Daha önceki yazımızda sizlerle warfarine alternatif olarak değerlendirilen yeni oral antikoagülanlardan bahsetmiştik. Bir önceki yazımızın devamı niteliğindeki bu yazıda ise, bu ilaçların monitörizasyonu ve komplikasyon yönetimi sizlerle paylaşılmıştır.
NOAC Monitörizasyonu ve Komplikasyon Yönetimi
NOAC ‘ a ikincil komplikasyon neden sorunlu?
- NOAC alan hastalarda rutin koagülasyon testleri antikoagülasyon durumunu değerlendirmek üzere kullanılamaz. (INR, aPTT, PT).
- Uzamış koagülasyon zamanları, rezidüel antikoagülan etkisini değerlendirmekte faydalı olsa da, normal koagülasyon testleri antikoagülan etkinin ortadan kalktığını ve kanamalı hastada agresif yaklaşımın gerekliliğini ortadan kaldırmaz.
- Verilen tedavi ile koagülasyon testlerinin zaman içindeki trendi, NOAC nedenli kanamanın ortadan kalktığını da göstermez.
NOAC’ lardaki bu sorunların bir istisnası, Dabigatran kullanımı ve TT testidir (trombin pıhtılaşma zamanı).
TT’ nin bu hastalarda normal olması dabigatranın devam eden etki olasılığını elimine etmek için yeterli olarak yorumlanmaktadır. TT dabigatran etkileri için oldukça sensitif olsa da; mümkünse, konsantrasyonuyla doğrusal korelasyon gösterdiği için kalibre edilmiş dilüe TT tercih edilmelidir.
Rivaroksaban, apiksaban, edoksaban gibi anti faktör Xa aktivitesine sahip ilaçlar için kullanılmak üzere birçok firmanın anti faktör X a aktivitesini ölçen kiti bulunmaktadır. Tromboelastografi, NOAC’ larla tedavi altındaki hastalarda değişim gösterse de mevcut bilgi eksikliği kullanımının önüne geçmektedir.
Dabigatran için ise Avrupa ve Kanada’da Hemoclot direkt trombin inhibitör kiti kullanılmaktadır.
Komplikasyonlara Yaklaşım
Kandan Ne Zaman Elimine Olurlar ?
Son ilaç dozunun alımından itibaren ilacın yarılanma ömrünün 5 katı kadar geçen sürede antikoagülan etkinin tamamen ortadan kalktığı kabul edilmektedir. Bununla birlikte;
- Dabigatran için yarılanma ömrü 12-17 saat olup; son dozdan 2,5-3,5 gün sonra,
- Rivaroksaban için yarılanma ömrü 7-17 saat olup; son dozdan 1,5-, 3,5 gün sonra,
- Apiksaban için yarılanma ömrü 5-9 saat olup; son dozdan 1-2 gün sonra,
- Edoksaban için yarılanma ömrü 6-11 saat olup; 1,3-2 gün sonra kandan tamamen elimine olurlar.
Genel Yaklaşım
- Hızlı ve sürekli hemodinamik değerlendirme yapılması,
- Etkin havayolu ve geniş hacimli iv damaryolu açılması,
- Vücut ısısı, kan pH’sı ve elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi,
- Gerekli ise transfüzyon yapılması.
Önerilen Yaklaşım,
- İlacın kesilmesi ve diğer antikoagülanlardan sakınılması
- Dolaşım ve/veya gastrointestinal kanaldan, ilacın uzaklaştırılması
- Antifibrinolitik ajanlar ve DDAVP gibi pro hemostatik terapiler uygulanması
- Protrombin kompleks konsantreleri (PCCs) ile tedavi
Yukarıda verilen yaklaşımlar, literatürde klinik tecrübeler ve vaka serilerinden oluşmaktadır. Konu hakkında yüksek kanıt derecesine sahip randomize çalışmalar bulunmamaktadır.
Kanamalı hastalarda NOAC’ ların etkisini tersine çevirebilecek spesifik bir antidot bulunmamaktadır.
Rekombinant aktive faktör VII(rFVIIa), TDP veya kriyopresipitat NOAC’ la ilgili kanamada destekleyici data eksikliğinden dolayı önerilmemektedir. İstisnai olarak eşlik eden koagulopati varlığında tedavide TDP verilmesi uygun görülmektedir.
