Merhabalar…

Bu yazımda acil servis başvuruları ve diğer tüm başvurularda karşılaşabileceğimiz, öncelikle sosyal bir sorun olan, altında psikiyatrik bir sendromun da olabileceği ve adli olarak da mühim bir problemden bahsedeceğim.

Daha çok “Yalanların Baronu” olarak bilinen Hieronymus Carl Friedrich Freiherr von Münchhausen (11 Mayıs 1720 – 22 Şubat 1797) bir Alman asilzadesi ve uzun hikayelerin ünlü bir anlatıcısıydı . Rus ordusuna katıldı ve Osmanlı Türkleri’ne karşı iki seferde bulundu. Eve döndükten sonra, Münchhausen’in maceraları hakkında bir dizi gerçeklikten uzak kahramanlık öyküleri anlattığı söyleniyor.^​1​

Münchhausen’in bu hikaye anlatıcılığı ünlü yazarlar tarafından abartıldı ve Baron Munchausen olarak adlandırılan tamamen kurgusal bir edebi karaktere dönüştü.

1951’de İngiliz doktor Richard Asher , yapay bozuklukları, kendi sağlık durumları hakkında yalan söyleyen üç hasta vakasını içeren bir makale yayımladı . Asher, bozukluğu “Munchausen Sendromu” olarak adlandırmayı önerdi ve şu yorumu yaptı: “Ünlü Baron von Münchhausen gibi, etkilenen kişiler her zaman çok seyahat ettiler ve ona atfedilenler gibi hikayeleri hem dramatik hem de gerçek dışı. Sendrom, saygıyla barona adanmıştır ve onun adını almıştır”. ^​1​

Adına kitaplar yazılan Münchhausen için Schulenburg’ da Munchausen Müzesi de bulunmaktadır.

Munchausen Sendromu ilk kez 1951’de gerçekte olmayan semptomlar anlatan ve farklı merkezlere başvuruları olan bir grup insanı belirtmek için kullanıldı. Richard Asher ve arkadaşları tarafından bu sendrom Lancet’te yayımlandı.^​2​ Asher ve arkadaşlarının “Munchausen Sendromu” olarak tanımladığı bu sendromda , hastalar acil servise sıklıkla klinik semptomlarla desteklenen uydurma bir öykü ile gelmektedir. Hasta sonuç alamadan hastaneden ayrılmakta ve aynı tabloyu yineleyerek tekrar tekrar hastaneye başvurmaktadır. Özellikle bilgiye ulaşmanın çok kolay olduğu günümüzde, bu hastalar en zeki gözlemciyi bile aldatabilecek semptomları taklit edebilen psikiyatrik sorunları olan kişilerdir. Yine Folks ve Freeman^​3​ yaptıkları yayında Munchausen sendromunun ”üç temel özelliğini” tanımladı:

• Tekrarlayan, yapmacık veya simüle edilmiş hastalık; peregrinasyon (seyahat etme veya gezinme); ve dinleyicinin görünüşte yararına anlatılan abartılı hikayelerle karakterize, patolojik bir yalan biçimi (psödologia fantastika).

Bu hastalar seçtikleri hastalığın semptomlarını taklit edebilmek için çeşitli yöntemlere başvurabilirler.

Olgu 1:^​4​

Bilinen akne, astım öyküsü olan ancak bilinen psikiyatri tanısı olmayan 19 yaş kadın hasta, baş dönmesi, genel halsizlik, terleme, ishal, kusma şikayetleriyle acil servise başvurdu. Daha önce de iki kez benzer şikayetlerle hastaneye başvurmuş. İlk başvurusunda tip 1 diyabetli oda arkadaşının kan şekeri ölçüm cihazını kullandığını, kan şekeri değerinin 53 mg/dL olduğunu ve daha sonra iki sandviç yedikten sonra 80 mg/dL’ye çıktığını belirtti. Acil servise geldikten sonra hastanın semptomları düzeldi. Triyaj sırasında elde edilen hayati bulgular şunlardı: Kan basıncı (KB) 98/65 mmHg, kalp hızı dakikada 81 atım/dk, oda havasında O₂ saturasyonu %100 ve vücut ısısı 37 °C. Hasta, geçmiş cerrahi öyküsü bildirmedi. Ayrıca, herhangi bir tütün veya alkol kullanımı ifade etmedi. İlk muayenede, akut problem saptanmadı, glikoz monitörüne göre kan şekeri 60 mg/dL idi ve bu laboratuar ile doğrulandı. Fizik muayene ve laboratuvar değerlerinde özellik yoktu. Hastaya intravenöz (IV) %0.9 sodyum klorür (NaCl), bulantı ve kusması için ondansetron, hipoglisemi için diyetle ilgili ek talimatlar verildikten sonra taburcu edildi.

