Tanımlama ve Epidemiyoloji

Migren, gerilim tipi ve küme tipi baş ağrıları ile birlikte birincil baş ağrısı sendromlarından biridir. Bu üç hastalık benzer patofizyolojik kökenden kaynaklanmaktadır. Hayatı tehdit edici olmayan baş ağrılarından acil servise en sık başvuru nedeni migrendir.

Orta veya yüksek şiddetli, 4-72 saate kadar sürebilen, genellikle tek taraflı, pulsatil karakterli, genellike fotofobi ve fonofobi ile birliktelik gösteren ve fiziksel aktivite ile artan baş ağrısı olarak tanımlanır. Migren; kronik ve episodik veya aurasız (sık görülen) ve auralı (klasik) migren olarak ikiye sınıflandırılabilir.

Kronik migren ayda en az 5 gün ve 3 ay boyunca devam eden baş ağrısı olarak tanımlanır. Bu hastalarının acil servis başvuruları çok sıktır.

Genellikle çocukluk çağında başlar ve 40 yaşında pik yapar ve sonrasında giderek azalır. Erkeklerde yaklaşık %5, kadınlarda  %15-17 civarında görülür.

Tanı

Tanı klinik olarak konur ve uyumlu hasta anamnezi, fizik muayene ve aşağıda anlatacağım tanı kriterleri ile birlikte karar verilir. Spesifik bir tanı testi yoktur.

Migren ile gerilim tipi baş ağrısının bir çok ortak noktası olmasına rağmen; bulantı, fotofobi, fonofobi ve fiziksel aktivite ile ağrının artışı gibi klinik özellikler migren düşündürür.

Tanı Kriterleri

Aurasız ve auralı migren için olmak üzere tanı kriterleri değişmektedir.^​1​

• Aurasız Migren Tanı Kriterleri
  • A. B, C ve D kriterlerini sağlayan en az 5 atak öyküsünün olması
  • B. 4-72 saat süren baş ağrısı atakları
  • C. Ağrının tek taraflı olması, pulsatil olması, orta veya yüksek şiddetli olması, hastanın rutin fiziksel aktivistesini kısıtlayıcı nitelikte olması özelliklerinden en az ikisinin olması
  • D. Baş ağrısı ile birlikte; bulantı, kusma, fotofobi, fonofobiden en az birinin görülmesi
  • E. Tanı için daha uygun bir alternatif öntanı olmaması

• Auralı Migren Tanı Kriterleri
  • A. B ve C kriterlerini sağlayan en az 2 atak öyküsü
  • B. Aura semptomlarından bir veya daha fazlasının olması (görsel, duyusal, konuşma, motor, retinal)
  • C. Aşağıdaki 6 kriterden en az 3’ünün sağlanması
    • En az bir aura semptomunun 5dakikadan daha uzun sürmesi
    • İki veyda daha fazla semptomun görülmesi
    • Aura semptomlarının 5 ila 60 dakika arasında sürmesi
    • En az bir aura semptomu unilateral
    • En az bir pozitif görsel aura semptomunun olması (yanıp sönen ışık parlamaları şeklinde olan)
    • Auranın ile birlikte en az 1 saat süren baş ağrısının olması
  • D. Tanı için daha uygun bir alternatif öntanı olmaması

Görüntüleme

Baş ağrısı ile başvuran migren hastalarında rutin olarak santral görüntüleme gerekmemektedir. American Academy of Neurology’e göre; nörolojik muayenesinde patolojik bulgusu olması ve baş ağrısının atipik olması gibi durumlar haricinde görüntüleme gerekmemektedir.

Aşağıdaki klinik özelliklere sahip olan hastalarda nöro-görüntüleme düşünülmelidir:

• Hastanın ilk veya yaşadığı en kötü baş ağrısının olması
• Ağrının frekansında, paterninde ve ciddiyetinde değişiklik olması
• Yeni ve açıklanamayan nörolojik semptom olması
• Baş ağrısının her zaman aynı tarafta olması
• Baş ağrısının tedaviye yanıtsız olması
• 50 yaşından sonra yeni başlayan baş ağrısının olması
• Kanser veya HIV hastalarında baş ağrısı
• Ateş, ense sertliği, papilödem, bilinç değişikliği, kişilik değişikliği gibi semptomların eşlik etmesi

Tedavi

Türk Nöroloji Derneği, migren tedavi klavuzuna göre migren tedavisi ilaç dışı tedaviler ve ilaç tedavileri olmak üzere ikiye ayrılır. ^​2​

İlaç dışı tedaviler; uyku düzeni, beslenme önerileri, egzersiz ve migren atak tetikleyicilerinin farkında olma ve kaçınma şeklinde özetlenebilir.

İlaç tedavileri; akut atak tedavisi, profilaktik tedaviler ve özel durumlarda migren tedavisi olmak üzere üç alt başlıkta incelenir.

