Nörolojik Değerlendirmede İnciler – 2

İki bölümden oluşan ‘Nörolojik Değerlendirmede İnciler‘ yazı serisinin ilk yazısında; sizlere, hemen her hekimin bir şekilde yaşadığı nörofobi’den bahsetmiş, hasta başı pratik ile öğrenmenin daha iyi sonuçlar verebileceğini öngören çalışmalardan örnekler vermiştim. Yazı serisinin 2. bölümü olan bu devam yazısında ise sizlere nörolojik muayeneyi yapılandırmadan; devamında kuvvet-duyu değerlendirmesinden, serebellar muayeneden ve meninks irritasyon bulgularından bahsedeceğim.

Nörolojik şikayetlerin tanınması ve tanımlanması sürecinde detaylı öykü ve fizik muayene ciddi öneme sahip. Hastanın öyküsü ve detaylı fizik muayene bulguları ile tanıya ulaşmaya çalışıyoruz. Örneğin Bening Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) olabileceğini düşünüdüğümüz ancak mevcut veriler ile diğer nörolojik hadiseler açısından da şüphe ettiğimiz hastalarda Dix-Hallpike manevrasını uygulamamız gibi. Bundan dolayı acil serviste yaptığımız ilk muayenede, bileşenlerinin sensitif olması hasta bireylerin daha kolay tanınmasını sağlamakta.

Literatürde nörolojik şikayetler ile başvuran hastaların tanı almasında kullanılan yöntemlerin tanısal değerliliklerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada​1​, tanıların %63’ünün anamnez, %12’sinin muayene ve %17’sinin de inceleme yöntemleri ile koyulabildiğini gözlenmiştir. Bunun yanı sıra az önceki örnekten yola çıkacak olursak, acil servise sık başvuru şikayetlerinden olan baş dönmesinde altta yatan olası nedenlerden biri olan BPPV tanısı için Dix-Hallpike manevrası yeterli olurken​2​ ; akut vestibuler sendromda HINTS testinin inmeyi saptamakta erken dönemde yapılan MR incelemeye göre daha sensitif olduğu görülmektedir​3​.

Motor Değerlendirme

Motor değerlendirme, muayenenin temel parçalarından biri. Amaç; tüm kas gruplarının belirli bir sistematik içerisinde kuvvet açısından ölçülmesi ve patolojik bulguların klinik ile birlikte değerlendirilerek hastalığın tespitidir. Ancak bir önceki yazımda da belirttiğim gibi, zamana karşı yarışılan bir ortamda, acil durumların öncelikli olarak tanınmasını sağlayacak muayeneler, erken dönemde iyi bir seçenek olabilir​4​.

American Academy of Neurology’nin ve American Neurological Association’ın nöroloji stajı için belirlediği temel eğitim müfredatında​5​ yer alan “tarama muayenesi önerileri”nde motor değerlendirme için şu basamaklar yer almakta:

1. Yürüyüş (rahat ve tandem)
2. Koordinasyon (ince parmak hareketleri, parmak-burun)
3. Kuvvet (omuz abduksiyonu, dirsek ekstansiyonu, el bileği ekstansiyonu, parmak abduksiyonu, kalça fleksiyonu, diz fleksiyonu, ayak bileği dorsifleksiyonu)

motor değerlendirmenin parçalarını dilerseniz linklere tıklayarak izleyebilirsiniz.

Reklam

Hastanın hikayesinde ya da muayenesinde nörolojik bir hastalığa dair bulgu ve/veya şüphemiz olması durumunda detaylı nörolojik muayenenin mutlak surette gerekli olduğu bu müfredatta da belirtilmekte.

Kas gücünün belirlenmesi Oxford Skalası kullanılarak yapılmaktadır. Objektif olarak kaybın derecesi dosyada mutlaka belirtilmelidir.

Kas Gücü Değerlendirme Skalası (Oxford Skalası)
0/5Kasılma yok
1/5Görülebilen/Palpe edilebilen kasılma var, hareket yok
2/5Yer çekiminin ortadan kaldırıldığı pozisyonda hareket mevcut
3/5Yalnızca yer çekimine karşı koyabiliyor
4/5Normal kas hareketleri, kısmen direnç gösterebiliyor
5/5Normal kas hareketleri, tam direnç gösterebiliyor

Elbette, acil serviste bu muayeneyi inme için sensitif bir araca dönüştürerek kullanmayı hedefleyen araçlarımız mevcut: FAST ve ROSIER.

FAST ve ROSIER

National Institute or Health and Care Excellence (NICE)’ın Mayıs 2019’da güncellenmiş olan İnme ve Transient İskemik Ataktan (TİA) Şüphelenilen Hastaların Tanı ve Erken Müdahalesi Kılavuzu’nda​6​ 2008 yılından beri var olan iki erken tanıma metodunu görüyoruz. Bunlardan ilki, daha ziyade hastane öncesi bakımda ya da triyajda önem arz eden FAST (Face Arm Speech Test) ve diğeri de konumuz olan motor değerlendirme ile doğrudan ilişkili ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room) Skalası.

Kabaca, FAST ile yüzde asimetri, kollarda güç kaybı, konuşmada bozukluk varlığına bakılmakta ve bunlardan herhangi birinin olması durumunda hastanın hızla tanınması, zaman kaybetmeden hastanın sağlık kurumuna ulaştırılması ya da hastane içerisinde ise triyaj önceliği verilmesi amaçlanmakta.

ROSIER ise, 2005 yılında öne sürülmüş ve geçerlilik çalışmaları sonrasında uygulanması NICE İnme/TİA kılavuzunda da 2008 yılından itibaren önerilen bir skorlama sistemi. Bu skorlama, hastanın acil hekimi tarafından görüldüğü sırada kullanılması için dizayn edilmiş.​7​

Reklam
ROSIER Bulgular ve Puanlama Tablosu
Puanlama
EvetHayır
-10Bilinç kaybı ya da senkop var mı?
-10Nöbet geçirdi mi?
Yeni, akut başlangıçlı (uykudan uyandıktan sonra da olabilir):
+10Yüzde asimetrik kuvvet kaybı var mı?
+10Kollarda asimetrik kuvvet kaybı var mı?
+10Bacaklarda asimetrik kuvvet kaybı var mı?
+10Konuşma bozukluğu var mı?
+10Görme alanı defisiti var mı?

Skorlamada yer alan Bilinç kaybı, senkop ve Nöbet varlığı parametreleri bizleri inmeden uzaklaştırırken diğer değişkenlerden birinin varlığı inme veya TİA olasılığını artırmakta. Çalışmada skorlamanın sensitivitesi %93 spesifitesi ise %83 olarak saptanmış. Toplam skor 0 ya da daha düşük ise inme uzak ihtimal; 0’dan yüksek ise inme olası yorumu yapılmaktadır.

Duyu Değerlendirme

Güçsüzlük hissi ve duyu kaybı şikayetleri acil serviste sıkça karşılaşılan ancak belirsiz tanımları nedeniyle değerlendirmesi zorlu olabilen şikayetler. Acil serviste değerlendirme sırasında yapılması ilk gereken şey “güçsüzlük” tanımını netleştirmek, hastanın gerçekte neyden şikayetçi olduğunu belirlemek olmalı. Hastanın gerçekte olan şikâyeti kronik yorgunluk (asteni), bitkinlik ya da halsizlik olabilir. Elbette acilde önceliğimiz hastaların mortalitesinin ve/veya morbiditesinin yüksek olduğu problemleri saptamak olmakta.

İsviçrede yapılan bir prospektif gözlemsel çalışmada​8​ acil servise yaygın güçsüzlük şikâyeti ile başvuran 79 hastanın son tanıları ICD üzerinde sınıflandırılmış. Hastaların %18’i solunum sistemi hastalıkları, %14’ü metabolik ve endokrin hastalıkları %10’u ise neoplasm son tanısı almış. En sık görülen tanı grubu enfeksiyöz ilişkili durumlar olsa da, bu şikayetle başvuran hastaların ortalama yaşı 78 ve enfeksiyonu işaret eden ateş, öksürük gibi şikayetlerin eşlik etmemesi vurgulanmış. Burada dikkatinizi çekmek istediğim şey, nörolojik hadiselerle doğrudan ilişkili olmasa da enfeksiyon açısından özellikle yaşlı hastalarda şüpheci davranmak gerektiği.

