ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde; acil tıpla ilgili yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir. 

1. Bonzai ve JWH’nın kısa tarihi

Bonzai kullanımı gün geçtikçe yaygınlaşıyor ve sentetik kannabinoidlerin acil servis yönetimiyle ilgili büyük boşluk hala dolmuş değil. Konu daha önce acilci.net editörlerinden Dr. Serkan Emre Eroğlu tarafından ele alınmış olsa da, kendisinin da referans gösterdiği ve yurtdışında yayınlanmış olan tek makaleyi biraz açmak istedim. Sözkonusu makale 2012 yılının son günlerinde dergiye yollanmış ve 2013 yılı ortalarında yayınlanmış. Burada 20 aylık süre içinde (2010-2012) “adli olduğu” değerlendirilen bitkisel içerikler analiz edilmiş ve bunların sonuçları paylaşılmış:

• Klasik marijuana içerikli maddeler dışında analizi yapılan 1200 bitkisel karışımın, 1179’unda (%98.3) sentetik kannabinoid içeriğine rastlanmış.
• Bunun dışında bulunan içerikte mephedron, MDPV ve kathinon gibi sentetik psikostimulan maddeler mevcut.
• Sentetik kannabinoid içeren bitkisel maddelerde en sık rastlanan tip JWH-018 (%99.4), bunun dışında JWH-018 ve JWH-081 içeren karışımların oranı %65.9.
• Yaklaşık 3 g ağırlığında ve ticari-yasal görünümlü paketler; “Bonzai Aromatic Potpourri”, “Bonzai Plant Growth Regulator”, “Jamaican Gold” ve “Heaven” gibi isimlerle satışa sunuluyor.

Yorum: Literatürde 2010 yılından itibaren sentetik kannabinoidlerle ilgili yayınlarda artış göze çarpıyor. Burada sentetik bileşikler arasındaki geniş heterojeniteden (kimyasal bileşik ve klinik görünüm açısından) bahsetmek mümkün. Oysa bu maddelerin hem acil serviste yönetimleriyle ilgili, hem de yoksunluk semptomları veya hiperemezis gibi klinik durumların yönetimine dair elimizde yeterince bilgi yok. 1970’li yıllarda ilk sentetik kannabinoidi sentezleyen ve bileşiğe adının baş harflerini veren Clemson Üniversitesi’nden organik kimya profesörü Dr. John W. Huffman (JWH) hala bu konuda yayın üretiyor ve şunu söylüyor: “İnsanların bunları kullanacak kadar aptal olacaklarını tahmin edemedim, ama bazı şeyler kaçınılmazdır.”

2. Cilt apselerinin drenajından sonra sistematik antibiyotik uygulaması gerekli midir?

Bu sorunun yanıtı genellikle “gereklidir” olarak verilir. Yapılan işlem basit bir apseyle ilgili de olsa, içi püy dolu bir kavitenin drenajından sonra genellikle geniş spektrumlu bir antibiyotik reçete edilir. Fakat klinik uygulamalar genellikle farklıdır; bunlar antibiyotiği uygulayıp uygulamama kararı, eğer uygulanacaksa ilaç tercihi, doz ve süreyle ilgili olabilir. EMJ’de yayınlanan bu metaanalizde yazarlar basit apselerde insizyon-drenaj sonrasında uygulanan sistematik antibiyotiğin faydasını plaseboya göre karşılaştırmışlar.

• Sistematik tarama; Medline, Embase, Scopus ve Cochrane veritabanları üzerinden gerçekleştirilmiş. Bunların dışında çalışma protokolü kayıtları ve bazı acil tıp kongrelerindeki bildiri özetleri de incelenmiş.
• Metaanalize, basit cilt apselerinin insizyon-drenajından sonra klinik sonlanımı değerlendiren ve oral antibiyotik uygulamasını plaseboya karşı karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar dahil edilmiş.
• Dışlananların ardından 4 randomize kontrollü çalışmaya ulaşılmış (n=589, 428 erişkin ve 161 çocuk). Çalışmaların ikisinde antibiyotik olarak TMP-SMX, diğer ikisinde sefridin ve sefaleksin kullanılmış. Üç çalışma klinik iyileşme için 7 günü, bir çalışma ise 10 günü esas almış.
• 7-10 günlük kür sonlanım noktası olarak alındığında, antibiyotik kullanımının daha iyi iyileşme sağladığına dair kanıt yok (OR:1.17 ).