Ertesi gün hasta, yanıt vermediği tespit edildikten sonra acil sağlık hizmetleri aracılığıyla acil servise geldi. Bir virüs nedeniyle kendini çok iyi hissetmediğini ve çok sersemlediğini ve bayıldığını belirtti. Yarım ampul dekstroz (D50W) uygulanmadan önce evde kan şekeri 46 mg/dL idi. Ailesi, hastanın kan şekerinin oldukça sık düştüğünü ve bu sorun için ne yapacaklarından emin olmadıklarını belirtti. Hastanın vitalleri kan basıncı 122/75 mm Hg, kalp hızı 100 atım/dk, solunum sayısı 18 soluk/dk, SpO₂ oda havasında % 100 ve vücut ısısı 36.7 C° idi. Fizik muayene ve diğer laboratuvar değerlerinde özellik yoktu ve bir kez daha önerilerle taburcu edildi.

İlk başvurudan üç hafta sonra, iş yerinde 23 mg/dL kan şekeri seviyesi ile yanıt vermemesi üzerine acil sağlık hizmetleri yoluyla acil servise götürüldü. Olay yerinde 1 ampul IV D50W verildi ve kan şekeri 172 mg/dL’ye yükseldi. Acil servise vardığında kan şekeri 61 mg/dL’ye düşmüştü, hipoglisemi ve semptom olarak baş dönmesi ve sersemlik kaydedildi. Triyaj sırasında elde edilen hayati bulgular şunlardı: Kan basıncı 135/78 mm Hg, kalp hızı 108 atım/dk, solunum hızı 18 soluk/dk, SpO₂ oda havasında %100 ve vücut ısısı 36.4 °C. Baş dönmesi semptomları ve hala düşmekte olduğundan şüphelenilen kan şekeri seviyesi nedeniyle yarım ampul D50W IV verildi. Hasta tedaviye baş dönmesi şikayetinde azalma ve bilinç durumunda iyileşme ile yanıt verdi, ancak daha sonra acil serviste ikinci bir hipoglisemik atak geçirdi. Bu sırada hasta bir ampul D50W IV ile tedavi edildi ve %0.45 Na Cl ile %5 dekstroz başlandı. Hastanın, oda arkadaşının veya her ikisinin, ani hipoglisemik ataklara yol açabilecek insülin verilmesi ile ilgili olup olmadıklarının anlaşılması için, oda arkadaşından hastayı, hastanın istirahati için yanlız bırakması istendi. Tüm hipoglisemi atakları sırasında hasta zayıftı, kafası karışıktı, üşümeden çok terliyordu, nefes darlığı, mide bulantısı vardı, kalp çarpıntısı vardı ve mental durumu değişmişti. Hasta bir kez uyanık olduğunda, sorumlu hemşireye kendisinden sorumlu doktorun pankreasında hipoglisemik ataklarından sorumlu bir kitle bulduğunu söyledi.

Acil serviste tekrarlayan hipoglisemik atakları nedeniyle, hasta yoğun bakım ünitesine yatırıldı. EKG’sinde normal sinüs ritmi, normal eksen ve aralıklar görüldü ve ST segmentinde veya T dalga morfolojisinde akut değişiklik görülmedi.

Hastanın başvuru nedeninin suni insülin olup olmadığını belirlemek için daha ileri testler yapıldı: Hemoglobin A₁C %5,1, C-peptid düzeyi 9,9 ng/mL, serbest insülin düzeyi 370 mIU/L ve toplam insülin düzeyi 377 mIU/L.

Herhangi bir nörolojik nedeni dışlamak için IV kontrastsız beyin bilgisayarlı tomografi (BT) taraması yapıldı ve intrakraniyal bulgulara veya şüpheli intrakraniyal kitleye dair hiçbir kanıt ortaya çıkmadı. Pankreas kitlelerini ekarte etmek için batın BT’si çekildi ve sağ overde 1.8 cm’lik bir kist ve pelviste muhtemelen fizyolojik olan sıvı gösterdi. Bunun dışında akut intraabdominal veya intrapelvik patoloji görülmedi.

