İki bölümden oluşan ‘Nörolojik Değerlendirmede İnciler‘ yazı serisinin ilk yazısında; sizlere, hemen her hekimin bir şekilde yaşadığı nörofobi’den bahsetmiş, hasta başı pratik ile öğrenmenin daha iyi sonuçlar verebileceğini öngören çalışmalardan örnekler vermiştim. Yazı serisinin 2. bölümü olan bu devam yazısında ise sizlere nörolojik muayeneyi yapılandırmadan; devamında kuvvet-duyu değerlendirmesinden, serebellar muayeneden ve meninks irritasyon bulgularından bahsedeceğim.

Nörolojik şikayetlerin tanınması ve tanımlanması sürecinde detaylı öykü ve fizik muayene ciddi öneme sahip. Hastanın öyküsü ve detaylı fizik muayene bulguları ile tanıya ulaşmaya çalışıyoruz. Örneğin Bening Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) olabileceğini düşünüdüğümüz ancak mevcut veriler ile diğer nörolojik hadiseler açısından da şüphe ettiğimiz hastalarda Dix-Hallpike manevrasını uygulamamız gibi. Bundan dolayı acil serviste yaptığımız ilk muayenede, bileşenlerinin sensitif olması hasta bireylerin daha kolay tanınmasını sağlamakta.

Literatürde nörolojik şikayetler ile başvuran hastaların tanı almasında kullanılan yöntemlerin tanısal değerliliklerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada^​1​, tanıların %63’ünün anamnez, %12’sinin muayene ve %17’sinin de inceleme yöntemleri ile koyulabildiğini gözlenmiştir. Bunun yanı sıra az önceki örnekten yola çıkacak olursak, acil servise sık başvuru şikayetlerinden olan baş dönmesinde altta yatan olası nedenlerden biri olan BPPV tanısı için Dix-Hallpike manevrası yeterli olurken^​2​ ; akut vestibuler sendromda HINTS testinin inmeyi saptamakta erken dönemde yapılan MR incelemeye göre daha sensitif olduğu görülmektedir^​3​.

Motor Değerlendirme

Motor değerlendirme, muayenenin temel parçalarından biri. Amaç; tüm kas gruplarının belirli bir sistematik içerisinde kuvvet açısından ölçülmesi ve patolojik bulguların klinik ile birlikte değerlendirilerek hastalığın tespitidir. Ancak bir önceki yazımda da belirttiğim gibi, zamana karşı yarışılan bir ortamda, acil durumların öncelikli olarak tanınmasını sağlayacak muayeneler, erken dönemde iyi bir seçenek olabilir^​4​.

American Academy of Neurology’nin ve American Neurological Association’ın nöroloji stajı için belirlediği temel eğitim müfredatında^​5​ yer alan “tarama muayenesi önerileri”nde motor değerlendirme için şu basamaklar yer almakta:

1. Yürüyüş (rahat ve tandem)
2. Koordinasyon (ince parmak hareketleri, parmak-burun)
3. Kuvvet (omuz abduksiyonu, dirsek ekstansiyonu, el bileği ekstansiyonu, parmak abduksiyonu, kalça fleksiyonu, diz fleksiyonu, ayak bileği dorsifleksiyonu)

motor değerlendirmenin parçalarını dilerseniz linklere tıklayarak izleyebilirsiniz.

Hastanın hikayesinde ya da muayenesinde nörolojik bir hastalığa dair bulgu ve/veya şüphemiz olması durumunda detaylı nörolojik muayenenin mutlak surette gerekli olduğu bu müfredatta da belirtilmekte.

Kas gücünün belirlenmesi Oxford Skalası kullanılarak yapılmaktadır. Objektif olarak kaybın derecesi dosyada mutlaka belirtilmelidir.

Elbette, acil serviste bu muayeneyi inme için sensitif bir araca dönüştürerek kullanmayı hedefleyen araçlarımız mevcut: FAST ve ROSIER.

FAST ve ROSIER

National Institute or Health and Care Excellence (NICE)’ın Mayıs 2019’da güncellenmiş olan İnme ve Transient İskemik Ataktan (TİA) Şüphelenilen Hastaların Tanı ve Erken Müdahalesi Kılavuzu’nda^​6​ 2008 yılından beri var olan iki erken tanıma metodunu görüyoruz. Bunlardan ilki, daha ziyade hastane öncesi bakımda ya da triyajda önem arz eden FAST (Face Arm Speech Test) ve diğeri de konumuz olan motor değerlendirme ile doğrudan ilişkili ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room) Skalası.

