımında kullanılan infiltrasyon anestezisi birçok ülke ve kurumda standart bir yöntem olarak değerlendiriliyor. Bu çalışmada yeni bir yöntem olarak sunulan lidokain içerikli bir jel formasyonunun, standart bakımla karşılaştırıldığında daha az etkin olmadığı ve güvenli olduğu öne sürülüyor. Çalışma erişkin hastalar üzerinde gerçekleştirilmiş olmasına rağmen enjektör korkusu evrensel ve yazarlar topikal anestezinin özellikle çocuklarda sutürasyon işlemlerini kolaylaştırabileceğini belirtiyorlar.

6. Hastane öncesi ağrı yönetiminde intranazal fentanil

• Parenteral yolla efektif olduğu kanıtlanan ilaçların lokal etkisinden faydalanarak; hem hızlı etki sağlamak, hem de yan etki profilini daraltmak mümkün. Bu çalışma da önceki çalışmaya benzer şekilde, fentanilin intranazal kullanımının hastane öncesi “ağrı” ile başvuran hastalarda efektivitesini değerlendiriyor.
• Prospektif ve gözlemsel olarak planlanan araştırmaya, 8 yaş üzerinde herhangi bir nedene bağlı ağrı yakınması olan (ortopedik, abdominal sorunlar, akut koroner sendrom şüphesi dahil olmak üzere) hastalar dahil edilmiş. 18 yaş altı, 65 yaş üstü ve ciddi komorbiditeleri olan hastalara 50 mcg, diğer hastalara ise 100 mcg fentanil intranazal formülasyonuyla uygulanmış. Ağrı algısı 10 birimlik sözel ağrı skoruyla değerlendirilmiş.
• Analize dahil edilen 903 hastada, hiçbiri ciddi olmayan 39 advers olay bildirilmiş (14’ü hipotansiyon), ortalama MAP düşüşü 3.5 mmHg olarak bulunmuş. Hipotansif grupta, uygulanan kümülatif fentanil doz ortalaması 120 mcg olarak tespit edilmiş. Hastaların başlangıç median ağrı skoru 8 (IQR 7-9) iken, ağrı skorundaki median gerileme 3 (IQR 2-5) olarak bulunmuş. Alt grupların hepsinde klinik olarak ağrı skorunda gerileme tespit edilirken; multitravmalı, karın ağrısı olan veya akut koroner sendrom şüphesiyle takip edilen hastalar uygulanan tedaviden daha az fayda görmüş.
• Sonuç / Yorum: Çalışma aslında ağrı yakınması olan heterojen bir grubu içermekle birlikte; hastalık gruplarının alt analizini de göz önünde bulundurarak, ağrıda gerilemenin tüm gruplar için geçerli olduğunu söyleyebiliriz. Çalışmada doğal olarak körlük yok ve hastane öncesi uygulanan numerik skalanın ağrının değerlendirilmesinde ne kadar geçerli ve doğru olabileceği tartışmalı konuları oluşturuyor. Araştırmanın sonuçlarına göre, uygulanan tedaviden en çok fayda gören grup lokal ortopedik bir sorunla başvuran hastalar gibi görünüyor. İntranazal fentanil; hastane öncesinde (ve belki de acil serviste?), özellikle damar yolu sorunu bulunan ve analjezik ihtiyacı olan hastalar için etkili ve güvenli bir seçenek gibi görünüyor.

Referanslar

1. Kline JA, Hernandez J, Garrett JS, Jones AE. Pilot study of a protocol to administer inhaled nitric oxide to treat severe acute submassive pulmonary embolism. Emerg Med J 2014;31:459-62.

2. Bulut M, Cebicci H, Sigirli D, Sak A, Durmus O, Top AA, Kaya S, Uz K. The comparison of modified early warning score with rapid emergency medicine score: a prospective multicentre observational cohort study on medical and surgical patients presenting to emergency department. Emerg Med J 2014;31:476-81.

3. BET 1: Levosimendan in septic shock. Emerg Med J 2014;31:508-10.

4. Horowitz R, Gossett JG, Bailitz J, Wax D, Pierce MC. The FLUSH study—Flush the line and ultrasound the heart: Ultrasonographic confirmation of central femoral venous line placement. Ann Emerg Med 2014;63:678-83.

5. Jenkins MG, Murphy DJ, Little C, McDonald J, McCarron PA. A non-inferiority randomized controlled trial comparing the clinical effectiveness of anesthesia obtained by application of a novel topical anesthetic putty with the infiltration of lidocaine for the treatment of lacerations in the emergency department. Ann Emerg Med 2014;63:704-10.

6. Karlsen AP, Pedersen DM, Trautner S, Dahl JB, Hansen MS. Safety of intranasal fentanyl in the out-of-hospital setting: A prospective observational study. Ann Emerg Med 2014;63:699-703.