Yorum: Metaanalize dahil edilen çalışmalarda belirgin heterojenite bulunmuyor (I2=%18) ve bias riski az. Bununla birlikte klinik pratiğimizde hepimiz usulüne uygun yapılmış olan apse drenajının uygulanacak her türlü tedaviden daha önemli olduğunu biliyoruz. Bu nedenle apse drenajının aslında “operatör bağımlı” bir yöntem olması (uygun-etkin drenaj ile sadece püyün boşaltılması arasındaki fark gibi) sonuçları etkilemiş olabilir.

3. Kokain intoksikasyonunda intravenöz lipid tedavisi

İntravenöz lipid emülsiyonu (ILE) tedavisinin zehirlenmelerde kullanılmasıyla ilgili kanıtlar gitgide artıyor. Araştırmacılar da ILE’nin etkisini, mümkün olan tüm lipofilik ilaçlarla olan zehirlenmelerde test ediyorlar. Lokal anesteziklerden trisiklik antidepresanlara, beta blokerlerden nöroleptiklere uzanan geniş bir hasta grubunda olgu sunumları şeklinde de olsa başarılı kullanımlarını görmek mümkün. Carreiro ve arkadaşları da, ratlar üzerinde yaptıkları bu çalışmada intravenöz olarak uygulanan kokainden önce ILE ile ön tedavi uygulanmasının mortaliteyi azaltıp azaltamayacağını merak etmişler.

• Araştırma 20 ratın dahil edildiği temel karakteristikleri benzer iki grupta gerçekleştirilmiş. İzofluranla sedatize edilen ratların bir grubuna 15 cc/kg %20’lik ILE, diğer gruba ise iv salin 7 dakikalık süre içinde uygulanmış. Uygulamanın bitimini takip eden 2 dakika sonrasında her iki gruba da 10 mg/kg iv kokain bolus şeklinde uygulanmış (kokain için median lethal doz: 10-14 mg/kg)
• Araştırmanın sonuçlarına göre sağkalım eğrisi incelendiğinde, 6. dakikada ILE uygulanan grupta sağkalım %80’ken (%95 GA: %55-100), normal salin uygulanan grupta %30 olarak bulunmuş (%95 GA: %0.20-58). Kokain solüsyonunun uygulandığı fazda ortalama arteryel basınçtaki düşüş salin grubunda daha belirgin olmasına rağmen, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış.

Yorum: Makalede aynı zamanda ILE tedavisinin kullanım mantığını açıklayan “lipidde çökme teorisi” dışında, lipid tedavisinin membran potansiyelleri üzerinde yaptığı etkiye de dikkat çekiliyor. Daha önce yayınlanan olgu sunumları da dikkate alındığında, özellikle QRSleri genişlemeye başlamış anstabil hastaların (ki bu durumun genellikle sodyum kanal blokajından kaynaklandığını biliyoruz) bu tedaviden fayda görebileceklerini söylemek mümkün. ILE’nin etki mekanizması muhtemelen çok yönlü ve “lipidin ilacı hapsetmesi” dışında başka teorilerin de haklı çıkması olası görünüyor.

4. Kardiyak arrestte ROSC’tan sonrası: İyi nörolojik sonlanımı ne belirler?

Japonya’dan resusitasyonla ilgili olarak, büyük kohortlardan güzel çalışmalar çıkıyor. Komatsu ve arkadaşları tarafından yayınlanan bu çalışmada yazarlar, kardiyojenik kökenli olan (veya olduğu düşünülen) arrestlerde nörolojik sonlanımı Pittsburgh serebral performans kategorileri aracılığıyla değerlendirmişler ve iyi nörolojik sonlanımı belirleyen faktörleri (performans kategorisi 1 ve 2) lojistik regresyon yöntemiyle analiz etmişler.

• Başka hastaneye transferi gerçekleştirilen, kardiyojenik kökenli olmadığı düşünülen, ritmi dönmeyen ve yoğun bakıma yatırılmayan hastaların dışlanmasından sonra, geriye kalan 227 hasta üzerinden analiz gerçekleştirilmiş. 29 hasta iyi nörolojik sonlanımla hastaneden taburcu edilirken, 198 hastada kötü nörolojik sonlanım veya ölüm gerçekleşmiş.
• İyi nörolojik sonlanıma sahip olan hastaların; genç, erkek, tanıklı arrest, alanda CPR uygulanmış, başlangıç ritmi VF/nabızsız VT olan, alanda defibrilasyon uygulanan, yatış sonrası koroner anjiyografisi yapılan, terapötik hipotermi uygulanan ve spontan dolaşımın daha kısa sürede döndüğü hastalardan oluştuğu gösterilmiş. Bununla birlikte multivariate analiz sonuçlarına göre; iyi nörolojik sonlanımı belirleyen tek değişkenin spontan dolaşımın (ROSC) erken dönmesi olduğu izleniyor (OR:0.86 ).

