Minör Aciller serisi, acil tıp eğitimi sırasında sıkça değinilmeyen önemli başlıkları sizlere sıralayacak. Dr. Sonay Ezgi Yıldırım’ın yazdığı ve editörlüğünü Dr. Nurettin Özgür Doğan’ın yaptığı bu seride, minör aciller güncel literatür eşliğinde, kanıta dayalı olarak sizlere sunulacak. İyi okumalar..

Giriş

• Akut otitis mediada (AOM) en önemli tetikleyici faktör östaki tüpünün tıkanması, çoğunda neden nazofarenksteki bir üst solunum yolu enfeksiyonu
• Genellikle viral kaynaklı, östaki tüpünü etkileyen diğer alerjik veya inflamatuar olaylar da sorumlu olabilir
• Nazofarenksteki inflamasyon östaki tüpünün medial ucuna ulaşarak staz ve inflamasyona yol açar, orta kulaktaki basınç etkilenir, basınç değişimiyle kolonizasyon hızlanır

Etyoloji

• Patojenle sık temas + gelişmemiş anatomi / bağışıklık (çocukta sık)
• Viral (temel sorumlular): RSV
• Bakteriyel (genelde sekonder): s. pneumonia, h. influenza, m. catarrhalis, s. pyogenes, s. aureus, p. aeruginosa

Öykü

• Yenidoğanda: Huzursuzluk veya beslenmede güçlük tek gösterge olabilir
• Çocuklarda yüksek ateş ve kulak ağrısı, kulak karıştırma, kulağını kaşıma
• Daha büyük çocuklar ve yetişkinlerde işitme kaybı (efüzyona bağlı), kulak ağrısı, ateş

Fizik Muayene

• AOM tanısında pnömatik otoskopi standart tanı yöntemi
• Timpanik zarda inflamasyon bulguları: Mukozada kızarıklık, pürülan efüzyon, azalmış timpanik mobilite, yüzeyel epitelyal tabakada sıcak su yanığı benzeri görünüm
• Hastalık ilerledikçe zar delinebilir. Delinme sonrası eğer aynı zamanlı viral enfeksiyon yoksa hastada ateş ve ağrı aniden azalır. Akan sıvı başlangıçta pürülandır, 1-2 gün devam edebilir.

Komplikasyonlar

• İntratemporal: Timpanik zar perforasyonu, akut koalesan mastoidit, fasial sinir paralizisi, akut labirentit, petrozit, akut nekrotik otit, kronik otitis media
• İntrakranial: Menenjit, ensefalit, beyin apsesi, otitis hidrosefalus, subaraknoid abse, subdural apse, sigmoid sinüs trombozu
• Sistemik: Bakteriyemi, septik artrit, bakteriyel endokardit

Yaklaşım Önerileri

• Taze perforasyondan kültür ve örnek alınması veya timpanosentez
• AOM bulguları belirsiz/yoksa, kulak ağrısı yapabilecek durumların ayırıcı tanısı: Diş çürüğü, ağız içi hastalık, temporomandibular eklem disfonksiyonu veya mastoid, farenks ya da larenksin hastalıkları
• Bilgisayarlı tomografi (BT) komplikasyon geliştiyse gereklidir, yoksa görüntüleme yöntemleri gereksiz
• Magnetik rezonans görüntüleme (MRI) intrakraniyal komplikasyon şüphesinde tanı için daha uygun

