Bu ayki Literatür Özetleri’nde üç yazıya yer veriyoruz.. İlk araştırma hastane dışı kardiyak arrestlerde supraglottik havayolu kullanımının başarısını anlatan bir randomize kontrollü çalışma.. İkinci yazı akut karaciğer yetmezliği olan hastaların kritik bakımındaki ipuçlarını içeriyor.. Son olarak da; S-100 B proteininin, hafif kafa travması olan çocuklarda yüksek ekarte ettirici başarısını ele alan bir metaanaliz özeti var elimizde.. İyi okumalar..

Hastane dışı kardiyak arrestlerde supraglottik havayolu, endotrakeal entübasyondan daha mı başarılı?¹ 

2000’li yıllar, kardiyopulmoner arrestin yönetiminde havayoluyla ilgili endişelerin bir tarafa bırakıldığı ve kompresyonun öneminin daha kalın çizgilerle belirtildiği yıllar oldu. Balon valf maske, endotrakeal entübasyon (ETE) ve supraglottik yöntemlerin (laringeal maskelerin-LM) arasında aslında pek de belirgin fark olmadığını gösteren araştırmalar, bizlere balon-maske solunumu yaptırmamızı söylüyordu. Elimizdeki araştırma, biraz farklı bir sonlanım noktası koyarak yeni cevaplar bulma peşinde..

• Dizayn: Küme randomize, Kuzey Amerika’daki 27 adet hastane öncesi sisteme bağlı ünitede gerçekleştirilmiş.
• Dahil etme kriterleri: 18 yaş üstündeki hastane dışı kardiyak arrest olguları
• Dışlama kriterleri: Travmatik arrestler, çalışma dışı entübe edilen veya laringeal maske uygulanan olgular
• Protokol: Araştırmada hastalar, ilk girişimde ETT veya LM ile havayolu korunacak şekilde randomize edilmişler. İlk girişim başarısızlığı durumunda, uygulayıcılar hastaya balon maske solunumu yaptırmak, entübe etmek ya da LM uygulamak konusunda özgür bırakılmışlar. Hastalarda sonradan kullanılan havayolu gereçleri, hastane bakımları ve yapılan diğer işlemler dikkate alınmamış ve standart bakıma tabi tutulmuşlar. Araştırmanın doğası gereği, araştırma koordinatörleri dahil hiç kimse yapılan işlemlere ve sonuçlara körlenmemiş.
• Sonlanım ölçütleri: Araştırmanın primer sonlanım ölçütü, 72 saatlik sağkalım olarak belirlenmiş. Sekonder sonlanım ölçütleri ise; ritmin dönüşü (ROSC), hastaneden taburculuk ve nörolojik intakt taburculuk (modifiye Rankin skoru <4) olarak belirlenmiş.
• Sonuçlar (temel karakteristikler): Uygulayıcıların araştırmaya uyumları (doğrudan balon maske yerine ETE ya da LM uygulamaları) %90’ların üzerinde bulunmuş. Toplam 3000 hasta primer analize dahil edilmiş. İlk geçiş başarısı LM’de %90.3, ETE’de %51.6 olarak bulunmuş. Hastalara uygulanan adrenalin miktarı, ilk ritmin şoklanabilir olup olmaması, arrestin tanıklı olup olmaması gibi değişkenler açısından gruplar arasında göze çarpan fark bulunmuyor.
• Sonuçlar (primer sonlanım): Hastalardaki 72 saatlik sağkalım oranları, LM grubunda %18.3 iken, ETE grubunda %15.4 olarak bulunmuş (fark: %2.9, %95 GA: %0.2-5.6).
• Sonuçlar (sekonder sonlanım): LM ile ETE karşılaştırmasında; ROSC sağlanmasında (%28 vs %24), hastane taburculuğunda (%11 vs %8) ve nörolojik intakt taburculukta (%7 vs %5), laringeal maskeler daha başarılı bulunmuş. Hastalarda gelişen orofaringeal yaralanmalar, havayolu ödemi ve pnömoni gelişimi açısından gruplar arasında fark izlenmemiş.
• Yorum: Makaleyi okurken 2011 yılında kongrede yaptığım “zor havayolu” sunumunu hatırlayıp tekrar bakmak gereği hissettim. Burada, 4 yıl sonra çıkacak olan 2015 resusitasyon kılavuzunda, laringeal maskelerin arrest hastada tercih edilmesi gereken yöntem olacağına dair öngörüm ne yazık ki kılavuzda yer almadı. Kılavuz kabaca; kompresyonları erteleme, erteleyecek her türlü girişimden uzak dur, hatta ROSC’u bekle diyordu. Laringeal maske gibi kullanımı ve eğitimi kolay, yerleştirilmesi için kompresyon kesintisi gerektirmeyen bir yöntemse, uygulayıcı insiyatifine bırakılıyordu. Makaledeki ayrıntılı diğer analizlere girmeden şunu söylemek gerekir ki, şu ana kadar bu konuyla ilgili okuduğum çoğu makale gözlemsel verilerin (kontrol edilmemiş zamanda, eğitim düzeyi standardize olmayan kişilerin müdahaleleri) analizinden oluşmaktaydı. Randomize bir evrende, çoğu değişkenin kontrol altında tutulmasıyla sonuçlar değişebiliyor. Bir sonraki resusitasyon kılavuzu, hastane dışı kardiyak arrestlerde LM kullanımını, en azından ROSC sağlanana dek, diğer havayolu yöntemlerinin önüne koyabilir.
• Yorum 2: Türkiye özelinde, bir yorum daha yapacak olursak.. Hastane öncesinde bu hastaların entübe edilmeye çalışılması, zaman kaybına yol açarak ister istemez kompresyon duraksamalarına neden oluyor. Standart bir yaklaşım olarak, supraglottik araçlar konusunda eğitimli olan hastane öncesi ekiplerin LM uygulaması halinde, sağkalım sonuçlarının da dramatik şekilde değişebilmesi mümkün (LM başarısı + entübasyonla kaybedilen zamanın kazanılması açısından).