NOAC’lara ait komplikasyon yönetimi ayrıntıları;
Dabigatran:
Tedavi için aktive olan veya olmayan protrombin kompleks konsantreleri (aPCCs veya PCCs) kullanılabilse de, tedavi için öneri derecesi oluşturabilecek yeterli veri henüz elimizde yoktur.
Ölüm Riski Olması Durumunda:
- aPCC :Faktör VIII inhibitör by pass edici ajan (FEIBA) :50-80 ünite/kg (ağır klinik durumlar dışında kullanılmamalıdır). Bu mümkün değilse:
- 4 ya da 3 faktör PCC: 50ünite /kg (3 faktör PCC’ ye TDP eklenmesi FVII desteği sağlar )
Majör Kanamalı Hasta:
Major kanamalı hastalarda antifibrinolitik bir ajan olan traneksamik asit önerilmektedir. Daha az ciddi, fakat devam eden kanaması veya kanama riskini arttırabilecek komorbiditeleri olan hastalarda da traneksamik asit gibi antifibrinolitik ajanların kullanılması faydalı olabilir.
Traneksamik Asit
- Antifibrinolitik ajandır.
- İV dozu 10-20 mg/kg iv bolus
- 10 mg/kg 6-8 saatte bir iv ,major kanamalı, hemofilik kanamalı hastalarda ve major travma sonrasında kullanılmaktadır.
- Renal yetmezlikli hastalarda uygulama aralıkları arttırılmalıdır.
Dabigatranın emilmeyen öncü ilaçlarının gastrointestinal kanaldan uzaklaştırılması için, aktif kömür uygulanması son iki saat içinde ilaç alımı mevcut ve hasta tolere edebiliyorsa öneriliyor.
Hemodiyaliz, aktif dabigatranı dolaşımdan uzaklaştırmak için kullanılabilir.Yapılan çalışmalarda renal yetmezlikli hastalarda dolaşımdaki ilacın yaklaşık yarısının diyaliz ile uzaklaştırılabileceği gösterilmiştir.
Minör kanamalara konservatif olarak yaklaşılabilir.
Dabigatrana yönelik spesifik bir antidot bulunmasa da monoklonal bir antikor çalışma aşamasındadır.
Rivaroksaban, Apiksaban, Edoksaban:
Direkt FXa inhibitörleri için spesifik bir antidot bulunmamaktadır.
Ölüm Riski Olması Durumunda:
- Aktive olmayan 4 faktör PCC uygulanması önerilmekte : 50 unite/kg. Bu mümkün değilse:
- 3 faktör PCC veya faktör VII miktarını artırmak için 3 faktör PCC+TDP
Protrombotik riskleri olduğundan ve bu grup hastalarda yeterince çalışılmadığından ağır klinik durumlar dışında PCC’ lerin kullanılmasından kaçınılması öneriliyor. Karar klinik değerlendirme ile verilir denilmekte.
Majör Kanamalı Hasta :
Dabigatran için yapılan öneriler, traneksamik asit ve aktif kömür uygulaması burada da karşımıza çıkıyor.
Yüksek proteine bağlanma oranlarından dolayı oral faktör Xa inhibitörleri diyalize cevap vermemektedir. Yine, aktif kömürle yapılan hemofiltrasyon önerilmiş olsa da, kanama komplikasyonlu hastalarda malesef kesin kanıt bulunmamaktadır.
Platelet transfüzyonu ise sadece trombositopeni ve ciddi kanamalı antiplatelet alan hastalarda önerilmektedir.
Çalışmaları devam eden bazı antidotlar;
PER977; Perosphere çalışma aşamasında olan direkt ve spesifik olarak direkt trombin inhibitörlerini, faktör Xa inhibitörlerini ve heparinleri bağlayarak antikoagülan özelliklerini tersine çeviren küçük bir molekül antidotu.
Dabigatran antidotu : aDabi-Fab ,idarucizumab çalışma aşamasında.
Anti faktör Xa antidotu : Andexanet alfa, PRT064445 çalışma aşamasında.
KAYNAKLAR
1)Strangier J. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of the oral direct thrombin inhibitor dabigatran etexilate.Clin Pharmacokinet.2008;47(5):285-95.
2)Sarah A.New Oral Anticoagulants for Atrial Fibrilation.Circulation.2012;126:133-137.
Editör
Serkan Emre EROĞLU