Yazının giriş kısmında, bu konunun 5 yıllık sürede nasıl olgunlaştığı ile ilgili olarak oldukça kısa bir şekilde anlatmaya çalıştığım bir bölüm yer almaktadır. Bu bölümü atlamak için “Methodoloji” kısmına geçebilirsiniz.
Asistanlık sürecimi akademik bir hastanede yapmam dolayısıyla, hem o dönemde hem de mecburi hizmeti yaptığım devlet hastanesinde çok fazla geriatrik mental durum değişikliği (MDD) olgusuyla karşılaştım. MDD, diğer adıyla bilinç bulanıklığı, hiçbir branşın direk olarak sahiplenmediği ve bu durum akut olarak gerçekleştiğinde neredeyse bu olguların tamamını acil hekimlerinin gördüğü klinik bir durum. Eminim böyle bir hastayı yönetirken bütün nöbetini harcayan meslektaşlarım da vardır. Aslında birçok hekimin düşündüğü gibi ben de başlarda bu hastaların çok fazla kompleks olabilmesinden dolayı bir süre bu konuya çekinceli durdum. Fakat daha sonra çekindiğim ve belki de kaçtığım bu konunun üzerine gitmeye karar verdim.
Henüz mecburi hizmetimi yaparken konu ile ilgili eksikleri saptayabilmek adına geniş bir literatür taraması yaptım ve ne bulduysam okudum. Bir süre sonra ilk amacımı saptamıştım; bu hastaların etiyolojileri çok genişti ve konu ile ilgili ayrıntılı bir veri seti de yoktu. Bu nedenle de buradan başladım. Yaş grubumun geriatri olmasının nedeni ise, genç hastalarda bu etiyolojilerin hemen hemen bir elin on parmağını sıklıkla geçmemesiydi ve genellikle bilinen sebeplerdi (alkol, intoksikasyon gibi). Çalışma hazırlıklarına başladığım dönemde, aslında “geriatrik deliryum” ile daha çok ilgilenen fakat MDD derlemelerinde sıklıkla adını gördüğüm bir yazarın kısa makalesi yayınlandı. Bu çalışma (1) daha önce yapılan bir deliryum çalışmasının ikincil değerlendirmesiydi ve MDD olan hastalarda çok yüksek oranda deliryum olduğunu raporluyordu (spesifite %98.9 ve sensitivite %38).
MDD olan her hastada deliryum olması düşüncesi bana çok fazla abartılı gelmişti ve yazının metodolojisine baktığımda MDD tanılarının acil servis triajı sırasında sorumlu personel/hemşireler tarafından konulduğunu fark ettim. Bunun üzerine yapılacak çalışmaya delirium taramasını da ekledim. Bir yıl süren hasta alımının ardından, MDD için geniş bir etiyolojik pencere rapor edildi ve ayrıca (2) geriatrik MDD hastaların sadece %55’inde deliryum saptandı. Bu konuyu, kötü bir niyet olmaksızın, yazının sahibi ile paylaşma gereksinimi hissettim ve yaptığımız görüşme/mailleşme sonrası temelinde çok önemli bir konunun netleşmediği sonucuna ulaştık; MDD tanımının günümüzde hala bir standardı yoktu!
Bilinci oluşturan iki ana komponent vardır, bilinç seviyesi (uyanıklık) ve bilinç içeriği (farkındalık). Teoride bu iki nörolojik fonksiyon alanının herhangi birinde değişiklik, MDD olarak tanımlanmaktadır (3). Fakat bilincin sınırlarını tanımlamak ne kadar zorsa, onun bozukluğunun sınırlarını da tanımlamak bir o kadar zor. Benzer olarak MDD çalışmalarının hepsinde, alınan hastaların çok farklı kriterlerle çalışmalara dahil edildiği görülmektedir. EN başta da kabullendiğimiz ve çalışmanın en büyük kısıtlılıklarından biriydi bu aslında, MDD ile ilgili herhangi bir kabul görmüş tanımın veya standardın olmaması. Buna rağmen, uzun bir hazırlık aşamasından sonra aşağıdaki çalışma (4) ile olabildiğince MDD kavramını dokümante etmeye ve standardize etmeye çalıştık.
Methodoloji
Çalışma, alınan hastaları olabildiğince hatasız değerlendirebilmek adına tek merkezde yürütüldü. Çalışma öncesinde 1 aylık pilot çalışma ile 3 acil tıp hekiminin test içeriklerine alışması ve uyumu sağlandı. Bu süreçte hangi kriterlerin kullanılacağı netleştirildi. MDD varlığı çalışmada 3 farklı şekilde takip edildi; gerçek (uzamış), geçici (kısa süreli ve kendiliğinden gerileyen) ve normal mental durum.
