Nefes Darlığı

Nefes darlığı her ne kadar sıklıkla akciğer ya da kalp kaynaklı olsa da vücudumuzdaki herhangi bir organda gelişen patoloji, hastanın Acil Servise dispne ile başvurmasına neden olabilir. Hemen aklımıza gelen pnömoni, kalp yetmezliği reaktif hava yolu hastalığı dışında da dispne nedenleri olabileceği unutulmamalıdır.

Bu yazı sık başvuru nedeni olan dispnenin, gözden kaçabilecek nedenlerinden birkaçını örnek olarak içermektedir. Literatürün aslına sadık kalınarak hazırlanan bu yazının, yazarın kendi yorumlarını da içerdiği unutulmamalıdır. Kaynağın tam metni için burayı tıklayınız.

Olgu 1

50 yaş evsiz erkek katatonik şizofren, hastanın nefes alamama şikayeti var. Solunum distressi yok. Sistolik kan basıncı normal sınırlarda, Nb 160/dk, ateş 36.8 C, O₂ sat %92, EKG AF, Akciğer dinleme bulgusu yok, Kaşektik, akciğer grafisinde kardiyomegali mevcut, ödem yok pnömoni yok.

Sık gördüğümüz hasta grubu, hemen hız kontrolü sağlayıp eve gönderelim mi? Hız kontrolü sağlanmış arkasından hipotansiyon gelişmiş.

Atladığınız bir şey olabilir mi?

Hastanın yapılan yatak başı ECHO’sunda perikardiyal mayi saptanmış. AF dispne nedeni olabilir tabi ancak hekim gerçek neden olan tamponad tanısını geç koymuş ve direk grafideki kardiyomegaliye dikkat edilmemiş. Ayırıcı tanıda perikardiyal mayi olabileceği akla getirilmemiş.

Hastanın hemodinamik olarak stabil olması tam olarak tamponadı ekarte ettirmez. 103 hastalık nedeni açıklanamayan dispne çalışmasında 14 hastada perikardiyal effüzyon saptanmış ve bunların 4’ü klinik olarak anlamlı imiş.

Tamponad bulguları: Dispne, taşikardi, artmış Juguler basınç ve pulsus paradoksus (%70’ten fazla hastada görülüyor) Kardiyomegali, ateş, EKG de düşük voltaj, hipotansiyon ve azalmış kalp sesleri diğer bulgular.

Pulsus paradoksus: İnspirasyon esnasında sistolik kan basıncında %10’dan fazla düşme, pulsus paradoksusun derecesi tamponatın ciddiyeti ile korelasyon gösterir.

ECHO da sağ ventrikül duvarı genelde etkilenen ilk bölgedir. Perikardiyal effüzyon saptandıktan sonraki her hemodinamik unstabilitede tamponad akla gelmelidir.

Olgu 2

35 yaş kadın hasta astım İlaçlarını otobüste unuttuğu için yeniden yazdırmaya gelmiş. Nefes darlığı var ama her zamanki astımı gibi zaten hastaneden de yeni taburcu olmuş. Prednisolon, inhale steroid, uzun etkili beta agonist ve lökotrien reseptör antagonisti kullanıyor. Öyküsünde sık hastane başvurusu ve yatışı var ancak entübasyon yok.

Nabız 100/dk, O₂ sat %91 (oda havası), dinlemekle diffüz wheezing mevcut. Yardımcı solunum kasları katılmıyor. Nebülize albuterol tedavisi alıyor kendini iyi hissediyor taburcu ediliyor. İki saat sonra evde wheezing başlıyor ambulans vardığında ARDS tablosunda sonrasında entübasyon ancak hasta kaybediliyor.

Taburcu ederken böyle olacağını tahmin eder miydiniz?

Aslında çoğunuzun aklından “Aaa pulmoner emboliymiş” diye geçtiğini düşünüyorum ancak bu olguda vurgulanmak istenen gözden kaçabilecek, başka bir ciddi klinik durum.