Yorum: Resusitasyonla ilgili çalışmalar, gittikçe yaşam zincirine (chain of survival) yapılan vurguyu daha da güçlendiriyor. Kardiyopulmoner arrest sonrası uygulanan farmakolojik ve non-farmakolojik tedavilerin hiçbiri arrestin erken tanınması ve erken tedavisinin yerini tutamıyor. Kısacası hastane öncesi sistemleri zayıf olan yerlerde, acil serviste / yoğun bakımlarda uygulanan sofistike girişimlerin de bir anlamı kalmıyor.

5. Hemolizli kandaki potasyum düzeyi tekrar edilmeli mi?

Acil tıp pratiğinde bazı konular basit ve önemsiz gibi görünseler de, işinizi çok uzatabilirler. Hemolizli kanda yüksek gelen potasyum da bunlardan biridir. Hastadan tekrar kan alınmasıyla başlayıp sonucun beklenmesine kadar süren bir periyoda girilmesine neden olan bu durumu en sonunda birileri araştırmış.

• Çalışmanın dizaynı oldukça basit; hemolizli gelen kan örneklerinde serum potasyum seviyesi >5.5 mEq/L gelen hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Hastaların ilk örnekleriyle kontrol K seviyeleri, böbrek fonksiyon testleri, EKG özellikleri değerlendirilmiş.
• Araştırmaya dahil edilen hastaların 61’inde GFR<60 mL/dk, 45’inde GFR>60 mL/dk (normal GFR) olarak tespit edilmiş. 13 hastanın EKG’sinde QRS genişlemesi tespit edilmiş. GFR’si normal olan hastalarda, hiperkalemi için negatif prediktif değer olarak %97.8 (95% GA: 88.2–99.9) bulunurken, hastanın hem GFR’sinin normal olması hem de EKG’sinin normal olması durumunda negatif prediktif değerin %100’e (95% GA: 93.1–100) kadar yükseldiği gösterilmiş.

Yorum: Araştırma, aslında hepimizin öyle olduğunu düşündüğü bir durumu rakamlarla ortaya koyuyor. Belirttiğim gibi çalışma oldukça basit yapılandırılmış; hastaların kullanmakta olduğu ilaçlar ve ek hastalıkları gibi hiperkalemi ile ilgili işe yarayabilecek ek bilgiler yer almıyor ve hiperkaleminin tek nedeni sanki böbrek fonksiyon bozukluğuymuş gibi sunuluyor (en azından protokol oluşturulurken). Analiz sadece dört gözlü bir tablo üzerinden gerçekleştirilmiş. Hasta ve alınan örnek sayısı oldukça az. Bunlara rağmen çalışmanın verdiği mesaj şu: “Böbrek fonksiyonları normal olan hastalarda, EKG de normalse hemolizli kandaki potasyumu önemsemeyin.” Bu çalışma ileride planlanacak iyi dizayn edilmiş araştırmalar için bir ön araştırma gibi kabul edilmeli, bu yüzden önemli.

Referanslar

1. Gurdal F, Asirdizer M, Aker RG, Korkut S, Gocer Y, Kucukibrahimoglu EE, Ince CH. Review of detection frequency and type of synthetic cannabinoids in herbal compounds analyzed by Istanbul Narcotic Department of the Council of Forensic Medicine, Turkey. J Forensic Leg Med. 2013;20(6):667-72.

2. Singer AJ, Thode HC Jr. Systemic antibiotics after incision and drainage of simple abscesses: a meta-analysis. Emerg Med J 2014;31:576-8.

3. Carreiro S, Blum J, Hack JB. Pretreatment with intravenous lipid emulsion reduces mortality from cocaine toxicity in a rat model. Ann Emerg Med 2014;64(1):32-7.

4. Komatsu T, Kinoshita K, Sakurai A, Moriya T, Yamaguchi J, Sugita A, Kogawa R, Tanjoh K.Shorter time until return of spontaneous circulation is the only independent factor for a good neurological outcome in patients with postcardiac arrest syndrome. Emerg Med J 2014;31:549-55.

5. Khodorkovsky B, Cambria B, Lesser M, Hahn B. Do Hemolyzed Potassium Specimens Need to be Repeated? J Emerg Med 2014, doi: 10.1016/j.jemermed.2014.04.019.