Tedavi

• %50-80 antibiyotik kullanılmadan iyileşir (viral etyoloji)
• Kulak ağrısı, 48-72 saat boyunca sürdürülen analjezik tedaviye yanıt vermeyen hastalara antibiyoterapi başlanmalıdır (yaştan bağımsız)
• Tedaviye hemen başla:
  • < 6 ay çocuklar
  • Son 24 saat içinde orta/ciddi düzeyde kulak ağrısı
  • Başlangıç ateşi > 39
  • Bilateral hastalık
  • Otore
• Amoksisilin ilk tedavi seçeneği: Kreşe gitmeyen ve son 3 ayda antibiyotik kullanmayan çocuklarda 45 mg/kg/gün amoksisilin; diğerlerinde 90 mg/kg/gün yüksek doz amoksisilin önerilir.
• Amoksisilin şu durumlarda kullanılmamalı:
  • Son 1 ayda kullanılan amoksisilin tedavisi
  • Eşzamanlı pürülan konjunktivit (genelde etken h. influenza)
• Amoksisiline alternatif tedavi / penisilin allerjisi
  • Amoksisilin – klavulanat: 90 mg/kg/gün (maks. 3 gr/kg/gün)
  • Sefpodoksim: 10 mg/kg/gün, günde bir kez (maks. 80 mg/gün)
  • Sefuroksim: 30 mg/kg/gün (maks. 1 gr/gün)
  • PEN. ALLERJİSİNDE: Klaritromisin: 15 mg/kg/gün (10 gün)
  • PEN. ALLERJİSİNDE: Azitromisin: 10 mg/kg/gün ilk gün, 5 mg/kg/gün (4 gün)
• Çocuklarda amoksisilin ve amoksisilin/klavulanat dozlaması günlük tek doz veya ikiye-üçe bölünerek yapılabilir (Cochrane derlemesi, 2013).
• Tedavi süresi: 5 gün, <2 yaş: 10 gün, makrolidler: 10 gün
• Antibiyoterapi timpan zar perforasyonlarını önler (NNT=33), kontralateral AOM ataklarını engeller (NNT=11).
• Antibiyoterapiyle tedavi edilen her 14 çocuk için, bir çocukta yan etki izlenir (NNH=14) (kusma, diare, döküntü).
• Orta kulak efüzyonu akut infeksiyon geçtikten sonra devam edebilir. Semptom olmadan efüzyonun devam etmesi antibiyotik tedavinin devamını gerektirmez.
• Büllöz mirinjit, intraepitelyal sıvı toplanmasına yol açan, timpanik zarın akut bakteriyel infeksiyonunun bir sonucu, ciddi ağrı olabilir. Anestetik kulak damlalarına, oral antibiyotiklere, kortikosteroidlere ve analjeziye iyi cevap verir.
• Topikal anestetik ajanların etkinliği tartışmalı, ilk 10 dakikada ağrı sıklığında azalma, sonraki sonuçlar uyumlu değil (Cochrane derlemesi, 2006)

Dikkat:

• Altta yatan menenjit gibi hastalıklar gözden kaçırılmamalı
• Antihistaminik veya dekonjestan reçete edilmemeli. Bu ilaçlar AOM sıklığını azaltmaz ve iyileşmeyi hızlandırmaz.
• Predispozan durum varlığında, dirençli patojenlerin varlığı düşünülmeli
• Erken başlanan antibiyoterapi, nazofarenks ve orta kulak sıvısındaki ilaca duyarlı olmayan patojenlerin üremelerini hızlandırır
• Xylitol içeren sakızların in vitro ortamda h. influenza ve pneumokok kolonizasyonunu azalttıkları gösterilmiş, proflaktik uygulamanın çocuklarda AOM gelişimini %25’e varan oranlarda azaltabileceği belirtiliyor (Cochrane, 2011).

Kaynaklar ve İlave Okuma

1. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, Joffe MD, Miller DT, Rosenfeld RM, Sevilla XD, Schwartz RH, Thomas PA, Tunkel DE. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013;131(3):e964-99.
2. Medical Services Commission. Otitis media: acute otitis media (AOM) and otitis media with effusion (OME). Victoria (BC): British Columbia Medical Services Commission; 2010 Jan 1. 7 p.
3. Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD000219.
4. Thanaviratananich S, Laopaiboon M, Vatanasapt P. Once or twice daily versus three times daily amoxicillin with or without clavulanate for the treatment of acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD004975.
5. Azarpazhooh A, Limeback H, Lawrence HP, Shah PS. Xylitol for preventing acute otitis media in children up to 12 years of age. Cochrane Database Syst Rev 2011;(11):CD007095.
6. Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, Dawkins J, Dooley L, Del Mar C. Topical analgesia for acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD005657.