Mekanik ventile edilen hastaların izlemi tecrübeli ve sayıca yeterli ekiplerce hastaların sıkı takipte kalacakları yoğun bakımda uygulanması gereken bir prosedürdür. Buna karşın yoğun bakım yatak sayılarında yetersizlik nedeniyle her geçen gün daha fazla hasta yoğun bakımların dışında takip edilmektedir. Elbette bu durumdan en fazla mağdur olan klinikler acil servislerdir.

Günümüzde ülkemizin 3. seviye acil servislerinin hemen tamamında bir kritik bakım ünitesi bulunmakta ve bunların bir kısmı 3. seviye yoğun bakımın temel niteliklerini taşımaktadır.  Ancak acil servisler yoğun hasta yükü olan dinamik kliniklerdir ve mekanik ventile edilen hastaların uzun süre izlemi temel görevlerinden biri değildir. Keza yoğun bakıma yatırılan hastalara göre acil serviste izlenen hastaların mortalitesinin 2-3 katı kadar fazla olduğu bildirilmektedir.^​1–3​ Bir çalışmada mekanik ventilasyonun acil serviste 7 saatten uzun sürmesinin daha kısa süre kalan hastalara oranla iki katı mortaliteye neden olabileceği bildirilmiştir.^​2​ Bu sonuçların nedenlerini sorgulayan bir çalışmaya rastlamadım ancak personel, donanım ve tecrübe ile ilişkisi olduğunu tahmin edebiliriz.

Daha iyi sağkalım için her birimiz bu hasta grubuna yoğun bakımdaki kadar iyi bakım sunmak için çabalamalıyız. Bu nedenle bu yazımda mekanik ventilasyonda en önemli konulardan biri olan AnalgoSedasyondan bahsetmek istiyorum. Bir uyarı yapmak istiyorum. Burada bahsedeceğimiz konu entübe edildikten sonra mekanik ventilasyonda izlenen hastanın Analjezi ve Sedasyonudur. Entübasyon için hızlı seri entübasyon uygulaması ile karıştırılmamalıdır.

Öncelikle bu konunun önemli sonuçlarından ve acil serviste AnalgoSedasyon konusunda yapılan hatalardan bahsedelim. Acil serviste yapılan hatalardan birinin paralizan uygulanan hastaların sonrasındaki izleminde yeterli sedasyon yapılmaması olduğu bildirilmiştir. Hızlı seri entübasyonda Süksinil Kolin yerine, günümüzde daha sık -daha uzun yarı ömrü- olan rokuronyum kullanmamız bu sorununun en önemli nedenidir. Bir çalışmada acil serviste mekanik ventile edilen yaklaşık beşte birinde yeterli sedasyon uygulanmadığı bildirilmiştir. Özellikle yaşlı hastalar ve beklendiği gibi rokuronyumla entübe edilen (2,1 kat) hastalar risk altındadır. İlginç olarak beklenenin tersine hipotansiyonun yetersiz sedasyonda risk faktörü olmadığı bildirilmiştir.^​4​

Geçtiğimiz yıl yapılan bir çalışmada (ED-AWARENESS çalışması) paralize edilen ancak yeterince sedatize edilmeyen hastaların bu sırada farkındalıkları olabildiğini ortaya koymuştur. Bu çalışmada acil serviste entübe edilen hastaların %2.1’inin acil serviste mekanik ventilasyon sürecine dair hatırladıklarının olduğu ve rokuronyum kullanılanlarda farkındalığın daha fazla (OR:5.1 %95 GA: 1.3-20.1) olduğu bildirilmiştir.^​5​ . 

Acil serviste olası hatalardan birisi yetersiz analjezi uygulanmasıdır. Mekanik ventilasyonda hasta için üç önemli sorundan bahsedilebilir. Bunlar ajitasyon ve deliryum yanında ‘ağrı‘dır. Mekanik ventile edilen hastanın rutin bakım prosedürleri yanında entübasyon tüpü ve mevcut yaralanmaları önemli ağrı nedenidir. Bu nedenle özellikle paralizan kullanılan hastalara en kısa sürede analjezi uygulanması önerilmektedir.^​6​ Rutin pratikte klinisyenler sıklıkla sedasyonu önceliklendirmektedir. Ancak önce ağrı çözümlenmelidir.  Analjezik olarak opiyatlar öncelikle seçilmelidir. Subdisosiyatif dozda ketamin (0.5 mg/kg IVP sonra 1-2 mcg/kg/dk infüzyon), nonsteroid analjezikler ve parasetamol destek için kullanılabilir. Lokal anestezik uygulaması önerilmemektedir. 

Acil serviste yapılan hatalardan muhtemelen en önemlisi ise derin sedasyon uygulanmasıdır. Mekanik ventile edilen hasta için önerilen sedasyon düzeyi Richmond Ajitasyon Sedasyon Skalasına ( RASS; üstteki tablo) göre 0/-2 düzeyidir. İlk 48 saate daha derin sedasyon düzeyinin sağkalımı olumsuz etkilediği bildirilmiştir.^​8,9​ Daha ilginç olan bir acil servis çalışmasının sonucudur. Acil serviste sedasyon derinliğinin sonlanıma etkisini değerlendiren bir çalışmanın sonuçlarını aşağıdaki grafiklerini incelerseniz derin sedasyonun (RASS≥3) mortalitenin artması yanında, ventilatörde ve yoğun bakımda kalış süresinde artışa neden olduğunu göreceksiniz.^​10​ 