Ölümcül astım herhangi bir ciddi astım atağı sonrasında gelişebilir. Özellikle bahsedilen hasta gibi geniş tedavi alan ancak ilaçlarına özen göstermeyen sık hastane yatışlı hastalar risk altındadır.

Ölümcül astım riskli hastalar

• Düzenli tedavi almama
• Kontrollerine gelmeme
• Kendi isteği ile hastaneden ayrılma
• Psikiyatrik bozukluklar
• Alkol- uyuşturucu bağımlıları
• Eğitim düzeyi
• İş, çevresel faktörler ve stres 

Astım ciddiyetini belirlemede Amerika Toraks Cemiyeti majör ve minör kriterler belirlemiş. Tek majör ya da iki minör kritere sahip olanlar ciddi astım olarak kabul edilmektedirler.

Majör kriterler:

• Yılın yarısından fazla sürede oral kortikosteroid tedavisi
• Yüksek doz inhale kortikosteroid kullanımı

Minör kriterler:

• Günlük, uzun etkili beta agonist, teofilin veya lökotrien reseptör antagonisti
• Günlük, kısa etkili beta agonist
• FEV1<%80
• Yılda 3 veya daha fazla oral steroid ihtiyacı
• Oral veya inhale steroid doz azaltımına intolerans
• Ölümcül astım atağı öyküsü

Dispne algısı için unstabil kendini belli eder önemli olan stabil hastalardır. Orta ciddi astım ile ölümcül astıma giden stabil hastayı ayırt etmek zordur. Sık hastane atak başvurusu sonraki prognozu etkileyecektir Oral steroid ve geniş tedavi alan hasta ciddi astım hastası olduğu unutulmamalıdır. En azından taburcu ederken bilgilendirilmelidir. Oral steroid ve çoklu inhaler tedaviye rağmen hastalar hala nefes darlığı nedeniyle başvuruyorsa yatırılmalıdır.

Olgu 3

48 yaşında kadın hasta birkaç gündür olan ciddi dispne ve bir miktar wheezing nedeniyle başvuruyor. Astım öyküsü var ama aktif ilaç kullanımı yok. Entübasyon ve hastaneye yatış öyküsü yok. Fizik muayenede hafif ralleri mevcut. O₂ sat %93 (oda havası). Direk grafide infiltrasyon yok. Albuterol prednol başlanıyor ve wheezing düzeliyor ancak dispne devam ediyor bunun üzerine hasta astım atak nedeniyle hasta yatırılıyor.

Tanınız doğru mu?

Başta da belirttiğim gibi nefes darlığı büyük oranda akciğer ya da kalp kaynaklı olsa da diğer organ sistemlerindeki patolojiler de nefes darlığına neden olabilir.

Hastanın hikayesi derinleştirildiğinde 1 aydır olan vajinal kanaması olduğu öğreniliyor hemoglobin değerleri düşük saptanan hastaya, yapılan ileri tetkikler sonunda invaziv serviks CA tanısı konuyor.

Anemide klinik bulgular genel olarak mevcut Hgb durumu ile ilişkili olsa da genel semptomlar efor dispnesi, yorgunluk, halsizlik ve taşikardi olarak özetlenebilir. İntravasküler volüm kaybolmadığı sürece sağlıklı kişilerde Hgb düzeyi 5 mg/dl olana kadar tolere edilebildiği gösterilmiştir.

Olgu 4

52 yaş erkek genel durumu iyi, 2 haftadır öksürük ve nefes darlığı. Kan basıncı ve saturasyonu normal olması üzerine hızlı bakıya alınıyor. Kuru ve non produktif öksürüğü var ilaç madde kullanım öyküsü bulunmuyor. Ateş yok, KOAH yok, sağda solunum sesleri azalmış olarak fark edilmesi üzerine direk grafi çekiliyor ve  %90 sağ pnx.