Duyu-güç kaybının tek taraflı varlığında sıklıkla karşımıza İnme, TİA ya da intraserebral kanama çıkmakta​9​. Kaybın genel olarak var olması akla başta sistemik enfeksiyon (az önce de belirttiğim gibi) benzeri nedenleri getirse de travma dışı gelişen akut bilateral güç kaybı için hastanın hikayesine odaklanmalıyız. Akut başlangıçlı güç kaybının başlangıcı ayırıcı tanıda bize fikir verebilir. Dakikalar-saatler içerisinde gelişen güç kaybında elektrolit imbalansı ya da toksik durumlar gibi metabolik nedenler ve inmeyi mutlaka düşünmeliyiz. 24 saat içerisinde gelişen güç kayıplarında Botulizm, Myastenia Gravis (MG) ve Guillain-Barre Sendromu’nu ayırıcı tanılara almalıyız. Güç kaybı, Botulizm’de simetrik ve distale doğru ilerlerken Guillain-Barre’de simetrik olmasına karşın proksimale doğru ilerleyicidir.

Reklam
Akut, hayatı tehdit eden “güçsüzlük” nedenleri​10​:
Miyastenia GravisGuillain-Barre Botulizm
Adrenal Yetersizlik/HipermagnezemiOrganofosfat ZehirlenmesiKarbonmonoksit Zehirlenmesi
HipokalemiHipoglisemiSerebrovasküler Olay
NöbetSpinal Kord BasısıEnsefalopati
Sepsis

Meningeal İrritasyon Bulguları

Eğer (hasta) ateşli iken, boynu aniden eğrilir de güç bela yutkunmasına karşın (boynunda) bir şişlik belirmezse bu ölümcüldür.
Hipokrat – Aforizmalar

Meninks irritasyonu, genel olarak meninkslerin enflamasyonu sonucu ortaya çıkan bulgular grubudur. Meninkslerin (dura, arachnoid ve pia mater) enflamasyonundan bahsedildiğinde akla ilkin bakteriyel menenjitler gelse de viral ve aseptik menenjitlerin, intraserebral kanamaların ve apse oluşumunun enflamasyonu tetikleyebileceği unutulmamalıdır.

Meninks irritasyonu bulguları; ense sertliği (nukal rijidite), boyun hareketleri ile artan baş ağrısı, Kernig (kalça fleksiyonda iken dizin ekstansiyona getirilmesine cevap olarak hamstringlerin kasılması) ve Brudzinski (pasif boyun fleksiyonuna cevap olarak kalça ve dizlerin fleksiyona gelmesi) işaretleridir.

Kernig İşareti: Kalça fleksiyonda iken dizin ekstansiyona getirilmesine cevap olarak hamstringlerin kasılması
blank
Brudzinski İşareti: Pasif boyun fleksiyonuna cevap olarak kalça ve dizlerin fleksiyona gelmesi

Burada, akut bakteriyel menenjitin klasik bulguları olarak bilinen; ateş, ense sertliği ve bilinç değişikliği triadının tamamının hastalarda bulunmayabileceğine dikkat çekmek isterim. Toplum kaynaklı bakteriyel menenjitlerin incelendiği bir çalışmada​11​  hastaların %95’inde ateşin olduğu, ilk muayenede hastaların %88’inde ense sertliğine ve %78’inde bilinç değişikliğine rastlandığı belirtilmekte. Kernig ve Brudzinski işaretleri ve ense sertliğinin tanısal doğruluğunun incelendiği bir başka çalışmada​12​  bu bulguların tanı ve BOS örnekleme özellikleri ile korele olmadığı sonucuna ulaşılmış. Yani menenjit şüphesi taşıyan hastalarda BOS incelemesinin mutlaka yapılması gerekmekte.

Reklam

Ancak, biri 1999 diğeri 2004 yılında yapılan iki farklı çalışmada​13​ ​14​bakteriyel menenjit hastalarının %99’unda klasik triada ait bulgulardan en az bir tanesinin saptandığı görülmüş . Bu nedenle hastalarda bu bulguların hiçbirinin olmaması bizi bakteriyel menenjit tanısından uzaklaştırır.

Serebellar Değerlendirme

Serebellar enfarkt, tüm enfarktların yaklaşık %3’ünü oluşturmaktadır.​15​ Tüm enfarktlar arasındaki yüzdesi az olsa da 50 yaşın altındaki , bilinen hastalığı olmayan kişilerde daha sık gözden kaçırılmakta.​16​ Bu yüzden hastaların serebellar değerlendirmesi büyük bir önem arz etmekte. Değerlendirmede karşımıza çıkan semptom ve klinik bulgular şu şekilde özetlenebilir​15​:

SemptomlarBulgular
Baş DönmesiUzuv ve/veya Yürüyüş Ataksisi
BulantıNistagmus
Kusmaİntansiyonel tremor
Uzuv ve/veya Yürüyüş inkoordinasyonuDismetri
Baş AğrısıRebound Fenomeni
Konuşma BozukluğuDizartri
İşitme KaybıHipotoni
İnatçı HıçkırıkPendular Refleksler

Nistagmus burada vertikal ya da yön değiştirici nitelikte olup göz sabitleme ile inhibe olmaz. Bunun yanı sıra nistagmusa tinnitus eşlik etmez. Rebound Fenomeninde, kaslar kasılı iken kas grubuna uygulanan karşı kuvvet aniden kaldırıldığında antagonist kasların devreye girmesi bozulur ve kas kasılma yönüne doğru hareketine devam eder. Bu testin normal ve anormal yanıtlarını linklere tıklayarak izleyebilirsiniz. Pendular Refleks ise refleks muayenesinde ekstremitenin devam eden sallanma hareketidir.

Bunun haricinde diz-topuk testi ile alt ekstremitede; parmak-burun testi ile üst ekstremite hipotoni ve koordinasyon bozuklukları kontrol edilir. Koordinasyonun bir diğer göstergesi olan tekrarlayıcı hareketlerdir ve mutlaka disdiadokinezi varlığına bakılmalıdır.

Özetle

  • ROSIER skorlaması ve FAST, inme için oldukça sensitif iki yöntemdir. Bu yöntemlerden FAST’ın hem hastane öncesi hem de triyajda kullanımı ile inme daha kolay tespit edilir.
  • ROSIER sıfır ya da sıfırdan küçük ise inme uzak ihtimal; sıfırdan büyük ise olası inmedir.
  • Yaygın güçsüzlük ile gelen hastalarda semptomların başlangıcından itibaren geçen süre tanıda bize fikir sağlar. Özellikle kontamine yiyeceklerin tüketiminden sonra başlayan güç kayıplarında Botulizm unutulmamalıdır.
  • Meninks irritasyonu bulguları akut bakteriyel menenjit için sensitif değildir. Şüphe varlığında BOS örneklemesi mutlaka yapılmalıdır.
  • Serebellar enfarktlar tüm enfarktlar içerisinde küçük bir yüzdeyi oluştursa da serebellar enfarkt tanısı atlanan hastaların büyük bir çoğunluğu genç ve sağlıklı bireylerden oluşmaktadır.


  1. 1.
    Sandler G. Costs of unnecessary tests. BMJ. July 1979:21-24. doi:10.1136/bmj.2.6181.21
  2. 2.
    Furman JM, Cass SP. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. N Engl J Med. November 1999:1590-1596. doi:10.1056/nejm199911183412107
  3. 3.
    Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh Y-H, Newman-Toker DE. HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome. Stroke. November 2009:3504-3510. doi:10.1161/strokeaha.109.551234
  4. 4.
    Siket MS. The Fast and Focused Neurological Examination. In: Neurologic Emergencies. Springer International Publishing; 2017:1-15. doi:10.1007/978-3-319-64523-0_1
  5. 5.
    Safdieh JE, Govindarajan R, Gelb DJ, Odia Y, Soni M. Core curriculum guidelines for a required clinical neurology experience. Neurology. February 2019:619-626. doi:10.1212/wnl.0000000000007187
  6. 6.
    National G. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. May 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31211538.
  7. 7.
    Nor AM, Davis J, Sen B, et al. The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and validation of a stroke recognition instrument. The Lancet Neurology. November 2005:727-734. doi:10.1016/s1474-4422(05)70201-5
  8. 8.
    Nickel C, Nemec M, Bingisser R. Weakness as presenting symptom in the emergency department. Swiss Med Wkly. 2009;139(17-18):271-272. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19418310.
  9. 9.
    Ganti L, Rastogi V. Acute Generalized Weakness. In: Neurologic Emergencies. Springer International Publishing; 2017:233-249. doi:10.1007/978-3-319-64523-0_12
  10. 10.
    Ganti L, Rastogi V. Acute Generalized Weakness. Emergency Medicine Clinics of North America. November 2016:795-809. doi:10.1016/j.emc.2016.06.006
  11. 11.
    Durand M, Calderwood S, Weber D, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med. 1993;328(1):21-28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8416268.
  12. 12.
    Thomas K, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello V. The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis. 2002;35(1):46-52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12060874.
  13. 13.
    Attia J, Hatala R, Cook D, Wong J. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999;282(2):175-181. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10411200.
  14. 14.
    van de, de G, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma J, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004;351(18):1849-1859. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15509818.
  15. 15.
    Datar S, Rabinstein AA. Cerebellar Infarction. Neurologic Clinics. November 2014:979-991. doi:10.1016/j.ncl.2014.07.007
  16. 16.
    Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA. Pitfalls in the Diagnosis of Cerebellar Infarction. Academic Emergency Medicine. January 2007:63-68. doi:10.1197/j.aem.2006.06.060

Bazı Fizik Muayene Mitleri ve Gerçekler

blank

1940’larda Harvard Tıp Fakültesi dekanı olan Charles Sidney Burwell öğrencilerine seslenirken ‘Size öğreteceklerimizin yarısı yanlış, yarısı doğru. Bizim sorunumuz, hangi yarının hangisi olduğunu bilmiyoruz.’ der.