Kabaca, FAST ile yüzde asimetri, kollarda güç kaybı, konuşmada bozukluk varlığına bakılmakta ve bunlardan herhangi birinin olması durumunda hastanın hızla tanınması, zaman kaybetmeden hastanın sağlık kurumuna ulaştırılması ya da hastane içerisinde ise triyaj önceliği verilmesi amaçlanmakta.

ROSIER ise, 2005 yılında öne sürülmüş ve geçerlilik çalışmaları sonrasında uygulanması NICE İnme/TİA kılavuzunda da 2008 yılından itibaren önerilen bir skorlama sistemi. Bu skorlama, hastanın acil hekimi tarafından görüldüğü sırada kullanılması için dizayn edilmiş.^​7​

Skorlamada yer alan Bilinç kaybı, senkop ve Nöbet varlığı parametreleri bizleri inmeden uzaklaştırırken diğer değişkenlerden birinin varlığı inme veya TİA olasılığını artırmakta. Çalışmada skorlamanın sensitivitesi %93 spesifitesi ise %83 olarak saptanmış. Toplam skor 0 ya da daha düşük ise inme uzak ihtimal; 0’dan yüksek ise inme olası yorumu yapılmaktadır.

Duyu Değerlendirme

Güçsüzlük hissi ve duyu kaybı şikayetleri acil serviste sıkça karşılaşılan ancak belirsiz tanımları nedeniyle değerlendirmesi zorlu olabilen şikayetler. Acil serviste değerlendirme sırasında yapılması ilk gereken şey “güçsüzlük” tanımını netleştirmek, hastanın gerçekte neyden şikayetçi olduğunu belirlemek olmalı. Hastanın gerçekte olan şikâyeti kronik yorgunluk (asteni), bitkinlik ya da halsizlik olabilir. Elbette acilde önceliğimiz hastaların mortalitesinin ve/veya morbiditesinin yüksek olduğu problemleri saptamak olmakta.

İsviçrede yapılan bir prospektif gözlemsel çalışmada^​8​ acil servise yaygın güçsüzlük şikâyeti ile başvuran 79 hastanın son tanıları ICD üzerinde sınıflandırılmış. Hastaların %18’i solunum sistemi hastalıkları, %14’ü metabolik ve endokrin hastalıkları %10’u ise neoplasm son tanısı almış. En sık görülen tanı grubu enfeksiyöz ilişkili durumlar olsa da, bu şikayetle başvuran hastaların ortalama yaşı 78 ve enfeksiyonu işaret eden ateş, öksürük gibi şikayetlerin eşlik etmemesi vurgulanmış. Burada dikkatinizi çekmek istediğim şey, nörolojik hadiselerle doğrudan ilişkili olmasa da enfeksiyon açısından özellikle yaşlı hastalarda şüpheci davranmak gerektiği.

Duyu-güç kaybının tek taraflı varlığında sıklıkla karşımıza İnme, TİA ya da intraserebral kanama çıkmakta^​9​. Kaybın genel olarak var olması akla başta sistemik enfeksiyon (az önce de belirttiğim gibi) benzeri nedenleri getirse de travma dışı gelişen akut bilateral güç kaybı için hastanın hikayesine odaklanmalıyız. Akut başlangıçlı güç kaybının başlangıcı ayırıcı tanıda bize fikir verebilir. Dakikalar-saatler içerisinde gelişen güç kaybında elektrolit imbalansı ya da toksik durumlar gibi metabolik nedenler ve inmeyi mutlaka düşünmeliyiz. 24 saat içerisinde gelişen güç kayıplarında Botulizm, Myastenia Gravis (MG) ve Guillain-Barre Sendromu’nu ayırıcı tanılara almalıyız. Güç kaybı, Botulizm’de simetrik ve distale doğru ilerlerken Guillain-Barre’de simetrik olmasına karşın proksimale doğru ilerleyicidir.

Akut, hayatı tehdit eden “güçsüzlük” nedenleri^​10​:

Meningeal İrritasyon Bulguları

Eğer (hasta) ateşli iken, boynu aniden eğrilir de güç bela yutkunmasına karşın (boynunda) bir şişlik belirmezse bu ölümcüldür.
Hipokrat – Aforizmalar

Meninks irritasyonu, genel olarak meninkslerin enflamasyonu sonucu ortaya çıkan bulgular grubudur. Meninkslerin (dura, arachnoid ve pia mater) enflamasyonundan bahsedildiğinde akla ilkin bakteriyel menenjitler gelse de viral ve aseptik menenjitlerin, intraserebral kanamaların ve apse oluşumunun enflamasyonu tetikleyebileceği unutulmamalıdır.