Akut karaciğer yetmezliği tablosundaki kritik hastanın yönetiminde ipuçları² 

• Siroz hastaları, yoğun bakım ünitesi populasyonunun %2-5’ini oluşturmalarına rağmen, bu durumun mortalitesi oldukça heterojen ve yüksek (%36-86).
• Bu hastalarda akut hepatik dekompansasyon; yeni gelişen asit, hepatik ensefalopati, gastrointestinal kanama ve bakteriyel infeksiyonların biri veya birkaçının başlangıcıyla gelişiyor (bazen de birbirlerini tetiklemeleriyle).
• Akut karaciğer yetmezliğinde sıvı resusitasyonu kristaloidlerle yapılmalı. Albumin; hepatorenal sendromlu hastalarda, yüksek volümlü parasentez işlemi uygulanması durumunda veya hastada spontan bakteriyel peritonit geliştiyse faydalı. İnsan albumini onkotik etkisiyle dolaşımsal fonksiyonları düzeltiyor, fakat akut böbrek yetmezliği gelişimine, sağkalıma ve sepsis gelişiminin önlenmesine etkisi yok.
• Hastalarda birincil olarak seçilmesi gereken vazopressör norepinefrin
• Transfüzyon sınırı < 7 g/dL
• YBÜ’de yatmakta olan bir hastada, kanamanın en iyi belirleyicisi platelet sayısı ve fibrinojen düzeyi. Yatak başı tromboelastografinin de uygulanan kan ürünü miktarlarının azaltabileceği öne sürülüyor.
• Ensefalopatili hastalar; altta yatan nedenin anlaşılması ve tedavisi, oral laktuloz ve rifaksimin ile (inflamasyonun azaltılması için) tedavi edilmeliler. Ensefalopati grade’i 3-4 olan hastalarda endotrakeal entübasyon düşünülmeli.
• Sedoanaljezi için kısa etkili ilaçlar tercih edilmeli (propofol, alfentanil vb). Uzun etkili benzodiazepin türevlerinden kaçınılmalı.

Protein S100 B, hafif kafa travması olan çocuklarda tomografi çekilmesini engelleyebilir mi?³

Muhtemelen evet. 2018’de Pediatrics dergisinde yayınlanan bir meta-analizin snapshot’ını kullanan Annals of Emergency Medicine dergisi yazıyı irdeliyor. Bir glial protein olan S100B, kafa travması sonrasında glial hücrelerden salınıyor ve kan beyin bariyerini aşarak dolaşıma salınıyor. Serumdaki yarı ömrü 30-120 dakika ve %100 renal klirense tabi.

• 1623 çalışmadan, 973’ü özet aşamasında, geri kalanları tam metin okunarak elendikten sonra elde kalan 8 araştırmanın metaanalizi yapılmış. 8 çalışma toplam 601 çocuğu içeriyor.
• Araştırmalardaki çocuklar; hafif kafa travması sonrasında hastaneye başvuran ve kötü sonlanımın kranial tomografi ya da klinik gidiş üzerinden değerlendirildiği çocuklar.
• Buna göre protein S-100B’nin çocuk minör kafa travmalarındaki sensitivitesi %100 (%95 GA: %98-100); negatif prediktif değeri de benzer şekilde %100 (%95 GA: %99-100).
• S100B’nin spesifisitesi bekleneceği gibi %41, oldukça düşük. Yani ekarte ettiriciliği oldukça yüksek, fakat tanı koyduruculuğu düşük bir yöntem.
• Araştırmaların heterojenitesi >%50.
• Yorum: Bildiğiniz gibi çocuk minör kafa travmaları acil servisi en çok meşgul eden durumlardan biri. Protein S100 B gibi ekarte etmekte kullanılacak, fakat intrakranial problemin tanısını koyamayacak bir yöntemin, mümkünse bir algoritm eşliğinde kullanıma sunulması gerekiyor. Bu anlamda protein S100 B’ye, pulmoner tromboemboli tanısındaki d-dimer testi gibi bakabilirsiniz. Her emboli şüphesinden d-dimer istemiyorsak, her minör kafa travmasından da istememeliyiz. Düşük riskli çocuk hastayı doğrudan ayırıp (gözleyip & taburcu edip), yüksek riske doğrudan BT çekip, orta riskteki hastalarda S100 B kullanımı (veya başka bir biyobelirteç) önermesini ortaya atan bir araştırma, muhtemelen şu an dünyanın bir yerlerinde planlanıyordur.

Not: Bu yazı sağlık profesyonellerine özel olarak yazılmıştır. Tıp sürekli değişen ve gelişen bir alandır. Eğer sağlık profesyoneli değilseniz, yazıdan kendiniz ve çevrenizdeki insanlar için tanı & tedavi çıkarımında bulunmayınız. Yakınınızdaki bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.