Tıp sürekli gelişen  bir bilim dalı (tıp biliminin gelişimi düşünüldüğünde sadece sanat olarak tanımlayanların yanıldığı açık). Buna karşın yüzyıllar içerisinde harika bilim insanları bu bilime çok önemli ve kimisi yüzyıl sonra dahi geçerliliğini koruyan katkılar sağladı. Bu doğrultuda tıp fakültesi ve tıpta uzmanlık eğitimimiz sırasında bize öğretilen ve sınavlarda defalarca sorulan birçok muayene yöntemi ve kalıp bilgi var. Tıbbi literatürün klavuzluğu ve elbette usta-çırak eğitiminin bir sonucu olarak bizler bunları gündelik pratikte kullanıyor ve öğretiyoruz. Ancak geçmişte hayvan deneylerinden ya da uzmanların tecrübelerinden elde edilen bazı bilgiler daha geniş olgu serilerinin değerlendirilmesi ile değişebiliyor. Fizik muayene ve anamnezle şekillenen geleneksel tıp anlayışı da günümüz teknolojileri ile birleştiğinde doğruluğu artarak gelişiyor.  Bu yazıda yıllar önce tıp pratiğine giren ve tüm hekimlere öğretilen bazı bilgiler/hastalık bulgularının gerçek hayatta ne kadar anlamlı olduğunu tartışmak istedim.

Beck Triadı

Kardiyak tamponad dendiğinde bir çırpıda sayabildiğimiz bir triad var. Her birimize o kadar çok sorulmuştur ki bu bulgularla hemen tamponad tanısı koyabileceğiz diye düşünürüz.  ‘Kalp seslerinin derinden gelmesi (Beck’in tanımıyla sessiz kalp)’; ‘hipotansiyon’ ‘juguler venöz distansiyon’ beck triadını oluşturur. Aslına bakarsanız 1935 yılında Claude Beck iki triad tanımlamıştır. Bizim daha çok bildiğimiz yukarıda bahsedilen üçlü ‘akut tamponad triadı (Beck’in orijinal tanımıyla akut kardiyak kompresyon triadı)’ dır. Bir de ‘kronik kardiyak kompresyon triadı’ var. Bunlar ise ‘yüksek venöz basınç, asit ve kalp seslerinin derinden gelmesi’dir1.

Bugün çoğumuz kliniklerimizde ultrason cihazı ile çalışıyoruz ve en ufak şüphede ultrason ile tamponad varlığını değerlendiriyoruz ancak Beck triadının hep aklımızda olduğunu da reddedemeyiz. Buna karşılık beck triadı kardiyak tamponad ve ciddi perikardiyal effüzyon olan hastaların sadece %22-54’ünde anlamlı olarak bulunmuş. Oysa akciğer grafisi, EKG’de herhangi bir bulgu ve EKO ile değerlendirme hastaların %69-97’sinde anlamlı. Ayrıca, predispozan bir etiyoloji veya altta yatan tıbbi durum (örneğin malignite, enfeksiyon, üremi, kollajen vasküler hastalıklar, kalp yetmezliği, hipotiroidizm, koagülopati ve ilaca bağlı) perikardiyal effüzyon varlığını değerlendirmede çok daha önemli2.

Kısaca Beck triadı tamponadı değerlendirmede tek başına kullanışlı değil. Triadın tamamı varsa EKO ile değerlendirme endikasyonu olarak değerlendirilmeli. Ama yoksa hastanın öyküsünde risk faktörleri var ve EKG (en sık taşikardi, düşük voltaj ve elektriksel alternans görülür) ve görüntülemede şüphe varsa hastayı EKO ile değerlendirmek gerekiyor.

Günümüzde perikardiyal effüzyonların en sık nedeni Kanserler. Kanser hastalarının %10’unda perikardiyal effüzyon gelişiyor ve bu hastaların %33’ü effüzyonun büyümesi nedeniyle ölüyor. Akciğer, meme ve özofageal kanserler, melanom, lösemi ve lenfoma en sık neden olan kanser tipleri. Hastaların en sık şikayetleri nefes darlığı ve taşikardi! Bu hastalarda effüzyonun başlangıcından itibaren klinik bulgular ve şikayetlerin gelişimi aşağıda görülebilir 3. Semptomların acil servise sık başvuru nedenlerinden olduğu düşünülerek, hayatı tehdit eden bu tanı için bütün bir Beck triadı varlığını değerlendirmek yerine, risk grubundaki hastalarda semptom ve bulguların varlığında perikardial tamponad düşünmek en önemlisi!

Reklam

blank

 

Karın Ağrılı Hastaya RUTİN Rektal Tuşe

            İlk kez 1921’de Sir Zachary Cope “akut karın erken teşhisi” nde rektal muayeneyi “son derece önemli ve bilgilendirici” olarak nitelendirmiş. Cope’a göre rektal tuşe ile erkeklerde prostat büyümesi, dolu bir mesane veya seminal veziküllerin hastalığı; kadınlarda Douglas boşluğunda genişleme ve uterusun deplasmanı hissedilebilir, ayrıca her iki cinsiyette rektumda striktür, genişleme ve abse, kitle vs gibi lezyonlar hissedilebilir. Böyle bakınca bu basit muayene değerlendirmede mucize sayılabilecek bulgulara ulaşabiliyor4. Cerrahi pratiğinde bugün bile karın ağrılı hastanın değerlendirilmesinde rektal tuşe fizik muayenenin vazgeçilmez parçalarından biridir. Yıllar önce travmalı hastanın değerlendirilmesinde de fizik muayenenin kesinlikle yapılması gereken bir parçası olarak tanımlanıyordu, ancak ATLS’nin son baskılarında sadece gerektiğinde yapılması önerildi. Karın ağrısında son durum nedir bir bakalım isterseniz. Sonuçta hasta için can sıkıcı ve ağrılı bir muayene olmasının yanında hekimler için de zorlayıcı olabiliyor.

Bugün bile akut apandisit değerlendirmesinde rektal tuşe standart muayenin parçası olarak önerilmektedir5. Buna karşılık 19 çalışmadan 7511 hastanın değerlendirildiği bir sistematik derlemede rektal tuşenin akut apandisit tanısı için duyarlılığı %49 ve seçiciliği %61 olarak bildirilmiş. Apandisitte rektal tuşe önerilmesinin nedeni özellikle pelvise doğru uzanan apandisitin abdomende bulgu vermeyeceği ve rektal tuşede sağ taraflı hassasiyet saptanmasının apandisit düşündürmesi gerektiğinin vurgulanmasıdır. Buna karşılık pelvik apandisitlerde tuşenin duyarlılığı %38 olarak bildirilmiştir6. Kısaca akut apandisit tanısında rektal tuşa tanıya sıklıkla ek katkı yapmamaktadır.

Acil serviste nonspesifik karın ağrısı olan hastalarda rektal tuşeyi değerlendiren gözlemsel bir çalışmada ise rektal tuşenin hastaların %92’sinde tanıya katkı sağlamadığı bildirilmiş. Hastaların %3’ünde hekimler kararlarına katkı yaptığını söylese de %2’sinde tanıyı yanlış etkilemiş. Hastaya verdiği rahatsızlık ve tanıya minimal katkısı olduğundan sadece seçilmiş olgularda yapılması önerilmiş7.

Sonuç olarak anorektal patoloji ve kanamanın değerlendirilmesinde önemli bir yöntem olsa da karın ağrılı hastanın değerlendirilmesinde rutin yapılan REKTAL TUŞE sıklıkla ek bir katkı sağlamaz. Rutin muayenenin parçası olarak değerlendirmek -özellikle zaten ek bir görüntüleme planlanmış bir hasta için- acı verici bir tecrübeden çok da fazla bir anlam taşımaz.

Reklam

Aslında tüm endikasyonlar göz önüne alındığında acil serviste rektal tuşe için seçici davranmakta fayda var. Bunun hastaya yaşattığı psikolojik ve fiziksel travmayı unutmamak önemlidir. Sadece karın ağrısı değil baş dönmesi, senkop ya da GİS kanama şüphesi gibi birçok durumda acil serviste rektal tuşe yapmaktayız. Bu durumlarda dahi hastanın genel durumu iyiyse gaita örneği istemek daha kolay ve acısız bir yöntem.