Akut Atak Tedavisi

Akut atak tedavisindeki iki temel amaç ağrıyı ve eşlik eden diğer semptomları hızlı ve etkili şekilde kesmek ve 24 saat içinde tekrarlamasını engellemektir.

Akut atak tedavisinde; non-spesifik migren ilaçları, migren spesifik ilaçlar, antiemetik ilaçlar, opioidler, nöroloeptikler ve diğer birçok ilaç grubu kullanılabilir. Tedavi atak şiddeti ile uyumlu olmalıdır. Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren ilaçları (NSAİD) kullanılırken şiddetli ataklarda triptanlar ve ergotamin türevleri gibi migren spesifik ilaçlar kullanılır.

Hafif şiddetteki ataklarda, ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak, ketorolak gibi ilaçlar kullanılabilirler. Orta ve şiddetli ataklarda etkinlikleri sınırlıdır.

Triptanlar

Orta ve şiddetli atak tedavisinde kullanılan migren spesifik ilaçlardır. 5HT1B/1D selektif agonistleridir. Birçok farklı triptan türü ilaç bulunmaktadır. Sumatriptan, Almotriptan, Zolmitriptan vs.

Triptanlar yüksek koroner arter hastalığı riski olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Ergotamin türevleri

Orta ve şiddetli atak tedavisinde kullanılırlar. Etkinlikleri hafif-orta seviyededir. Non-selektif 5-HT, alfa adrenerjik ve dopaminerjik aktiviteleri vardır. Non-spesifik bağlanmaya bağlı olarak birçok yan etkileri vardır.

Antiemetikler

Baş ağrısına eşlik eden bulantı ve kusma için kullanılırlar ve atak tedavisi için kullanılan ilaçların etkinliğini artırılar.

Nöroleptikler

Hem ağrı hem de bulantı üzerine etkili oldukları için atak tedavisinde tek başlarına kullanılabilirler. Klorpromazin, Proklorperazin vs.

Opioidler

Rutin atak tedavisinde yeri yoktur. Koroner arter hastalığı olan kişilerde triptanlar ve ergotaminlerin kullanımının kontraendike olması sebebiyle kullanılır. Tedavi etkinliği düşüktür ve bağımlılık ihtimali yüksektir.

Timolol

0.5% timolol maleat göz damlası olarak akut atak tedavisinde uygulanmaya başlansa da etkinliği hakkındaki çalışmalar halen devam etmektedir.

Profilaktik Tedavi

Atakları önlemek, sıklığını şiddetini ve süresini azaltmak için kullanılan ilaçları kapsar. Özellikle ayda ikiden fazla atak ve dört veya daha fazla ağrılı gün, profilaktik tedavi endikasyonudur.

Profilaktik tedavide; beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, anti-epileptik ilaçlar, anti-depresan ilaçlar, serotonin antagonistleri gibi birçok ilaç grubu kullanılabilmektedir.

Hastalık patogenezindeki karmaşık yolaklar ve modülatörler keşfedildikçe tedavi için de yeni ajanlar çalışılmaktadır. Bunlarda biri de CGRP (calcitonin gene-related peptide receptor) antagonistleri olan Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab gibi ilaçlardır. Profilaktik tedavide etkinlikleri gösterilde de atak tedavisinde başarısızdırlar.

Özel Durumlarda Tedavi

Gebe ve emzirme

Gebelikte ataklar genellikle birinci trimestr sonrasında düzelir. Hastalarda öncelikle istirahat ve buz uygulaması gibi ilaç dışı tedaviler denenmelidir. Asetaminofen ve 2. trimestrda nsai ilaçlar tercih edilebilir. Nsai ilaçlar üçüncü trimestrda amniyotik sıvı miktarını alattıkları ve doğum eylemini inhibe ettikleri için kontraendikedir.

Triptan ve ergotaminler gebelikte kontraendikedir. Emziren hastalarda emzirmeye 24 saat ara verilerek kullanılabilirler.

Çocuk ve Adolesan

6 yaş üst çocukarlda İbuprofen 10mg/kg, asetaminofen 15mg/kg kullanılabilir. 12 yaş üzerinde ek olarak sumatriptan sprey 5-20mg uygulanabilir.

Bulantı ve kusması olan çocuklarda domperidon kullanılabilir.

Çocuklarda düşük doz propofol kullanımının atak tekrarlama riskini azalttığı gösterilmiştir.

Menstrual Migren

Nsai, triptanlar, ergotamin türevleri tercih edilebilir. Profilakside kısa süreli hormonal profilaksi tedavisi uygulanabilir. (transdermanl estradiol)

Status Migren

Atağın üç günden uzun sürmesine status migren denir. Bu hastalarda gerekli durumlarda sıvı elektrolit replasmanı, ağrı kontrolü için iv farmakoterapi ve migren profilaksisi başlanması gerekir.