Herkese merhabalar. Yeni bi spor travmasına yaklaşım yazısıyla yeniden karşınızdayım. Alt ekstremite travmaları ve ağrısı sporcularda sık görülen yaralanmaların başında gelmektedir. Bu yaralanmaların erken tanı ve tedavisi sporcuların iyileşme ve sahalara geri dönüş aşamasından oldukça önemlidir. Bugünkü yazımızda alt ekstremitede görülen ağrının ayırıcı tanılarında yer alması gereken ve gözden kaçabilecek bir tanı olan medial tibial stres sendromu hakkında bilgilendirme yapacağız. Keyifli ve bilgilendirici bir yazı olacağını düşündüğüm için sizlerle paylaştığım bu konuyu gelin hep birlikte irdeleyelim.

Giriş

Medial tibial stres sendromu sporcularda sık görülebilen ve tibianın medial kenarı boyunca yaygın ağrıyla kendisini gösteren  bir patolojidir^​1​. Genellikle tibianın alt üçte biri ile üst üçte ikisi birleşiminde görülen bu ağrı sendromu sporcularda ısınma hareketleri sonrası semptomlarını azaltmakta olup bu durum diğer bacak ağrısı nedenlerinden ayrışmasına neden olmaktadır. Görülme sıklığı sporcularda %4-35 arasında bildirilmiş olup sporculardan sonra en sık görülen popülasyon askeri personeller olarak öne çıkmaktadır. Medial tibial stres sendromu olan sporcular genellikle antrenman ve müsabakayı tamamlayabilir ancak egzersiz sonrası ağrı yavaş yavaş yeniden semptomatik olabilmekte ve ağrı şiddetlenebilmektedir^​2​. 

Patofizyoloji

Genellikle tibialis posterior, soleus ve fleksör digitorum longus kaslarındaki patolojilere bağlı ağrı görülen medial tibial stres sendromu biyomekaniği sporcuların koşma ve yürümesi ile ortaya çıkan olaylar dizisiyle ilgilidir. Medial soleus kası ayağın en kuvvetli plantar fleksörü ve inventörüdür. Soleus kası pronasyona direnmek üzere eksantrik olarak kasılmaktadır. Pes planusa bağlı aşırı pronasyon veya tekrarlayan darbeler ile aşırı kullanım kombinasyonu bu kasın yapışma yeri olan tibia posteromedial kenarındaki periostta kronik traksiyona neden olmakta ve bu da doğrudan medial tibial stres sendromuna yol açmaktadır^​3​.

Medial Tibial Stres Sendromu Risk Faktörleri

Medial tibial stres sendromu görülen sporcularda başlıca risk faktörleri  tibia posteromedialinde artmış stres ve traksiyon olarak kabul edilmektedir. Bunlara neden olan başlıca sebepler ise aşırı pronasyon, antrenman hataları, ayakkabı tasarımı, zemin, kas fonksiyon bozukluğu, yorgunluk ve azalmış esneklik olarak öne çıkmaktadır.  Bildirilen diğer risk faktörleri ise kadın cinsiyet, yüksek VKİ, artmış kalça iç-dış rotasyonu, baldır genişliğinde büyüme, geçirilmiş stres kırığı ve ortez kullanım öyküsü olarak sıralanabilmektedir^​4​.

Kemik sağlığı ve mineral yoğunluğu da medial tibial stres sendromu gelişimine neden olabilmektedir. Magnusson ve ark. medial tibial stres sendromlu sporcuları normal kontrol ve sporcu kontrol grupları ile karşılaştırdıklarında etkilenen bölgedeki kemik mineral yoğunluğunun daha düşük olduğunu saptamışlardır. Tek taraflı semptomları olan kişilerde kemik mineral yoğunluğu etkilenmeyen tarafta da azalmıştır. Bu sporcuların medial tibial stres sendromuna bağlı semptomlarında iyileşme görüldüğünde ise normal kemik mineral yoğunluğuna ulaştıkları gözlemlenmiştir^​5​.

Anamnez

Medial tibial stres sendromuna bağlı alt ekstremitede görülen  ağrı durumunda hastaların tanısında öykü ve fizik muayene oldukça önemlidir. Hastadan alınan anamnezde aşağıda yer alan bilgiler bizi tanıya yaklaştırmaktadır^​6​.

• Medial tibial sınırın distal üçte ikisinde egzersiz kaynaklı ağrının varlığı
• Fiziksel aktivite sırasında veya sonrasında ortaya çıkan ve göreceli dinlenmeyle azalan ağrının varlığı
• Arka bölmede kramp, yanma ağrısı ve/veya ayakta uyuşma/karıncalanmanın olmaması.

Fizik Muayene

Fizik muayenede alt ekstremitenin palpasyonunu ve inspeksiyonu dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Medial tibial stres sendromu tanısını destekleyen fizik muayene bulguları şu şekildedir:

• Posteromedial tibial sınırın palpasyonuyla gerçekleşen ağrının varlığı 
• Medial tibial stres sendromuna özgü olmayan diğer bulguların olmaması (örneğin, şiddetli şişlik, eritem, distal nabız kaybı, vb.)

Anamnez ve fizik muayene bulguları doğrultusunda yukarıdaki bileşenler mevcutsa, medial tibial stres sendromu tanısı güvenilir bir şekilde konulabilmektedir.  Yukarıdaki öykü ve fizik muayene bileşenleri mevcut değilse, medial tibial stres sendromunu tanısı  alt ekstremite ağrısının nedeni olması muhtemel değildir ve şüphe ve araştırma alt ekstremite ağrısının farklı bir nedenine odaklanmalıdır^​6​.