Tansiyon Pnömotoraks Tanısı İçin Fizik Muayene Yeterli (mi)?

Acil tıpta önemli mitlerden birisi Tansiyon Pnömotoraks tanısının klinik bir tanı olduğu ve görüntüleme için zaman kaybedilmemesi gerekliliğidir. Çünkü hastanın hayatını hızlıca tehdit eden bu klinik tablo için kaybedecek zaman yoktur ve görüntüleme için zaman kaybetmek önemli bir hatadır. Klinik şüphe durumunda (sadece fizik muayene ve hastanın bulgularına dayanarak), görüntüleme yapılmaksızın, hızlıca iğne torakostomi yapılması ve hemen sonrasında tüp torakostomi uygulanması da standart tedavi yaklaşımıdır. Buna göre sadece hastaların bulgularının, apaçık olarak klinik durumu tanımlayabilmesi gerekir. Peki mevcut literatür bu bilgiyi doğruluyor mu?

Tansiyon pnömotoraks, toraksta tek taraflı pnömotoraksın büyüyerek mediastinal yapıların karşı tarafa şifti, kalbe venöz dönüşün azalmasıyla gelişen kardiyovasküler kollaps tablosudur. Hastane öncesinde major travma hastalarının %5.3’ünde (hastaların %64’ü mekanik ventile edilen hastalar) görüldüğü yoğun bakımda ise %1.1-3.8 aralığında görüldüğü bildirilmektedir8. Buna karşın biz gündelik pratikte major travmalarda nadiren tansiyon pnömotoraksla karşılaşıyoruz. Mekanik ventilasyon ve özellikle bu hastalara santral kateter girişimleri en önemli risk faktörleri arasındadır ve bu hastalarda tanı daha fazla atlanmakta, ayrıca tanı ve müdahalede gecikmeler daha ölümcül sonuçlara neden olmaktadır. Spontan pnömotorakslarda nadiren ortaya çıkabilmektedir. Bir çalışmada spontan pnömotoraksa bağlı tansiyon pnömotoraks gelişen hastalarda hastane içi mortalite -beklenene göre oldukça düşük- %3.3 olarak bildirilmiştir9.

Reklam

Klasik bulguları tek taraflı solunum seslerinin alınamaması, perküsyonla hiperrezonans, trakeanın karşı tarafa deviasyonu ve hipotansiyondur. Ancak aslında tüm bu bulgular nadiren hastalarda bulunur. Hastanın klinik durumunu ve bulgularını değiştiren en önemli neden hastanın mekanik ventile edilip edilmediğidir. Spontan soluyan hastaların bulguları çok silik olabilir, hipoksemi bulguları daha ön plandadır ve kompansasyon mekanizmaları nedeniyle hipotansiyon geç gelişen bir bulgudur. Buna karşılık asiste ventile edilen hastalarda hipotansiyon öncelikli bulgudur. Aşağıdaki şekilde mekanizma incelenebilir.10

blank

(bu şekil 10 numaralı kaynaktan alınmıştır)

Bir sistematik derlemede 183 hastanın analizinde spontan soluyan hastalarda hipotansiyon %16.3 kardiyak arrest %2.3, mekanik ventile hastalarda ise hipotansiyon %66 kardiyak arrest %28.9 oranında bildirilmiş.  Klasik bulgular olarak bizlere anlatılan juguler venöz distansiyon spontan soluyan hastalarda %4.3, asiste solutulan hastalarda %9.3; trakeal deviasyon spontan soluyan hastalarda %17.9, asiste solutulan hastalarda %2.9 olarak saptanmış.  Perküsyonla hiperrezonans spontan soluyan hastalarda daha fazla (%8.3’e %26.7), oskültasyonda azalmış havalanma ise tüm hastalarda yaklaşık %50 civarında saptanmış.

Yani aslında bize klasik bulgular olarak anlatılan juguler venöz distansiyon ve trakeanın karşı tarafa deviasyonu nadir görülen bulgulardır. Hipotansiyon ise mekanik ventile edilen hastalarda daha sık ancak spontan soluyan hastalarda nadiren görülen bir bulgudur. Spontan soluyan hastalarda göğüs ağrısı, dispne, takipne, taşikardi daha sık görülür. Mekanik ventile edilen hastalarda ise aniden kötüleşme ve özellikle beraberinde hipotansiyon, taşikardi veya ani kardiyak arrest gelişmesi durumunda tansiyon pnömotoraks dışlanması gereken bir tanıdır. Bu durumda şüphe durumunda hiç görüntüleme yapmayalım dememiz çok zor. Elbette müdahalenin hızlıca yapılması önemli ve genel durumu kötü hastalarda görüntüleme ile zaman kaybetmemeliyiz. Ancak günümüzde yeni bir görüntüleme aracımız var. Ultrasonografi pnömotoraksın yatak başında tanınması için en doğru ve hızlı görüntüleme yöntemidir. Doğruluğunun çok yüksek olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir.  Yine hastanın hemodinamisi kötü değilse akciğer grafisi ile görüntülemek düşünülebilir. Elbette biz akademisyenler bu konudaki öğretimizi gözden geçirmeliyiz!

Bu arada önemli bir diğer tartışma konusundan daha bahsetmemiz lazım. Klasik öğreti tansiyon pnömotoraks şüphesinde hızlıca iğne torakostomi yapılmasını önerir. Ancak düşünülenin aksine iğne torakostominin başarı şansı oldukça düşüktür. Bizler iğne torakostomi için en büyük branülü kullanmayı öğreniyoruz. Kullanmayı ilk düşüneceğimiz gri branülün (16G) uzunluğu 5 cm.  İnsanlarda göğüs duvarı kalınlığı ise ortalama 42.79 cm’dir. Klasik 2. interkostal aralıktan iğne torakostominin %38 hastada başarısızlıkla sonuçlanacağı ve 4-5. interkostal aralık ön aksiller çizgiden girişimin en başarılı lokasyon olacağı hesaplanmıştır 11. Bu bilgi son ATLS’de bu nedenle bu şekilde değiştirilmiştir. Ancak gerçek hasta verilerinde iğne torakostominin başarısı beklenenden daha kötüdür. Bir retrospektif seride başarısı %18 olarak bildirilmiştir 12. Tansiyon pnömotoraks düşünülen hastada 4-5. interkostal aralıktan iğne torakostomi yapılsa dahi hızlıca tüp torakostomi ihtiyacı olacağı göz önünde tutulmalıdır. Tüp torakostomi yapılabilir bir klinikte iğne yerine hemen tüp hazırlığı ve öncesinde hızla parmak torakostomi uygulanması daha akıllıca olabilir.

Reklam

Traube Alanı Muayenesi

Son olarak dahiliye kliniklerinin önemli muayenesi olan traube alanı muayenesinden bahsetmek istiyorum. Üstte Sol akciğerin alt kenarı, dalağın ön sınırı, altta sol kostal kenar boşluğu ve sağda karaciğerin sol lobunun alt kenarı traube alanının anatomik sınırlarıdır. Üstte sol altıncı kaburga, lateralde sol ön koltuk altı çizgisi ve sol inferior kosta hattı yüzeysel işaretleri olarak kabul edilir. 1868 yılında Ludwig Traube tarafından tanımlanmıştır. Bu alanda normalde perküsyonla timpan ses alınır, matite alınması splenomegaliyi düşündürür ve traube kapalı şeklinde ifade edilir. Bu muayene gerçekten bu kadar önemli mi? Günümüz görüntüleme teknikleri bu konuda ne diyor?

Öncelikle tek bir alanın perküsyonla muayenesinden bahsetsek de her birimizin muayenesinde başarı şansı değişken; yani muayeneyi yapanlar arasında uyum oldukça kötü olan bir muayene yönteminden bahsediyoruz. Bu tüm çalışmaların ortak sonucu. Testin güvenilirliğine gelecek olursak; Bir çalışmada duyarlılık %67 ve seçicilik %75 (4), diğer bir çalışmada ise duyarlılık %62 ve seçicilik %72 olarak bildirilmiş.  Hastanın açlık süresi uzadıkça (en az 2 saat açlık) perküsyon muayenesinin yanlış pozitiflik oranı azalıyor13. Tüm çalışmaların ortak sonucu hastanın kilosu fazla ise yanlış negatiflik oranının fazla olması. Kısaca seçilmiş hastalarda (aç ve kilolu olmayan) bu muayene klinisyene yol gösterebilecek bulgular verse de tek başına kullanılması görüntüleme testlerinin yerini alacak tutarlılıkta değil. Palpasyon ile splenomegali saptanması ise doğruluğu daha yüksek bir muayene yöntemi. Aslında iki muayene birleştiğinde doğruluk daha fazla. Yani perküsyonda matite saptanan hastanın palpasyonla muayenesinde patoloji saptanması durumunda muayenenin doğruluğu artıyor (duyarlılık %40 ancak seçicilik %97)14.