Bilinç seviyesi değerlendirmesi için Richmond Agitation–Sedation Scale kullanıldı. Bilinç içeriği için ise 5 adet kriter belirlendi; düşünce akışı (disorganize düşünceler), algı (bozukluğu), oryantasyon (bozukluğu), dikkat (bozukluğu) ve bellek (bozukluğu). Bilinç seviyesi ve bilinç içeriği değerlendirmelerinde hastanın hem bazal hem de başvuru durumları not edildi, böylece yeni gelişen durumlar not edildi (Daha ayrıntılı incelemek için yazıya buradan ulaşabilirsiniz).
Bulgular
Çalışmanın yapıldığı 6 aylık sürede 1250 hasta MDD açısından tarandı. Tüm hastalar içerisinde gerçek MDD %7.7, geçici MDD %3.5 ve normal mental durum %88.8 olarak saptandı. Bu hastaların 3 aylık mortalitelerine bakıldığında gerçek MDD hastaların (%40.6), diğer iki gruba göre ölüm oranları belirgin olarak yüksek saptandı. Geçici MDD (%6.8) ve normal mental durum gruplarında (%8.5) mortalite farkı izlenmedi. Bu sebeple çalışmanın devamında gerçek MDD ve diğer grup olarak istatiklere devam edildi.
Gerçek MDD için elde edilen prediktif faktörlerin sensitivite ve spesifite değerleri aşağıdadır.
Bilinç seviyesi, hastaların tamamında hem bazal hem de başvuruda değerlendirilebildi fakat başvuru bilinç içeriği hastaların %4.4’ünde yeni gelişen akut durum nedeniyle (afazi, koma v.b.) değerlendirilemedi. Bu durum yeni gelişen iletişim kuramama olarak kayıt edildi.
Yeni gelişen hafıza bozukluğunun hem spesifite hem de sensitivite değerleri oldukça düşüktü. Buna rağmen RASS skorunda 2 ve daha fazla değişim, yeni disorganize düşünceler, yeni algı bozukluğu, yeni iletişim kuramama ve yeni gelişen disoryantasyon & dikkatsizlik beraberliği gerçek MDD saptanmasında oldukça yüksek spesifite değerlerine sahipti ve hastaların tamamını saptayabildi.
| Geriatrik hastalarda gerçek MDD (True Altered Mental Status) için tanısal kriterler. (Tr-AMS kriterleri) | |
| Tanım | Başvuruda devam eden veya uzamış, bilinç içeriği ve/veya seviyesinde değişim. |
| Kriterler | Her bir kriter yüksek spesifite ile tahmin etmektedir. |
| Bilinç seviyesi | RASS skorunda ≥ 2 birim değişim |
| Bilinç içeriği | Yeni disorganize düşünceler Yeni algı bozukluğu Yeni dikkat ve oryantasyon bozukluğu Yeni iletişim kuramama durumu |
Yorum
Yazının başında da belirtildiği gibi çalışmanın en büyük kısıtlılığı, MDD tanımının sınırlarının belirsiz olması ve konu ile ilgili daha önceden yapılmış herhangi bir çalışmanın olmamasıydı. Bu çalışmada, gerçek MDD varlığının yüksek geriatrik mortalite oranlarıyla ilişkili olduğu görüldü. Bu sebeple de gerçek MDD için prediktif faktörleri belirleyerek bir standardizasyon geliştirilmeye çalışıldı. Bu çalışmada oluşturulan Tr-AMS kriterlerinin, mevcut ve ileri araştırmalar için ortak bir dil olarak kullanılabileceği düşünülmektedir.
Editör: Serkan Emre Eroğlu
Kaynaklar
- Han JH, Schnelle JF, Ely EW. The relationship between a chief complaint of “altered mental status” and delirium in older emergency department patients. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine 2014;21:937-40.
- Aslaner MA, Boz M, Celik A, et al. Etiologies and delirium rates of elderly ED patients with acutely altered mental status: a multicenter prospective study. Am J Emerg Med 2017;35:71-6.
- Posner J, Plum F. Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma: Oxford University Press; 2007.
- Aslaner MA, Baykan N, Doğan NÖ, Ziyan M. Documentation and standardization of altered mental status. Hong Kong Journal of Emergency Medicine. 2018:DOI: 10.1177/1024907918799237.