Kardiyopulmoner resusitasyon ya da kısaltılmış adıyla KPR’ nin en temel ve kritik manevrasıdır kalp masajı… Öğrencilik yıllarını da dahil ettiğimizde, her hekimin hayatı boyunca en az bir kez karşılaştığı bu resusitatif uygulamanın kalitesini sorgulayan ya da denetlemeyen bir Resusitasyon ekip başı yoktur sanırım. Özellikle de son 2 yıldır, sorgulanan o anlarda; çoğu acil hekiminin aklına mekanik kompresyon cihazları gelmekte idi. Öyle ki, 2015 kılavuzunda bu cihazların kullanımına ait çok daha belirgin pozitif görüş bekleyen pek çok Acil hekimi hayal kırıklığına uğradı. Sonuçta, bugünün modern mekanik göğüs kompresyon cihazlarına ait ilk adımlar yaklaşık 45 yıl önce başlamıştı: Ve günümüzde, pek çok ülke acil sağlık hizmetleri sisteminde kullanılmakta idi.
Bu yazıda, her iki kılavuzun (ERC & AHA) mekanik kompresyon cihazlarına ait bölümleri ve onların referans aldıkları yazılar irdelenecektir.
Kılavuza ilk incelediğimizde göze batan cümlelerden biri idi “Mekanik kompresyon cihazlarının, manuel kompresyon yerine rutin kullanımı önerilmez” … Peki bu önermeye sebep referanslar ne idi?
Kılavuzun ilgili bölümü incelendiğinde bu önermeye neden 3 randomize kontrollü çalışma görülmektedir. Bunlardan 2 si 2014 yılına ait iken, biri 2015 yılında yayınlanmış çalışma olup; hepsinin ortak noktası “Hastane Dışı Kardiak Arrest vakaları baz almış olmalarıdır. Hiçbiri, bir cihazın bir diğeri ile karşılaştırılmasını içermeyen çalışmalardan ikisinde LUCAS-2 (Physio-Control Inc/Jolife AB, Lund, İsveç) kullanılmış iken birinde AutoPulse (Zoll Circulation, Chelmsford, Massachusetts, USA) kullanılmıştır. (Bu 3 çalışma haricinde kılavuzda, 2010 öncesi çalışmalar da refere edilmiş durumda. Lakin, 2010 kılavuzundan bu yana ne değiştiğine kanalize olan bu yazıda öncesi yayınlardan bahsetilmeyecektir. Bununla birlikte, öncesi yayınları da içeren eski yazılarım için burayı tıklayabilirsiniz)
-
Lund University Cardiac Arrest System (LUCAS) KPR
2010 yılından bu yana bu cihazın kullanıldığı iki büyük randomize kontrollü çalışma mevcut. Bu çalışmalardan LINC (LUCAS in cardiac arrest) 2014 yılında JAMA da, PaRAMeDIC (Prehospital Randomised Rssessment of a Mechanical compression Device in cardiac arrest) ise 2015 yılında Lancet de yayınlanmış.
LINC, 2008-2013 yılları arasında çok merkezli olarak 6 ambulans servisi (4 İsveç, 1 İngiliz ve 1 Hollanda) ve onların yönlendiği hastanelerde gerçekleştirilmiş. Dışlanma kriterleri uygulandıktan ve yine sonradan çıkartılanlar neticesinde, çalışma ile; 2589 hastanın, 4 saatlik sağ kalım ve 6 aylık nörolojik sağ kalım açısından incelendiğini görmekteyiz. 4 saatlik sağ kalıma erişilen 307 hastaya (%23,6) mekanik kpr ile, 305 hastaya manuel kpr ile müdahale edildiği rapor edilen çalışmada (tedavi farkı, −0.05%, 95% CI 3.3–3.2%; p > 0.99); 4 saatlik sağ kalım açısından her iki yaklaşım arasında fark olmadığı bildirilmekte. Benzer şekilde, çalışma sonucunda 6 aylık nörolojik sağ kalım açısından da iki yaklaşım arasında fark görülmediği bildirilmiş.
İkinci çalışma olan PaRAMeDIC ise 2010 -2013 yılları arasında 4 ambulans servisi ve ilişkili 91 ambulans istasyonunda gerçekleştirilmiş. 4471 hastanın dahil edildiği çalışmada 1652 hastaya LUCAS ile müdahale edilirken, 2819 hastada manuel kpr uygulanmış.
30 günlük sağ kalım açısından değerlendirildiğinde LUCAS ın artı bir ilerlemeye sahip olmadığı gözlenen çalışmada can alıcı noktanın subgrup incelemesinde olduğunu düşünmekteyim. Zira, VF/nbszVT li hastalardaki 30 günlük sağ kalım, LUCAS ile yapılan KPR de daha düşük (OR 0.71, 95% CI 0.52–0.98). Buna sebep olan faktörün “gecikmiş yaklaşım” olması olası.
-
Autopulse KPR
Kılavuzda refere edilen kaynaklara bakıldığında sıklıkla 2010 öncesi oldukları görülmekte. 2010 kılavuzundan sonra yapılan ve kılavuzun üzerinde durduğu çalışma Wik ve arkadaşlarının 2014 yılında Resusitation dergisinde yayınlanan çalışmaları. Çalışma, 2009 -2011 yılları arasında randomize kontrollü şekilde yapılan hastane dışı kardiyak arrest olguları içermekte. Çalışmanın dizaynını incelediğimde saptadığım durumdan özellikle bahsetmek isterim. Zira, hastalara yaklaşımda kullanılan kılavuz 2005 kılavuzu… Solunum, ritm ve nabız her 3 dakikada bir değerlendirilmekte.
Sonuç olarak, çalışma ile hastaneden taburculuk ve iyi nörolojik sağ kalım karşılaştırılmış; ve, benzer sonuçları verdiği tespit edilmiş. (düzeltilmiş OR 1.06 95% CI: 0.83–1.36; n = 4753) ve (düzeltilmiş OR 0.80, 95% CI 0.47–1.37).
Görüleceği üzere, kılavuzun baz aldığı ve her iki cihazın değerlendirildiği majör çalışmalar hastane dışı kardiyak arrestleri içermekte. Kılavuzda da bahsedildiği üzere, hastane içi arrest olgularda bu cihazların rutin kullanılabilirliğini tartışabileceğimiz büyük çapta çalışmalar malesef yok. Ve yine, cihazları birbirleriyle karşılaştıran çalışmaları da görme fırsatını henüz yakalamış değiliz.
Var olan çalışmalar ışığında, Kılavuz: rutin kullanmamızı destekleyen kapsamlı yayınlar elimizde olmadığından bu yaklaşımda bulunmamızı önermiyor.
Özetle,
Aslında kılavuzun anlatmak istediği,
“İster bir insan yapsın, isterse bir makine… KPR, uygun derinlikte, uygun hızda ve minimal aralık bırakılarak yapılıyorsa kalitelidir.”
Buradan hareketle, kaliteli KPR yapamayacağımıza ya da şartlarına sahip olmadığımıza inanıyorsak mekanik cihazlara yönelebiliriz. Peki nedir bu şartlar;
- Hareket halinde KPR (ör. ambulans ile transfer esnasında)
- Uzamış/uzayacak KPR (Hipotermi)
- Prosedürel işlemler sırasında yapılacak KPR (ekstrakorporeal KPR, koroner anjiografi vb.)
Son söz: Tahminim bir sonraki kılavuz çok şeylere gebe… Zira, 15 ekim üzerinden kısa bir zaman geçmesine karşın bu tarih sonrası daha şimdiden 9 yayın literatüre girmiş durumda…