Sonuçlar yine de pek umut verici değil. O zaman ne yapalım sorusunun yanıtı elbette görüntüleme. Yatak başı ultrasonografi her sorunun olduğu gibi günümüzde bu sorunun da yanıtı. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada fizik muayeneye odaklanılmış ultrasonografi (POCUS) eklediğinizde, hekimlerin splenomegaliyi saptamak için duyarlılıkları %100 ve seçicilikleri %74 olarak bildirilmiş. Splenomegaliyi daha doğrulukla değerlendirmek için POCUS’un fizik muayenenin bir parçası olması gerektiği vurgulanıyor15.

Sonuçta günümüzün steteskopu olan ULTRASON fizik muayenenin parçası olarak düşünülmeli. 90’lı yılların başında travma ile hayatımıza giren yatak başı ultrasonografinin hemen her seviyedeki hekim tarafından etkin şekilde kullanılabileceğini çalışmalar gösterdi. Evet fizik muayene hekimlik pratiğinin çok önemli ve vazgeçilmez bir parçası. Ancak teknolojinin gelişimi de göz ardı edilemez. Cebimizde taşıyabileceğimiz ve doğruluğu daha yüksek bir cihazı fizik muayenenin parçası yapmak mümkünse neden yapmıyoruz? Tıp fakültesi eğitimini bu gerçekle güncellemeli ve tüm hekim adaylarına aynı fizik muayene gibi USG kullanmayı öğretmeliyiz. Bugün geleneksel fizik muayene yanında USG ile tanının doğrulanması modern hasta-odaklı tıbbi bakımın önemli bir parçası olmalıdır.

 

1.
BECK CS. TWO CARDIAC COMPRESSION TRIADS. JAMA. 1935;104(9):714. doi:10.1001/jama.1935.02760090018005
2.
Jacob S, Sebastian J, Cherian P, Abraham A, John S. Pericardial effusion impending tamponade: a look beyond Beck’s triad. Am J Emerg Med. 2009;27(2):216-219. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19371531.
3.
Honasoge AP, Dubbs SB. Rapid Fire: Pericardial Effusion and Tamponade. Emergency Medicine Clinics of North America. 2018;36(3):557-565. doi:10.1016/j.emc.2018.04.004
4.
Elhardello OA, MacFie J. Digital rectal examination in patients with acute abdominal pain. Emerg Med J. 2018;35(9):579-580. doi:10.1136/emermed-2018-207631
5.
Chandrasekaran TV, Johnson N. Acute appendicitis. Surgery (Oxford). 2014;32(8):413-417. doi:10.1016/j.mpsur.2014.06.004
6.
Takada T, Nishiwaki H, Yamamoto Y, et al. The Role of Digital Rectal Examination for Diagnosis of Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Marson L, ed. PLoS ONE. 2015;10(9):e0136996. doi:10.1371/journal.pone.0136996
7.
Quaas J, Lanigan M, Newman D, McOsker J, Babayev R, Mason C. Utility of the digital rectal examination in the evaluation of undifferentiated abdominal pain. Am J Emerg Med. 2009;27(9):1125-1129. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19931762.
8.
Leigh-Smith S, Harris T. Tension pneumothorax–time for a re-think? Emerg Med J. 2005;22(1):8-16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15611534.
9.
Yoon JS, Choi SY, Suh JH, et al. Tension pneumothorax, is it a really life-threatening condition? J Cardiothorac Surg. 2013;8(1). doi:10.1186/1749-8090-8-197
10.
Roberts DJ, Leigh-Smith S, Faris PD, et al. Clinical Presentation of Patients With Tension Pneumothorax. Annals of Surgery. 2015;261(6):1068-1078. doi:10.1097/sla.0000000000001073
11.
Laan DV, Vu TDN, Thiels CA, et al. Chest wall thickness and decompression failure: A systematic review and meta-analysis comparing anatomic locations in needle thoracostomy. Injury. 2016;47(4):797-804. doi:10.1016/j.injury.2015.11.045
12.
Kaserer A, Stein P, Simmen H, Spahn D, Neuhaus V. Failure rate of prehospital chest decompression after severe thoracic trauma. Am J Emerg Med. 2017;35(3):469-474. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27939518.
13.
Barkun A, Camus M, Meagher T, et al. Splenic enlargement and Traube’s space: how useful is percussion? Am J Med. 1989;87(5):562-566. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2683766.
14.
Barkun A, Camus M, Green L, et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med. 1991;91(5):512-518. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1951414.
15.
Olson A, Trappey B, Wagner M, Newman M, Nixon L, Schnobrich D. Point-of-care ultrasonography improves the diagnosis of splenomegaly in hospitalized patients. Crit Ultrasound J. 2015;7(1):13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26383010.

Acil Serviste Karın Ağrısı Yaklaşımı

Karın ağrısı

Karın Ağrısı Hastasına Yaklaşım

Acil Serviste yeni bir gün daha başladı. Bir önceki şiftten kalan hastaları geceki ekibin yorgun ama gururlu biraz da öforik devretmesiyle beraber yeni günün ilk hastalarına da bakı alanımızın kapılarını sonuna kadar açtık. Tabi ki yeşil alan hastalarımız ve poliklinikte sıra bulamayan hastalarımızın başı çektiği sabah hastalarının ardından üzerimizdeki pası attık ve ekibimizle beraber hasta bakımına son hız devam ettik.

Acil serviste geriatrik populasyondan en sık duyduğum şikayet olan “Genel durum bozukluğu”dan sonra ikinci sırada yer alan karın ağrısı şikayetini duymak için bugün de pek beklemek gerekmedi.

Gerisine birlikte bakalım…

74 yaş kadın hasta

HT dışında bilinen hastalık öyküsü yok

Hasta bu sabah başlayan karın ağrısı ile acil servise başvurdu

Bugün başlayan karın ağrısı sağ alt kadrana lokalize ve sağ kasığa doğru yayılım göstermekteymiş.

Başladığından beri artma ya da azalma göstermeyen aynı nitelikte ağrı tariflemekte

Ağrıya eşlik eden bulantı ya da kusma yok.

Düzenli olarak Coversyl ve Euthyrox kullanımı mevcut

15 gündür gribal enfeksiyon şikayetleri tarifleyen hasta bu nedenle Parasetamol kullanmaktaymış.

Eski cerrahi girişim olarak sadece kolesistektomi öyküsü var+.

Sigara, alkol ya da madde kullanımı yok.

Tariflenen travma öyküsü yok.

Vaginal akıntı/kanama veya dizüri tariflenmedi.

Barsak düzeninde farklılık yok, ishal ya da kabızlık tariflenmedi.

Daha önce benzer ağrısı olup olmadığını hatırlamıyor.

Bunun dışında herhangi bir göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, öksürük vb. şikayetler tariflenmiyor.

TA:140/80

Nabız:78

Ateş:38,5

Solunum sayısı:18

Saturasyon:%98

Genel durum iyi koopere oryante

Orofarinks hiperemik

Ac sesleri olağan, HİHTSEK, Ral ya da ronküs duyulmadı

Batında eski operasyon skarı mevcut , görülebilen herni kesesi yok

Batın rahat , distansiyon yok

Barsak sesleri olağan

Sağ alt kadranda hassasiyet mevcut ancak defans ya da rebound saptanmadı

blank

Hastaya semptomatik tedavi başlandı ve rutin tetkikler yollandı

Tedavi sonrası hasta karın ağrısının tam olarak geçmediğini belirtti. kontrol fizik muayenede sadece derin palpasyonla sağ alt kadranda hassasiyet mevcuttu, defans veya rebound yoktu.

blank

blank

blank

Sonuçlara bakınca ilk bakışta her şey yolunda gibi görünmekte ama yolunda gitmeyen bir şey var .

“Hocam benim ağrım hiç geçmedi”

Kontrol muayenede hastada belirgin defans alınmasa da sağ alt kadran ağrısı devam etmekteydi, bu arada hasta da gayta çıkışı da oldu.

Sağ alt kadranda hassasiyeti devam eden ve şikayetleri geçmeyen hastaya Batın USG planlandı

Hazırlıksız hastada yoğun gaz nedeniyle değerlendirme yapılamadı ☹ 

Hastayla tekrar görüşüldüğünde ağrısının biraz azaldığını ama tam olarak kendini rahatlamış hissetmediğini belirtti. Kontrol batın muayenesinde sağ alt kadranda hassasiyet+ , derin palpasyonla rebound+ saptandı

Ve hastaya Batın BT görüntülemesi planlandı

blank

TANI:AKUT APANDİSİT

Genel Cerrahi konsultasyonu ardından operasyon planıyla Genel cerrahi ameliyathaneye yatış.