Bu nedenlerle mekanik ventile edilen hastaların AnalgoSedasyonu’nun takibinde özenli bir izlem gerekmektedir. Bunun için bir protokol kullanılması mortalite yanında yoğun bakımda kalış süresinde azalma sağlamaktadır.^​11​ Yoğun bakımlarda uygulanan protokollerde ağrının kontrolünün önceliklendirilmesi, uyanma ve spontan solunum denemelerinin yapılması, deliryumun monitörizasyon ve kontrolü, erken mobilizasyon, aile katılımı gibi faktörlerin sırasıyla değerlendirilmesi önerilmektedir. Acil servislerde etkinliği kanıtlanmış bir protokole rastlamadım. Ancak standart protokolün kullanımın etkinliğine dair bir çalışmanın protokolü yayımlandı ve bu çalışmanın sonuçları bizler için yol gösterici olabilir.^​12​ Daha önceki çalışmaların derlemesi sonucu oluşturulan bu protokol temelde üç önemli soruna odaklanmasını öneriyor;

1. Önce ağrıyı ele al
2. Bir hedef sedasyon derinliği belirle; Hafif sedasyon derinliği (RASS -2 ila 0) hedefle
3. Sedasyon ilaçlarını uygun dozda titre edilerek kullan

Analjezi öncelikli sedasyon sırasında kullanacağımız ilaçları özetleyelim istersiniz. Analjezi için önerilen ilaçlar fentanyl, hidromorfon, morfin veya aynı zamanda sedatif olan ‘ketamin’. Bu endikasyonda en yaygın kullanılan ilaç fentanil’dir (Aşağıda tabloyu inceleyebilirsiniz)^​13​. Ancak bu endikasyonda remifentanil’in de sık kullanıldığını belirtmemiz gerekir. Bir sistematik derlemede remifentanilin diğer opiyatlara göre mekanik ventilasyonda kalma süresinde bir miktar azalmaya neden olduğu bildirilmiş.^​14​

Remifentanil çabuk etki başlangıcı olan (1-3 dk) ve etkisi erken sonlanan (5-10 dk) bir ilaç. Bu nedenle kısa etki süresi ve birikmemesi avantajları. Ancak ani kesildiğinde rebound ağrıya neden olması dezavantajı ve en önemli sorunu fentanile göre pahalı olması. Yine de özellikle sık nörolojik değerlendirme ihtiyacı veya çoklu organ yetmezliği olan hastalarda seçilebilir.

Mekanik ventile edilen hastanın -sadece analjezik infüzyonu- ile izlemi seçilebilecek bir opsiyondur. Ancak status epileptikus, kafa içi basınç artışı, mekanik ventilatörle uyumsuzluk ya da paralizan kullanılması gibi durumlarda yeterli sedasyon hızlıca sağlanmalıdır. Sonrasında ağrı kontrolü ihtiyacı için değerlendirme yapılmalıdır.

Sedasyon için birçoğumuz midazolam kullanılıyoruz. Ancak mekanik ventilasyonda izlenen hastalarda benzodiyazepin yerine Propofol veya Deksmedetomidin kullanılması önerilmektedir (koşullu öneri).^​6​ Aşağıda sık kullanılan ilaçların dozları, avantaj ve dezavantajları verilmiştir. ^​13​ Bu noktada propofolün en önemli yan etkisinin hipotansiyon olduğunu hatırlamalıyız.

Acil servisler için etkinliği kanıtlanmış bir protokol olmadığından bahsetmiştik. Ancak aşağıda çoğu hasta için kullanışlı olabilecek, konu hakkında bir derlemeden alıntı olan örnek bir algoritmanın modifiye halini görebilirsiniz.^​13​  Kendi acil servisinizde kullanabileceğiniz, hekim ve hemşirelerce ayrıntıları bilinen, hedef noktaları ve takip standartları belirlenmiş bir standart protokol hazırlamayı değerlendirmelisiniz.

Son olarak hiç paralizandan bahsetmedik dediğinizi duyar gibi oluyorum. Paralizan önceleri özellikle mekanik ventilatörle uyumsuz, ciddi hipoksemik hastalarda yoğun bir şekilde kullanılıyordu. 2010 yılında yayınlanan ACURASYS çalışmasında ARDS hastalarında paralizan kullanılmasının mortaliteyi azalttığı bildirilmişti.^​15​

Ancak 2019 yılında orta/ağır ARDS hastalarında nöromuskuler blokör (NMB) kullanımını değerlendiren çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma yayınlandı.^​16​ Bu çalışmada orta/ağır ARDS hastalarında NMB kullanımı ile hastane içi ve 12 aylık sağkalımda farklılık görülmedi.
Sonuç olarak günümüzde bir hasta grubunda rutin NMB kullanımını önermek için yeterli bilgi olmadığı gibi bunun mekanik ventilatörden ayırmayı zorlaştırdığı bilinmektedir. Bu nedenle NMB seçilmiş hasta gruplarında kullanılmalıdır. Ciddi hipoksemisi olan hastalarda göğüs duvarı kompliyansını⇧ ve Hava yolu basınçlarını ⇩ için, terapötik hipotermiye bağlı titremeleri azaltmak, artmış kas aktivitesi ile ilişkili tıbbi acillerde aktiviteyi azaltmak (ör. Tetanoz, NMS, Status astmatikus) ve istenmeyen motor hareketleri önlemek (ör. kafa içi basıncı artışı, masif hemoptizi) olası endikasyonları arasında sayılabilir. 
Herkese kolay gelsin…