Meninks irritasyonu bulguları; ense sertliği (nukal rijidite), boyun hareketleri ile artan baş ağrısı, Kernig (kalça fleksiyonda iken dizin ekstansiyona getirilmesine cevap olarak hamstringlerin kasılması) ve Brudzinski (pasif boyun fleksiyonuna cevap olarak kalça ve dizlerin fleksiyona gelmesi) işaretleridir.

Burada, akut bakteriyel menenjitin klasik bulguları olarak bilinen; ateş, ense sertliği ve bilinç değişikliği triadının tamamının hastalarda bulunmayabileceğine dikkat çekmek isterim. Toplum kaynaklı bakteriyel menenjitlerin incelendiği bir çalışmada^​11​  hastaların %95’inde ateşin olduğu, ilk muayenede hastaların %88’inde ense sertliğine ve %78’inde bilinç değişikliğine rastlandığı belirtilmekte. Kernig ve Brudzinski işaretleri ve ense sertliğinin tanısal doğruluğunun incelendiği bir başka çalışmada^​12​  bu bulguların tanı ve BOS örnekleme özellikleri ile korele olmadığı sonucuna ulaşılmış. Yani menenjit şüphesi taşıyan hastalarda BOS incelemesinin mutlaka yapılması gerekmekte.

Ancak, biri 1999 diğeri 2004 yılında yapılan iki farklı çalışmada^{​13​ ​14​}bakteriyel menenjit hastalarının %99’unda klasik triada ait bulgulardan en az bir tanesinin saptandığı görülmüş . Bu nedenle hastalarda bu bulguların hiçbirinin olmaması bizi bakteriyel menenjit tanısından uzaklaştırır.

Serebellar Değerlendirme

Serebellar enfarkt, tüm enfarktların yaklaşık %3’ünü oluşturmaktadır.^​15​ Tüm enfarktlar arasındaki yüzdesi az olsa da 50 yaşın altındaki , bilinen hastalığı olmayan kişilerde daha sık gözden kaçırılmakta.^​16​ Bu yüzden hastaların serebellar değerlendirmesi büyük bir önem arz etmekte. Değerlendirmede karşımıza çıkan semptom ve klinik bulgular şu şekilde özetlenebilir^​15​:

Nistagmus burada vertikal ya da yön değiştirici nitelikte olup göz sabitleme ile inhibe olmaz. Bunun yanı sıra nistagmusa tinnitus eşlik etmez. Rebound Fenomeninde, kaslar kasılı iken kas grubuna uygulanan karşı kuvvet aniden kaldırıldığında antagonist kasların devreye girmesi bozulur ve kas kasılma yönüne doğru hareketine devam eder. Bu testin normal ve anormal yanıtlarını linklere tıklayarak izleyebilirsiniz. Pendular Refleks ise refleks muayenesinde ekstremitenin devam eden sallanma hareketidir.

Bunun haricinde diz-topuk testi ile alt ekstremitede; parmak-burun testi ile üst ekstremite hipotoni ve koordinasyon bozuklukları kontrol edilir. Koordinasyonun bir diğer göstergesi olan tekrarlayıcı hareketlerdir ve mutlaka disdiadokinezi varlığına bakılmalıdır.

Özetle

• ROSIER skorlaması ve FAST, inme için oldukça sensitif iki yöntemdir. Bu yöntemlerden FAST’ın hem hastane öncesi hem de triyajda kullanımı ile inme daha kolay tespit edilir.
• ROSIER sıfır ya da sıfırdan küçük ise inme uzak ihtimal; sıfırdan büyük ise olası inmedir.
• Yaygın güçsüzlük ile gelen hastalarda semptomların başlangıcından itibaren geçen süre tanıda bize fikir sağlar. Özellikle kontamine yiyeceklerin tüketiminden sonra başlayan güç kayıplarında Botulizm unutulmamalıdır.
• Meninks irritasyonu bulguları akut bakteriyel menenjit için sensitif değildir. Şüphe varlığında BOS örneklemesi mutlaka yapılmalıdır.
• Serebellar enfarktlar tüm enfarktlar içerisinde küçük bir yüzdeyi oluştursa da serebellar enfarkt tanısı atlanan hastaların büyük bir çoğunluğu genç ve sağlıklı bireylerden oluşmaktadır.