Yaşlı hastalarda akut batının yanlış tanı sıklığı ve dolayısıyla mortalitesi gençlerden daha yüksektir

Karın ağrısı ile acil servise başvuran hastalarda tekrarlayan değerlendirme ve fizik muayene önemlidir

Özellikle yaşlı hastalarda atipik semptomlar olabileceği için karar verirken iki kez düşünmek gerekir

Yaşla birlikte immünite de etkilendiği için lökositoz yokluğu akut inflamatuvar durumu dışlayamayacağı gibi lökositozun varlığı da fonksiyonel immun yetmezliği dışlayamaz

Klasik periton irritasyon bulgularının azalmış olabileceği immünsuprese ve yaşlı hastalarda belirli patolojiler için yüksek şüphe korunmalıdır, periton irritasyon bulgularının yokluğu bu kişilerde olası patolojileri ekarte ettirmez

Karın ağrısı tüm acil servis başvuruları arasında %10a varan oranıyla sık başvuru sebeplerindendir.

Karın ağrısının kaynağı, basit, nonspesifik, kendini sınırlayan nedenler olabileceği gibi hayatı tehdit edici durumlar da olabilmektedir. Ve bizim öncelikli hedefimiz de altta ciddi sebep yatan, acil girişim ihtiyacı olabilecek hastaları bir an önce tanımak ve uygun tedaviyi almasını sağlamaktır.

Bu konuda elimizdeki silahların en önemlisi ise iyi bir anamnez ve iyi bir fizik muayenedir.

HİKAYEDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

YAŞ: Özellikle ileri yaş grubu hastalarda karın ağrısı beklenenden farklı şekilde atipik semptomlarla gelebilir. Bu yüzden ileri yaş grubu hastalar değerlendirilirken her adım iki kez düşünülmeli.

CİNSİYET: Oral Kontraseptif kullanımı , menstrüel bozukluklar , RIA , cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve ya PID için risk faktörleri sorgulanmalı.

Öncelikle doğurganlık çağındaki her kadın hastada gebelik olup olmadığı netleştirilmeli

EK HASTALIK: Hastada malignite, kemoterapi , transplantasyon , immunsuprese ajan kullanımı, geçirilmiş cerrahi öyküsü, KBY ve eşlik eden Diyaliz durumu sorgulanmalı ve yine bu hastalarda atipik prezentasyon olabileceği akılda tutulmalıdır.

Malignite hastalarının acil başvurularının yaklaşık %40’ı karın ağrısıdır.

Geçirilmiş cerrahi öyküsü olan diğer hastalar gibi transplantlı hastaların da acil servis başvurularının en sık iki nedeni eşlik edebilecek diğer GIS şikayetleriyle birlikte karın ağrısı(%31) ve ateş /yara yeri enfeksiyonu gibi enfeksiyöz şikayetlerdir (%17).

İlaç kullanımı ve Alerji sorgulanmalı: Antikoagulan , kortikosteroid,, oral kontraseptifler, NSAİ, antibiyoterapi kullanımı vb.

Ağrının tanımlanması

  • Yeri ve yayılımı
  • Başlangıç ve gidişatı: Ani başlangıç, uykudan uyandıran, sürekli olan, aralıklı olan, gittikçe artan vb sorgulanmalı
  • Tipi: Künt , keskin, kolik , batıcı, yanıcı,kramp tarzında vb…
  • Arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalı. yemek yemek, açlık, oturmak ya da yatmak , hareket, öksürük, belirli bir gıdadan sonra olması vb…
  • Şiddeti
  • Daha önce benzer ağrının olup olmaması

Eşlik eden semptomlar

Reklam
  • GIS semptomları: İştahsızlık, bulantı-kusma, diyare, konstipasyon, hematokezya, melena, sarılık, gayta renginde değişiklik vb sorgulanmalı

Cerrahi gerektiren birçok durumda ağrı genellikle kusmadan önce başlar. Bunun en önemli istisnası ise şiddetli kusma sonrası olan özofagus rüptürüdür.

  • Diğer semptomlar: Ateş halsizlik ,iştahsızlık kilo kaybı nefes darlığı öksürük, vaginal akıntı/kanama, dizüri , hematüri , poliüri, ağızda keton kokusu vb. sorgulanmalı

blank

Öyküde Önemli NoktaOlası Öntanı
Doğurganlık çağında kadın , eşlik eden vajinal kanamaEktopik Gebelik, Düşük
Yaşlı, >65yaş, Kardiyovasküler hastalık öyküsü, Atriyal fibrilasyonAbdominal Aort Anevrizması(AAA), Mezenter iskemiYüksek Riskli Hasta
Ağrı şiddetiyle uyumsuz karın muayene bulguları, yaşlı hastaMezenter İskemi
İmmunyetmezlik, HIV , Kortikosteroid kullanımı vb.Fırsatçı enfeksiyonlarYüksek Riskli Hasta
Geçirilmiş karın içi cerrahi öyküsüAdezyon, obstrüksiyon
Ani başlangıçlı ve Şiddetli ağrıMyokard Enfarktüsü , İçi boşluklu organ perforasyonu, AAA Rüptürü, Ektopik gebelik Rüptürü, Ovaryan Kist RüptürüYüksek Riskli Hasta
Öne eğilmekle ve oturmakla azalan ağrı, Alkol kötüye kullanımı, ağrının epigastrik bölgeden sırta yayılmasıPankreatit
Düz ve hareketsiz yatan hasta, huzursuz, hareketle ağrıda artmaPeritoneal irritasyon
Kolik ağrıGastroenterit , obstrüksiyon, biliyer kolik , renal kolikblank
Kasığa yayılan yan ağrısıBöbrek taşı
Adölesan erkeklerTestis torsiyonu
Alkol kötüye kullanımıPenkreatit, Karaciğer Sirozu
Tüm yaş gruplarında düşünülmesi gerekenApandisit

AĞRI TİPLERİ

Visseral Ağrı(Splanknik ağrı):Genellikle iyi lokalize edilemez ve karnın orta kısımlarında künt veya kramp tarzında bir ağrı rahatsızlık hissi şeklinde tarif edilebilir. Terleme, bulantı ve kusma gibi otonomik semptomlar ağrıya eşlik edebilir.

Pariyetal Ağrı(Somatik Ağrı):Daha iyi lokalize edilebilen ve daha keskin bir ağrıdır. Parietal peritondaki nosiseptörlerin uyarılması ile oluşur. Hareket ve öksürükle  ağrı şiddeti artar.

Yansıyan Ağrı: Hastalıktan etkilenen karın içi organın bulunduğu bölgeden farklı bir bölgede ağrı hissedilmesidir. Yansıyan ağrı deride veya dokuların daha derin kısımlarında hissedilebilir ve iyi lokalize edilebilir. Yansıyan ağrının hissedildiği dermatomu innerve eden somatik aferent sinir liflerinin etkilenmiş olan karın içi organı inerve eden viseral aferent liflerle aynı seviyede medulla spinalise ulaşması nedeniyle oluşur

MUAYENEDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

Hastanın genel görünümü her zaman önemlidir.  Muayene başlamadan hastanın pozisyonu, solunum paterni, spontan hareketleri, yüzdeki ağrı ya da rahatsızlık ifadesine dikkat edilmeli, kötü görünen hastada altta ciddi sebepler olabileceği için dikkatli olunmalıdır.

Reklam

Vital bulgular değerlendirilmeli ve saptanan anormallikler altta yatan ciddi sebep olabileceği konusunda klinisyeni uyarmalı, ancak normal vital bulguların yokluğu yaşamı tehdit edici bir durumu dışlamayacağı akılda tutulmalıdır. Özellikle yaşlı ve immünkompremise kişilerde yanıltıcı olabilir.

Taşikardi ve hipotansiyon varlığı hipovolemi ya da sepsis konsunda uyarıcı olmalı

Takipne varlığı ise metabolik asidoz , sepsis, eşlik eden hipoksi varlığı olsun ya da olmasın pulmoner patolojiler ya da ağrıya katekolamin yanıtı gibi durumlar hakkında ipucu verebilir

Ateş yüksekliği ise enfeksiyoz süreçler açısından ipucu verebilir

Karın muayenesinde hasta sırtüstü yatmalı ve hasta mahremiyetini de bozmadan karın açık olmalıdır. Dizler ve kalça fleksiyonuyla karın kaslarının gevşemesi sağlanarak daha rahat değerlendirme yapılabilir. Muayene sırasında hastanın dikkati dağıtılıp yüzünde ağrı ya da rahatsızlık ifadesi olup olmadığı gözlenmeli.