Hasta ile ertesi gün yoğun bakım ünitesindeki acil servis hastane ekibi tarafından uzun uzadıya görüşülerek yapay bozukluk tanısı (munchausen sendromu) konuldu. Görüşme, hastanın 14 yaşından beri ABD’de bulunan Honduras’ta belgesiz bir göçmen olduğunu ortaya çıkardı. Koruyucu aile yanında kalıyordu. Aile geçmişinden habersizdi. Görüntülemede kitle bulunmadığı anlatılınca, hasta insülin enjekte ettiğini reddetmedi. İnsülin uygulaması ve oda arkadaşının tip 1 diyabet tedavisi için halihazırda enjekte ettiği ünitelerin miktarı hakkında önemli bilgiye sahipti.

OLGU 2:^​5​

12 yaş kız hasta Alberta Çocuk Hastanesi’ne 2 aydır devam eden aralıklı hematemez ve epigastrik ağrı şikayeti ile getirildi. Hastaya yapılan tetkiklerde aktif patoloji saptanamadı. Hastanın mükerrer hastane başvurusu sonrası serviste takip edildi . Psikiyatri konsültasyonu istendi. Hastanın annesiyle tartışmaları olduğu ve okul arkadaşları tarafından dışlandığı öğrenildi. Servis takipleri sırasında bir hemşirenin hastanın parmağını burnuna sokarak kanattığını ve bu kanı bir kapta biriktirdiğini tespit etmesine rağmen, hasta bu olayı kabul etmemiştir. Sonrasında hasta Munchausen Sendromu tanısıyla psikiyatri servisine yatırılır.

Munchausen By Proxy Sendromu

Bir ebeveynin bir çocuğu hasta gibi gösterdiği Munchausen by Proxy Sendromu ilk olarak 1977’de rapor edilmiştir^​6​. Özel bir çocuk istismarı formudur. Çocuğa bakmakla yükümlü kimseler çocukta hastalık uydurmakta veya hastalık semptomları oluşturmaktadırlar. Çocuk hasta olduğu iddiasıyla doktora götürülmekte ve çoğu zaman doktorlar ve diğer sağlık profesyonelleri de bu senaryonun istemeden parçası olmaktadırlar.

Olgu:^​7​

5 yaşında bir kız çocuğu ailesi tarafından 2 gündür içi sıvı dolu ve kabuklu cilt lezyonu öyküsü ile getirildi. Hastaneye yatırılırken lezyon sayısı her geçen gün arttı. Muayenede çocuk uykuluydu ve yüzünde, gövdesinde ve uzuvlarında çok sayıda hiperpigmente kabuklu plaklar ve veziküller görüldü (Şekil 1). Lezyonların çoğu, bir sigara çakmağı kullanılarak yapılmış olabilecek, tuhaf bir şekilde benzer bir morfolojideydi (Şekil 2). Toksikoloji taraması gönderilen çocuğun, kan örneğinde önemli düzeyde alkol tespit edildi. Ayrıntılı sorgulamada ebeveynler, çocuğu uyuşuk hale getirmek için alkolle sarhoş ettiklerini ve bir çakmağın sıcak metalik kenarını kullanarak cilt lezyonlarını oluşturduklarını kabul ettiler. Sorgulama devam ettiğinde, ebeveynler, hasta bir çocuğa sahip oldukları iddiasıyla yerel dini organizasyonlarından para aldıklarını itiraf ettiler. Munchausen by proxy sendromu tanısı konuldu. Çocuğun korunması için gerekenin yapılması için bu olay hakkında Çocuk Esirgeme Kurumu’na bilgi verildi. Ebeveynler uzman yönetimi için psikiyatri bölümüne yönlendirildi.

