Giriş

• Yaygın kabul gören isimlendirme psikojenik nonepileptik nöbet (PNES); diğer kullanılan isimler psikojenik nöbet, nonepileptik nöbet, psikojenik pseudonöbet, histerik nöbet
• Acil servislerde sık görülen ve iyi ayırıcı tanı gerektiren klinik bir durum
• Epilepsi merkezlerine dirençli epilepsi olarak gönderilen olguların %10-40’ı pseudonöbet
• DSM-V’e göre somatik bozukluklar içinde; konversiyon bozukluğuyla genelde iç içe
• Kadınlarda erkeklere göre daha sık
• Cinsel – fiziksel istismar (olguların %84’ünde), yeme bozuklukları, depresyon, madde kullanımı, anksiyete bozuklukları ve kişilik bozuklukları ile ilişkili
• Bazı parsiyel nöbetlerle karışabilir; olguların bir kısmına gerçek nöbetler de eşlik edebilir (mental retardasyonu olanlarda daha sık)

Klinik görünüm

Normal sınırlarda:

• Vital bulgular genellikle normal sınırlarda
• İdrar ve gaita inkontinansı yok
• Kendine zarar verici hareket yok
• Dilde ısırık izi yok
• Postiktal periyod yok
• Normal (fleksor) plantar yanıt

Anormal sınırlarda:

• Sedye üzerinde tuhaf postür
• Asenkron ve uzamış “nöbet benzeri” hareketler
• Kafayı hızlı frekansta sağa – sola çevirme
• Pelviste sıçrayıcı hareketler
• Bilinç yarı açık
• Gözleri açma çabasına gösterilen direnç
• Eşlik eden ağlama

Tanı

Provokatif teknikler

• Genel yaklaşım olarak acil serviste uygulanmaları önerilmez, definitif tanı için yardımcı olabilirler (plasebo ilaç uygulamaları, ağrılı uyaran verme, kötü kokuya karşı irritan yanıtı izleme vs)
• Flask haldeki kolun yukarı kaldırıldığında yüz üzerine düşmemesi (drop test) kolay uygulanabilir ve zararsız
• Hiçbir provokatif tekniğin acil serviste kullanımıyla ilgili lehte veya aleyhte kanıt yok

Prolaktin düzeyi

• Serum prolaktin düzeyi, gerçek jeneralize tonik klonik ve kompleks parsiyel nöbetleri takiben yükselir
• Nöbet aktivitesini takiben 10-20 dk içinde ölçülen ve normalin iki katına çıkan prolaktin düzeylerinin spesifisitesi %96 iken, sensitivitesi kompleks parsiyel nöbetler için %46, JTK için %60’tır
• Kısaca; nöbet aktivitesini takiben ilk 20 dakikada alınan kandaki PRL sonucunun pozitif gelmesi gerçek nöbeti çok kuvvetle desteklerken (PPV: %93), negatif gelmesi nöbet – pseudonöbet ayrımı yaptırmaz

Laktat düzeyi

• Jeneralize nöbetleri takiben laktat artar, buna bağlı olarak metabolik asidoz izlenir
• Bu bilgi, 1977’de yapılan, New England Journal of Medicine’de yayınlanan 8 (sekiz) hastalık bir çalışmaya dayalı (nöbet anı vs 1 saat sonrası laktat karşılaştırması)
• Veriler sonradan, gerçek nöbetlerdeki asit – baz bozukluklarını konu alan çalışmalarla desteklenmiş
• Pseudonöbetlerle ilgili yapılmış araştırma yok

Kesin tanı

• Uzun süreli video EEG monitorizasyonu ve psikiyatrik destek (polikliniğe yönlendirilerek)

Yaklaşım

1. Genel

• Tüm tıbbi kayıtların, ilaç kullanımının incelenmesi
• Aileyle hastadan uzak bir alanda görüşme

2. Medikal

• Vital bulguların takibi
• Kan şekeri
• Beta hcG
• İlaç düzeyi ölçümü

3. Yaklaşım

• Klinisyenin yaklaşımı tutarlı olmalı, çoğu pseudonöbet olgusunun “simülasyon” olmadığı bilinmeli
• Organik sebep düşünülmüyorsa, hasta yakınları uzaklaştırılarak sessiz bir alanda hastanın uyanması beklenir, bu sırada vital bulgular sıkça kontrol edilir
• Ciddi emosyonel stres eşlik ediyorsa, iv kısa etkili benzodiazepinler etkili olabilir
• Taburculuk öncesi tekrar görüşme yapılır, FM tekrarlanır
• Hasta 90 dk içinde kendine gelmediyse, ileri incelemeye başlanmalı (elektrolit bzk, intoksikasyon, absans nöbetler, intrakranial kitle, Guillaine Barre sendromu, Myasthenia Gravis..), rutin ileri inceleme yapılmamalı
• Hastayla ve yakınlarıyla tartışılmamalı; hasta “uyandırılmaya” çalışılmamalı, uyanma süresi uzar
• Antikonvulsan uygulanmamalı
• Tam olarak uyanmayan hiçbir hasta taburcu edilmemeli

Kaynaklar ve Ek Okuma

1. Brigo F, Igwe SC, Ausserer H, Nardone R, Tezzon F, Bongiovanni LG, Tinazzi M, Trinka E. Terminology of psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia 2015;56(3):e21-5.
2. Kanner AM, Parra J, Frey M, Stebbins G, Pierre-Louis S, Iriarte J. Psychiatric and neurologic predictors of psychogenic pseudoseizure outcome. Neurology 1999;53(5):933-8.
3. Ahmad S, Beckett MW. Value of serum prolactin in the management of syncope. Emerg Med J 2004;21(2):e3.
4. Akyuz G, Kugu N, Akyuz A, Dogan O. Dissociation and childhood abuse history in epileptic and pseudoseizure patients. Epileptic Disord 2004;6(3):187-92.
5. Chen DK, So YT, Fisher RS; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Use of serum prolactin in diagnosing epileptic seizures: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;65(5):668-75.
6. Orringer CE, Eustace JC, Wunsch CD, Gardner LB. Natural history of lactic acidosis after grand-mal seizures. A model for the study of an anion-gap acidosis not associated with hyperkalemia. N Eng J Med 1977;297:796–769.
7. Buttaravoli P, Leffler SM. Minor Emergencies, 3rd Ed., 2012, Elsevier.