Görüntüleme

Medial tibial stres sendromu klinik bir tanıdır ve öykü ve fizik muayene bulgularıyla güvenilir bir şekilde tanı konulabilmektedir. Ancak, etyolojiden emin olunmadığında veya egzersiz kaynaklı diğer yaygın alt ekstremite yaralanmalarını dışlamak için sıklıkla görüntüleme işlemi  gerçekleştirilmektedir. Özellikle, daha önemli bir tibial yaralanmadan endişe ediliyorsa bu durum görüntüleme gerektirebilmektedir. Düz radyografiler medial tibial stres sendromu hastalarında genellikle normaldir. Ancak patolojiye bağlı gelişebilen periost reaksiyonlarında ve lokalize şişlik durumunda bulgular görmek mümkün olabilmektedir. Ancak ayırıcı tanıda yer alan stres kırığına bağlı olarak radyografi bulguları stres kırığını gösterebilmektedir^​7​.

MRI ise medial tibial stres sendromu tanısının yanı sıra tibial stres kırığı gibi daha yüksek dereceli kemik stres yaralanmasını tanımlamak için tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Nükleer kemik taramaları alternatif bir görüntüleme yöntemidir ancak MRI’dan daha az spesifik ve hassastır. MRI bulguları periosteal ödem ve kemik iliği ödemini içerebilmektedir. Nükleer kemik taramaları, karakteristik “çift şerit” deseniyle kortikal kemikte artmış radyonüklid tutulumunu gösterir. Yüksek çözünürlüklü BT, MRI veya nükleer kemik taramasından daha düşük hassasiyete sahip olan başka bir uygulanabilir gelişmiş görüntüleme seçeneğidir. Özellikle dirençli vakalarda D vitamini eksikliği açısından değerlendirme yapılması da gerekmektedir^​8​.

Ayırıcı Tanı

Medial tibial stres sendromu tanı konulması aşamasında ayırıcı tanıda aklımızda olması gereken ve gerekli durumlarda değerlendirilmesi gereken bazı tanılar mevcuttur^​9​. Bunları aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz.

• Tibia stres kırığı
• Kronik egzersize bağlı kompartman sendromu
• Periferik arter hastalığı
• Popliteal arter sıkışma sendromu

Ayırıcı tanıda yer alabilecek diğer tanılar hakkında ayrıntılı yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.

Rutin Tedavi Yöntemleri

Medial tibial stres sendromu tanısı koyulan sporcularda genellikle uzun bir yakınma süreci olup çoğunlukla sporcular tarafından geleneksel yöntemler, gerdirme egzersizleri, ilaçlar veya soğuk uygulama tedaviler daha önceden kullanılmış olduğu görülebilmektedir. Tedavinin belirlenebilmesi açısından sporcuların daha önce kullandığı bu yöntemlerden hangisinin ağrı ve semptomları azalttığı hangisinin ise arttırdığının sorgulanması önemlidir^​10​.

Tedavinin temeli semptomatik rahatlama, risk faktörlerinin belirlenmesi ve altta yatan patolojinin tedavisine dayanmaktadır. Semptomatik tedavi istirahat, buz uygulama ve non steroid anti inflamatuar ilaç(NSAID) uygulama ile başlamaktadır. Bu süreçte yüzme veya bisiklet sürme gibi ağrısız çapraz antrenman aktivitelerine geçilmesi ise sporcuyu aktif tutmaya yardımcı olabilmektedir. Tedavinin kritik yönlerinden biri ise ayak dizilimi ve yürüyüş mekaniklerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesidir. Bu nedenle buna yönelik olarak uygun ayakkabı ve tabanlık kullanılabilmektedir. Dirençli medial tibial stres sendromu vakalarında ise immobilizasyon, kademeli yüklenme ve bantlama teknikleri ayak pronasyonunun kontrolünü sağlaması açısından kullanılmaktadır^​9​.

Diğer Tedavi Yöntemleri

Tedavide kullanılabilen fizik tedavi programları genellikle motor kuvvetlendirme, esneklik ve gerdirme üzerine odaklanmıştır. Bunlara ek olarak medial tibial stres sendromunda elektriksel stimülasyon, iyontoforez, ultrason, proloterapi ve PRP uygulanabilmektedir ancak bu tedavilerin etkinliğini gösterebilen çok az ve zayıf güçte çalışmalar mevcut olup günlük pratikte rutin olarak kullanılmamaktadır. Dirençli medial tibial stres sendromu vakalarında nadir de olsa yüzeyel ve arka kompartmanların posteromedal tibia kenarındaki ortak yapışma yerlerinden cerrahi serbestleştirilmesi sporcularda %70 oranında iyileşmeyi sağlayabilmektedir. Medial tibial stres sendromunun gelişmesinin önlenmesinde ise  yakın zamanda  askeri personel üzerinde yapılan bir çalışmada önceden hazırlanmış ortezlerin gelişme riskini azalttığı gösterilmiştir. Dinlenmeye ve aktivite değişikliğine sınırlı veya yavaş yanıt veren inatçı vakalarda ise  kalsiyum ve D vitamini durumunun optimize edilmesi ve yürüyüşün yeniden eğitilmesi iyileşmeyi hızlandırıp  yaralanmanın daha fazla ilerlemesini önleyebilmektedir^​10​.

Spora Geri Dönüş

Medial tibial stres sendromu görülen sporcularda tedavi sonrası tamamen iyileşme sağlanabilmektedir. Bu iyileşme süreci sporcunun fiziki yapısı ve tedaviye uyumuna göre  3-16 hafta arasında  gerçekleşmektedir. Rehabilitasyon sürecinde sporcularda görülen ağrının değerlendirilmesi önemli olup tedavi planlaması buna göre şekillendirilmelidir^​9​.