Munchausen ve Munchausen by Proxy sendromu acil servislerde karşılaşabileceğimiz önemli bir hastalık grubudur. Bir yapay bozukluk biçimi olan Munchausen sendromunda, hastalık veya yaralanma belirtileri, hastaneye yatırılmak ve hatta invaziv müdahalelere tabi tutulmak için psikolojik nedenlerle kasıtlı olarak üretilir^​8​. Doktorların ve hasta ile karşılaşan diğer sağlık profesyonellerinin çözümlenemeyen hastalarda bu sendromlar hakkında farkındalıklarının olması gerekir. Özellikle Munchausen by Proxy düşünülen vakalarda adli bildirim mutlak suretle yapılmalıdır. Çünkü bu vakalar, ilerleyen süreçlerde geri dönüşümü olmayan fiziksel ve psikolojik hasarlarla karşılaşmaktadır.

Munchausen sendromu olan hastalarda sıklıkla eşlik eden ciddi kişilik bozuklukları vardır, ancak birincil sendromla olan bağlantı belirsizdir.

Amerikan Psikiyatri Birliği’ne göre yapay bozukluklar için DSM-IV kriterleri şunlardır: ^​9​​

• Psikolojik veya fiziksel belirti veya semptomların kasıtlı olarak üretilmesi veya taklit edilmesi
• Hasta rolünün davranış için motivasyon olarak kabul edilmesi
• Temaruzda olduğu gibi, yasal sorumluluktan kaçınma veya fiziksel sağlığı iyileştirme gibi harici kazanımların olmaması.

Aşağıdaki alt türler belirtilmiştir:

• Öncelikle fiziksel belirti ve semptomları olan hastalar
• Öncelikle psikolojik belirti ve semptomları olan hastalar
• Karışık alt tip

Asıl ayırt edilmesi gereken temaruz ve Munchausen sendromunun ayırımıdır. Temaruz (rol yapma) ve yapay bozuklukların alt grubu olan Munchausen sendromu acil hekimlerini zor durumda bırakabilen iki hasta grubudur.^​9​ Yapay bozukluk, bireyin istemli bir şekilde, fiziksel veya psikolojik olarak hastalık üretmek, hasta rolü oynamaktan öte bir amacı olmaksızın bir takım fiziksel ve psişik belirtiler oluşturmasıdır. Temaruz (rol yapma) ise bir cezadan, bir yükümlülükten kurtulmak, bir yarar sağlamak amacıyla bilerek ve isteyerek bir hastalığı taklit etme veya mevcut olan bir hastalığı inkâr davranışıdır.^​10​ En önemlisi Munchausen sendromunun bir dışlama tanısı olduğu unutulmamalıdır. Şüphe önemlidir, tanının acil serviste konulması şart değildir.

Sorularınıza yanıt olması umuduyla…

Kaynaklar

1) Website: https://military.wikia.org/wiki/Baron_M%C3%BCnchhausen#cite_note-1. Erişim tarihi: 16.09.2021.

2) Richard Asher. Munchausen’s syndrome. Lancet. 1951;1(6650):339-341. doi:10.1016/s0140-6736(51)92313-6.

3 Folks D, Freeman A. Münchausen’s syndrome and other factitious illness. Psychiatr Clin North Am. 1985;8(2):263-278. 

4) Patel A, Daniels G. Hypoglycemia secondary to factitious hyperinsulinism in a foster care adolescent – a case report of munchausen syndrome in a community hospital emergency department setting. BMC Emerg Med. 2018;18(1):53. doi:10.1186/s12873-018-0208-z.

5) Bjornson C, Kirk V. Munchausen’s syndrome presenting as hemoptysis in a 12-year-old girl. Can Respir J. 2001;8(6):439-442. doi:10.1155/2001/538143.

6) Meadow R. ABC of child abuse. Munchausen syndrome by proxy. BMJ. 1989;299(6693):248-250. doi:10.1136/bmj.299.6693.248

7) Babu A, Mohamed A, Das N. Munchausen Syndrome by Proxy. Indian Dermatol Online J. 2019;10(4):496-497. doi:10.4103/idoj.IDOJ_250_18.

8) Bretz S, Richards J. Munchausen syndrome presenting acutely in the emergency department. J Emerg Med. 2000;18(4):417-420. doi:10.1016/s0736-4679(00)00156-6.

9) Lauwers R, Van D, Vanderbruggen N, Hubloue I. Munchausen syndrome in the emergency department mostly difficult, sometimes easy to diagnose: a case report and review of the literature. World J Emerg Surg. 2009;4:38. doi:10.1186/1749-7922-4-38.

10) Website: https://www.journalagent.com/tatd/pdfs/TATD_10_1_38_40.pdf. Erişim tarihi:16.09.2021.