Hastaya tüp torakostomi uygulanıyor ancak tüp sonrası dispne, öksürük artışı, balgam ve hipoksi gelişiyor. Sonrasında respiratuvar distress, entübasyon ve MV

Ee noldu şimdi hastanın tedavisi zaten tüp torakostomi peki neden kötüleşti?

Spontan pnx için risk faktörleri için erkek cinsiyet, genç yaş, ince zayıf veya uzun vücut yapısı, akciğerde bül varlığı sayılabilir ayrıca sigara erkeklerde 22 kat kadınlarda 9 kat rölatif risk artışına neden olur.

Dispne ve plörotik göğüs ağrısı en sık görülen semptomlardır. Solunum seslerinde farklılık ya da azalma acil serviste rahat farkına varılabilecek bir bulgu olmayabilir. Bunun yanında KOAH hastalarında da aynı bulgular pnx olmadan da mevcut olabilir. Aklınıza takılan başka bir şey varsa Toraks Projemizin pnömotoraks bölümünü ziyaret edebilirsiniz.

Gelelim olgumuza, acaba neden hasta tedaviye rağmen kötüleşti. Re-expansiyona bağlı pulmoner ödem, uzun süreli kollaps (3 gün) veya bol miktarda torasentez mayi (2 lt) boşaltılması sonrası nadirde olsa gelişebilen, öksürük, hipoksi ve hipotansiyonla seyreden ciddi bir durumdur. Genelde 1 saat içinde gelişir ve mortalitesi yüksektir. Tedavide oksijen, mekanik ventilasyon ve diüretik ile destek tedavi gereklidir.

Olgu 5

65 yaş erkek hasta nefes darlığı ile başvuruyor. KOAH tanısı var ve her ay başvuruyor. Sat O₂ %92 (normali böyleymiş). Ekspiryum sonu wheezing ve azalmış hava hareketi var. Albuterol, ipratoryum bromür başlanıyor. Şikayetleri düzelmiyor. Direk grafide pnömoni yok göğüs hastalıklarına yatışın ertesi günü hasta kaybediliyor.

KOAH tan mı?

Bu hasta grubunda gözden kaçabilen bir başka ciddi tanı: tabi ki “pulmoner emboli”. Hekimlerin yapabileceği en önemli hatalardan biri de tanı ile hastayı nikâhlamaktır. Sanki KOAH hastası asla PE olamaz gibi bir bilinçaltı, önyargı vardır hekimlerin üzerinde. Ayrıca bir hastanın 99 kez aynı tanı ile Acil Servise başvurmuş olması 100. başvuruda aynı tanıyı alacak olmasını garanti ettirmez.

Tedavi edilmeyen PE de mortalite %30 iken tedavi ile bu oran %2’ye düşer. PE bilgilerinizi tazelemek için tıklayınız.

PIOPED II çalışmasına göre en sık başvuru semptomları; dispne (79%), plevratik göğüs ağrısı (47%), öksürük (43%), baldır ağrısı(42%), baldır ödemi (39%) olarak sıralanabilir.

Skorlama sistemleri akılda devamlı bulunması gerekenlerin başında gelir. D-dimer düşük riskli hastalar için kullanışlıdır ve klinik skorlama sistemleri ile kombine edilmelidir. Bunlarla ilgili ayrıntılı algoritmayı burayı tıklayarak akıl kartlarında bulabilirsiniz.

Yeri gelmişken hatırlatayım

DVT/PE için malpraktis olguları genelde 4’e ayrılır

• Uygun DVT proflaksisi yapılmaması
• DVT/PE tanısında hata
• DVT/PE doğru tedavi edememe
• Tedavi verirken istenmeyen yan etkiler

PE’nin her nefes darlığında aklınızın bir köşesinde olması akıl sağlığınızı korur. 

Kaynak:

Wills CP, Young M, White DW. Pitfalls in the evaluation of shortness of breath. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):163-81