Geçirilmiş cerrahi skarları ya da olası herni keseleri, karın ağrısına sebep olabilecek Herpes Zoster döküntüleri, karında distansiyon varlığı ya da yokluğu, sarılık olup olmaması, dehidratasyon varlığı değerlendirilir.

Perküsyon karın içi organomegaliler, yer kaplayan oluşum, asit(matite alınır) ya da  megakolon, ogilvie sendromu(timpanik ses alınır) gibi durumlar konusunda fikir verirken aynı zamanda peritoneal irritasyon bulgusu olarak da değerlendirilebilir.

Normal barsak sesleri 10-30 saniyede bir duyulurken , ishalde barsak sesleri artar, paralitik ileus durumunda barsak sesleri alınamaz, mekanik barsak obstruksiyonu durumunda ise obstrüksiyonun proksimalinde sesler artar. Bunun dışlında abdominal aort anevrizmasında ise sistolik üfürüm duyulabilir.

Karın muayenesinde karın 4 kadrana ayrılır, muayene hastanın en az ağrısı olduğu bölgeden en çok ağrı olan bölgeye doğru yapılır. En çok hassasiyetinin olduğu bölge olası ayırıcı tanılar konusunda fikir verir

Anksiyöz ya da değerlendirmeye koopere olmayan çocuklarda karın hassasiyetinin değerlendirilmesinde steteskop kullanımının faydalı olabileceğini gösteren çalışmalar mevcut.

Defans; karın kaslarının istemsiz olarak kasılarak intraperitoneal yapıların hareketini azaltmak için vücudun verdiği savunma yanıtıdır. Erken bir peritoneal irritasyon bulgusudur. Ancak istemli defanstan ayırt edilmelidir. İstemli defans varlığında inspiryum sırasında kas tonusu azalırken  gerçek defans varlığında ise solunumdan bağımsız olarak karında gerginlik devam eder. Rijidite ise defansın en uç örneğidir. Rijiditenin tam olarak karşılığı olarak perforasyonda saptanan tahta karın bulgusu verilebilir

Reklam

Yaşlılarda karın ön duvarı kaslarındaki zayıflıktan dolayı defans veya rijidite saptanmayabilir. Yapılan bir çalışmada ülser perforasyonu nedeniyle başvuran >70 yaş hastaların sadece %21’nde epigastrik rijidite saptanmış 

Rebound hassasiyet ise peritoneal irritasyonun diğer bir önemli bulgusudur

Rebound testi peritonit varlığının gösterilmesinde %80e yakın duyarlılığa sahipken özgüllüğü ise sadece %40-50 saptanmış. Bunun dışında kolesistit ayrımında ise reboundun pek yardımcı olmadığı saptanmış.

Rektal bakı karın ağrısı değerlendirmesinde kısıtlı da olsa bize faydalı bilgiler verebilir. Fekaloid varlığı , melena ya da hematokezya saptanması , yabancı cisim varlığı, anal fissür, fistül vb…

Retroçekal apandisitlerde rektal muayene ile hassasiyetin tek anormal bulgu olduğu durumlar olsa da, apandisitten şüphelenilen durumlarda rutin olarak karın muayenesine rektal muayenenin eklenmesi apandisit tanı doğruluğunu arttırmamaktadır

Bunun dışında olası erkek hastalar testiküler patolojiler açısından değerlendirilmeli.

Kasıklarda herniler ve bunların olası komplikasyonları akılda tutulmalı.

Kadın hastalar alt kadran karın  ağrısı ile başvurmuşsa mutlaka pelvik değerlendirme de yapılmalı

Karın Muayenesinde Spesifik Bulgular

BULGUTANIMIAYIRICI TANI
Murphy BulgusuSağ üst kadran palpasyonu sırasında ağrı nedeniyle derin inspiryumun yarıda kesilmesi.Kolesistit
Kehr BulgusuÖzellikle hasta sırtüstü yattığında diyafram irritasyonu nedeniyle sol omuza vuran ağrı.
Yansıyan ağrının klasik örneğidir
Dalak Rüptürü
Dalak Absesi
McBurney BulgusuMcBurney noktasının palpasyonu sırasında hassasiyet olması.
McBurney noktası; Umblikus ve Sağ SİAS arasındaki hayali çizginin dış 1/3ünün medial kenarıdır
Apandisit
Psoas BulgusuHasta sol yanına yatarken sağ kalça ekstansiyona getirilir, İliopsoas'ın gerilmesiyle appendiks uyarılır ve ağrı ortaya çıkar.
Retroçekal apandisitte görülür
Obturator BulgusuFleksiyondaki Sağ kalçanın içe rotasyonuyla ağrı oluşması.
Genellikle pelvik uzanımlı apandisitte görülür
Rovsing BulgusuSol alt kadran palpasyonuyla Sağ alt kadranda ağrı hissedilmesi.
Sebebi sola yapılan palpasyon sırasında inen kolondaki gazın geri itilmesi
Parmak Topuk TestiHasta ayaktayken parmaklar üstünde yükselip topuğu yere vurmasıyla oluşan sağ alt kadran ağrısı.
Öksürük TestiHasta öksürdüğünde ağrının ortaya çıkmasıPeritoneal irritasyon
Cullen BelirtisiPeriumblikal ekimozHemorajik Pankreatit
Retroperitoneal Hemoraji
Grey Turner BulgusuFlank bölgesinde ekimoz
Pulsatil KitleKarın palpasyonu sırasında ele gelen pulsatil kitleAbdominal Aort Anevrizması

Tekrarlayan karın muayeneleri, hastanın durumunu ve tedaviye yanıtı değerlendirmek için önemlidir.

KARIN AĞRISINDA ANALJEZİ

Karın ağrısı ile başvuran hastalara yeterli aneljezik vermekten çekinmemeliyiz

Analjezinin karın ağrılı hastada fizik muayeneyi etkilediğine inanılsa da yapılan birçok randomize kontrollü çalışma akut karın ağrısında analjezi kullanımının olumsuz sonuçlara yol açmadığını göstermiştir.

Bu nedenle hastalara uygun analjezikler verilmelidir.

Ancak buradaki amaç ağrıyı tamamen geçirmeye çalışmak değil, hastayı rahatlatarak fizik muayenede koopere olmasını ve değerlendirmemize engel olmamasını sağlamaktır.

Karın Ağrısında Analjezik Seçimi

İLAÇDozu
Ateş Yüksekliği ya da Hafif AğrıParasetamol1000 mg IV/PO , 4-6 saatte bir
Maksimum 1000mg/tek seferde, 4000mg/gün
Hafif AğrıParasetamolYukarda belirtildiği gibi
Ketorolak (NSAİ)IM: Günde 1 defa 60 mg ya da 6 saatte bir 30 mg
İV: Tek doz olarak 30 mg ya da her 6 saatte bir 30 mg
Maksimum 120mg/gün
Hafif-Orta AğrıNSAİ -Ketorolak
Parasetamol + Opiyoidler
Orta-Şiddetli AğrıMorfin0.05-0.10 mg/kg İV
Normal yetişkin dozu 2-5 mg İV : ağrı kontrolü sağlanana kadar 15 dakikada bir tekrarlanabilir
Fentanil0.1-0.3 mcg/kg İV
Normal yetişkin dozu 10-25 mcg : ağrı kontrol altına alana kadar her 5 dakikada bir tekrarlanabilir
Travmatik olmayan karın ağrısı ve yan ağrısı şikayeti olan yetişkinlerin dahil edildiği randomize çift kör bir çalışmada non-disosiyatif dozda verilen Ketaminin(0.3 mg/kg) ciddi yan etkiye yol açmadan Morfin(0.1 mg/kg) gibi analjezi sağladığı gösterilmiş
Ancak bu yaklaşımın etkinliğini ve güvenliğini doğrulamak ve rutin kullanımını önerebilmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

YARDIMCI TESTLER

YATAK BAŞI DEĞERLENDİRME:

  • 12derivasyonlu EKG:Özellikle kardiyak risk faktörlerine sahip, yaşlı, epigastrik ağrısı olan hastalarda değerlendirimeli
  • Kan şekeri:Hipo/Hiperglisemi ve DKA?
  • Yatakbaşı USG:Hastanın volum durumu, batın içi serbest sıvı varlığı, solid organ değerlendirilmesi, vasküler yapıların değerlendirlimesi gibi birçok  konuda bize fayda sağlar

LABORATUVAR TESTLERİ

  • Tam Kan Sayımı: Lökositoz, lökopeni, nötropeni, hemoglobin seviyesi…
  • Böbrek Fonksiyon Testleri ve Elektrolitler
  • KCFT(karaciğer fonksiyon testleri): hepatobiliyer patolojiler
  • Amilaz ve Lipaz: Pankreatit…

Yapılan çalışmalar serum lipaz seviyesinin mevcut olması halinde serum amilazının ölçümünün hiçbir değerinin olmadığı göstermiştir

  • CRP ve Prokalsitonin: İflamatuvar yanıt göstergeleri
  • İNR: Antikoagulan kullanan hastada terapötik düzeyin altındaysa Mezenter iskemi?,ya da normalden fazla uzamış INR kanama riskini gösterir. Ayrıca cerrahi girişim ihtiyacı olabilecek hastalarda girişim öncesi değeri görülmelidir
  • Bhcg:doğurganlık çağındaki tüm karın ağrısı olan kadınlarda bakılmalı
  • Rh: Olası ektopik gebelik düşünülen her kadında bakılmalı

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

XRAY: Hızlıdır ancak faydası kısıtlıdır

  • PAAG: Diyafram altı serbest hava görülmesinde ve pnömonide yardımcıdır
  • ADBG: Obstrüksiyonu destekleyen hava sıvı seviyesi, yabancı cisim, dilate barsak ansları gibi bulgular görülebilir.

Ülser perforasyonuyla başvuran hastaların yaklaşık  %40’ında direk grafide serbest havanın görülemediği saptanmış

Reklam

USG: Ucuz, hızlı, tekrar edilebilir olması ve radyasyon içermemesi avantajlarıyken, kullanıcı bağımlı olması deneyim gerektirmesi ve tetkik sırasında hastanın kooperasyonunun gerekmesi olumsuz yanlarıdır.

Gebelerde de tercih edilebilir

  • Hepatobiliyer patolojiler, apandisit, batın içi serbest sıvı
  • Hernilerin değerlendirilmesi; strangülasyon?…
  • Böbreklerin değerlendirilmesi: Nefrolitiazis, hidronefroz…
  • Pelvik değerlendirmede tuba-ovaryan patolojiler, ektopik gebelik…
  • Testis torsiyonu , epididimit, orşit…

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

Çoğu nedenin ortaya konmasın en duyarlı ve özgül yöntemdir

Ancak radyasyon içermesi, maliyeti, gebelerde kulanılamaması, kontrast ilişkili nefropati riski, kontrast alerjisi ihtimali , klostrofobik ortam olumsuz yanlarıdır.

Yapılan bir çalışma, BT görüntülemesinin Acilde hasta değerlendirmenin bir parçası olduğu durumlarda hastaların daha tatmin olmalarına rağmen, söz konusu radyasyon dozu hakkında pek bilgi sahibi olmadıklarını göstermiştir

Karın Ağrısıyla Acil Servise Başvuran Yaşlı Hastalarda Bilgisayarlı Tomografi ile En Sık Konulan Tanılar

TANIYÜZDESİ
İnce Barsak Obstrüksiyonu yada İleus%18
Divertikülit%18
Ürolitiyazis%10
Kolelitiyazis%10
Kitle ya da Malignite%8
Piyelonefrit%7
Pankreatit%6
Hustey FM, et al: The use of abdominal computed tomography in older ED patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med 23:259 265, 2005

MRG

Acil serviste rutin kullanımı uygun değildir. Ancak bazı durumlarda sonuçsuz gebe hastalarda kullanımı gerekebilir

Sık duyduğumuz “Hastayı tedavi et, testi değil” cümlesi kesinlikle karın ağrılı hastalar için geçerlidir.

Yapılan birçok test ve değerlendirmeye rağmen, akut karın ağrısı olan hastaların yaklaşık yarısına yakınında kesin bir tanı olmayacaktır. Özellikle yaşlı ve immünsüprese hastalarda nonspesifik karın ağrısı demeden önce karın ağrısına neden olacak karın dışı nedenlerin yeniden gözden geçirilmesi önemlidir.

Karın ağrısı için değerlendirildikten sonra taburculuk kararı verilen hastaya taburculuk öncesi mutlaka birkaç uyarıda bulunulmalıdır.

  • Ağrı kötüleşirse,
  • Yeni gelişen bulantı kusma veya ateş olursa,
  • Hastane sonrası 8-12saat süren dirençli ağrı olursa, hastaneye geri başvurmalı.

Bu uyarılar Acil servisten en sık yanlış taburculuk yapılan 2 cerrahi durum olan erken dönem apandisit ve İnce barsak obstrüksiyonunun progrese olduğu hastaların geri dönüşünü sağlamayı amaçlar

Karın ağrısını değerlendirirken maalesef tek başına kesin tanısal bulgu ya da test sonucu yoktur. Bu nedenle her biri değerli olan hastanın öyküsünden tetkik sonuçlarına kadar tüm bulgular yapboz parçaları gibi bir araya getirilerek değerlendirilmeli ve genel tablo yorumlanmalı.

Olası Karın Ağrısı Nedenleri

SİSTEMLERCİDDİ DURUMLARDAHA AZ CİDDİ DURUMLAR
KARDİYAKMyokard İnfarktüs , UAP, MyokarditPerikardit
RESPİRATUVARPulmoner EmboliPnömoni
VASKÜLERAbdominal Aort Anevrizması(AAA), Mezenter İskemi-
GASTROİNTESTİNALApandisit, Pankreatit, Organ Perforasyonu, Volvulus, İleus, Barsak obstrüksiyonu, Divertikülit, İnflamatuvar Barsak Hastalığı(Crohn, Ülseratif Kolit), GIS KanamaGÖRH, Peptik Ülser, Gastrit, Gastroenterit, Divertikül, Konstipasyon/Diyare, İrritabl Barsak Sendromu, Hepatobiliyer Patolojiler(Hepatit, Kolesistit , Biliyer Kolik gibi)
GENİTOÜRİNERTestis torsiyonu, PiyelonefritRenal kolik, Epididimo-Orşit, İdrar yolu enfeksiyonu, Sistit, Prostatit
PELVİKEktopik Gebelik, Herniler(strangüle, inkarsere), Over torsiyonu, Kist rüptürü, Tuba-Ovaryan abse, Ablasyo Plasenta, PIDEndometriosis, Servisit
METABOLİKDiyabetik KetoAsidoz, Üremi-
TOKSİNLER, İLAÇLARKoroziv maddeler, Antikolinerjikler, Asetaminofen aşırıdozu, Ağır metaller, Alkolik Ketoasidoz, Metanol zehirlenmesi-
İNFLAMATUVAR, ENFEKSİYÖZTifo, Psoas absesi, Kayalık dağlar ateşi, Enfeksiyoz mononükleozEnfeksiyöz Diyare, Mezenter lenfadenit, GIS parazitleri, Herpes Zoster
TÜMÖRLER-Overyan maligniteler, Kolon malignitesi, Lösemiler
HEMATOLOJİKOrak hücreli Anemi Krizi-
OTOİMMÜN-Henoch-Schönlein purpura, SLE, Ailesel Akdeniz Ateşi(FMF)
DİĞERPorfiri, Akrep-Yılan ısırmalarıRektus kılıf hematomu, Karın kası spazmı

Kaynaklar

R. M. P. Penner and M. B. F. Fishman, “Smarter Decisions. Better Care.,” UpToDate, 01-Jan-2019. . Available: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-abdominal-pain.
C. Manterola, P. Astudillo, H. Losada, V. Pineda, A. Sanhueza, and M. Vial, “Analgesia in patients with acute abdominal pain.,” Cochrane Database Syst Rev, no. 3, p. CD005660, Jul. 2007.
S. Ranji, L. Goldman, D. Simel, and K. Shojania, “Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain?,” JAMA, vol. 296, no. 14, pp. 1764–74, Oct. 2006.
R. McNamara and A. J. Dean, “Approach to Acute Abdominal Pain,” E, vol. 29, no. 2, pp. 159–173, May 2011 . Available: 10.1016/j.emc.2011.01.013″ target=”_blank” rel=”noopener noreferrer”>http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2011.01.013
L. Ragsdale and L. Southerland, “Acute Abdominal Pain in the Older Adult,” E, vol. 29, no. 2, pp. 429–448, May 2011 . Available: 10.1016/j.emc.2011.01.012″ target=”_blank” rel=”noopener noreferrer”>http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2011.01.012
R. J. Vissers and W. B. Lennarz, “Pitfalls in Appendicitis,” E, vol. 28, no. 1, pp. 103–118, Feb. 2010 . Available: 10.1016/j.emc.2009.09.003″ target=”_blank” rel=”noopener noreferrer”>http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2009.09.003
E. H. Chen and A. M. Mills, “Abdominal Pain in Special Populations,” E, vol. 29, no. 2, pp. 449–458, May 2011 . Available: 10.1016/j.emc.2011.01.006″ target=”_blank” rel=”noopener noreferrer”>http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2011.01.006
J. Marx, R. Walls, and R. Hockberger, “Abdominal Pain,” in Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice E-Book, Elsevier Health Sciences, 2013, pp. 223–231.