“Hasta morgda dirilmiş”, “Ölmeden morga göndermişler”… Bu tür haberler efsane mi? iftira mı? Yoksa gerçek olabilir mi? Eğer gerçek ise bunun sebebi yanlış “exitus” tanısı koyma mı yoksa cidden arrest olan bir hastanın herhangi bir tıbbi müdahale olmaksızın spontan dolaşımı gelebilir mi ya da halk tabiri ile hasta dirilebilir mi?

Muhtemeldir ki morgda dirilme öykülerinin çoğu şehir efsanesi ya da rating kaygılı zorlama gazete haberleridir. Ancak nadir olsa da hekimlerin neredeyse yarıya yakınının en az bir defa tanık olduğu bir fenomenden bahsedeceğiz bu yazımızda; Lazarus Fenomeni.

Lazarus Fenomeni

Lazarus Fenomeni kısaca kardiyopulmoner arrest olan ve başarısız KPR olarak kabul edilen bir hastada herhangi bir KPR desteği olmaksızın spontan olarak dolaşımın dönmesidir. Bu durum çoğunlukla arrestin (KPR yapılıp exitus kabul edilen hastada) ilk 2 dk’sında görülmektedir.

Bu fenomen ismini Hz. İsa tarafından ölüm sonrasında diriltildiğine inanılan Lazarus isimli kişiden almaktadır. İlk olarak 1982’de Linko ve ark tarafından bildirilen bu klinik durum 1993’de Bray J tarafından “Lazarus Fenomeni” olarak adlandırılmıştır (Yazının görselindeki tablo JOUVENET, Jean-Baptiste’in 1706 tarihli “The Raising of Lazarus” isimli tablosu olup Louvre Müzesinde sergilenmektedir).

Bu fenomenin mekanizması ve sıklığı tam bilinmemektedir.  Şu ana kadar onlarca vaka bildirilen bu fenomen nadir görülen bir durum olarak kabul edilse de aslında medikolegal sorumluluklardan korkan doktorların daha sık görmelerine rağmen rapor edilme oranının az olduğu düşünülmektedir. Özellikle hasta yakınlarına hastanın ölüm bilgisi verildikten bu durumun ortaya çıkmasının ardından hekimlerin bunu hasta yakınlarına açıklamakta zorlanmaları sebebiyle çoğu zaman bu durumun örtbas edildiği düşünülmektedir.

Fransa’da 2013 yılında Gerard ve ark. tarafından doktorların Lazarus Fenomeni hakkındaki bilgisini ve bu durumun görülme sıklığını araştıran bir anket çalışması yapılmış. Doktorların %69’u spontan dolaşım dönme durumunun farkında olsa (kendisi yaşamış ya da başka hekim deneyimlerinden duymuş) bile neredeyse hekimlerin hiç biri bu durumun adının “Lazarus Fenomeni” olduğunu bilmemiş. Doktorların %45’i ismini ve mekanizmasını bilmedikleri halde “spontan dolaşım dönme” durumuna şahit olmuşlar. İlginç olan ise bu hekimlerin %88’i bu tabloyu “sürpriz” olarak tanımlarken %71’i kendileri açısından utanılacak bir durum olarak tanımlamış. Bu doktorların sadece üçte biri başarısız KPR sonrasında hastayı monitörize etmeye devam ettiklerini bildirmiş. Kanada’da yapılan başka bir çalışmada da hekimlerin %37’sinin spontan dolaşım dönme durumuna hayatlarında en az bir defa şahit oldukları bildirilmiş.

Bu konuda yapılmış en kayda değer yayın 2010 yılında Hornby ve ark tarafından yapılan sistematik derlemedir. Bu derlemede literatürde bildirilen 32 spontan otoresüsitasyon (spontan dolaşım dönmesi) vakası dahil edilmiş. Bu vakalarda otoresüsitasyon süresinin çoğunlukla ölümü takiben saniyeler içerisinde görüldüğü bildirilirken bu sürenin 33 dk ya kadar uzadığı vakalar dikkati çekmektedir. Ancak uzun süre sonra otoresütitasyon bildirlen vakalarda ölüm sonrası EKG monitörizasyonu yapılmadığından bu kadar uzun sürelerde otoresüsitasyon olması akla yanlış ölüm tanısı konma ihtimalini getirmektedir. Ölüm sonrası EKG monitörizasyonu yapılan sadece 8 vakaya bakıldığında ölümü takiben >7 dk’da hiç otoresüsitasyon görülmediği saptanmıştır. Çalışmada ayrıca KPR uygulanmayan hastalarda otoresüsitayon vakasının hiç bildirilmediği belirtilmekte. Yani Lazarus fenomeni KPR uygulanan hastalarda görülmesi beklenen bir durum olarak kabul edilmektedir. Muhtemeldir ki KPR algoritmasında yapılan tedaviler bu fenomenin görülmesinde katkı sağlamaktadır.

Ölüm tanısı koyma

İngiltere’de 2009-2011 arasında 5 vakada exitus kabul edilen hastaların KPR desteği kesildiği halde spontan olarak dolaşımlarının döndüğü ve bu hastaların exitus kabul edilen zamandan itibaren birkaç saat daha hayatta kaldıkları bildirilmiş. Bu durumun hem hekimlerde hem de hasta yakınlarında çelişkiye ve olumsuz duygulara yol açmasından dolayı İngilizler ölüm tanısı koymayı standardize etmek için 2008’de bir rehber yayınladılar. The UK Academy of Medical Royal Colleges’in özellikle AS doktorlarına yönelik hazırladığı rehberi özetlemek gerekirse hastaya ölüm tanısı koyabilmek için:

Bilinç ve solunum çabasının eş zamanlı olarak tamamen kaybolduğunun teyit edilmiş olması, nabız olmaması (parmakla hissederek ve oskültasyonla kalp seslerini dinleyerek), pupil refleksinin olmaması gerekir. Ek olarak monitörde asistolinin gözle görülmesi ve intraarteriyel basınç monitörizasyonunda pulse akımının görülmemesi tanıyı güçlendirir ve mümkünse bunlara da bakılması önerilir (standart öneri değil).

Bu bulgularla exitus olarak değerlendirilen hastaya kesin exitus diyebilmek için 5 dk daha beklenilmesi önerilmektedir. 5 dk bitiminde nabzın ve solunumun hala olmadığı hastada pupil refleksi yoksa, kornea refleksi yoksa, supraorbital basıya her hangi bir motor yanıt yoksa artık exitus tanısı konabilir. Ölüm saati olarak da bu 5 dk lık süre bitimindeki zaman kayda geçilmelidir. Koma hastalarında ölüm tanısı koymaya dair de öneriler olmakla beraber yazımızda sadece AS doktorlarına yönelik kısım ele alınmıştır.

Özetlemek gerekirse, arrest sonrası başarısız KPR kabul edilen hastalarda KPR bırakıldıktan sonraki ilk 5 dk’da hastanın spontan olarak dolaşımı dönebilir ki buna Lazarus fenomeni denir. Bu durumun olumsuz etkilerini engellemek için ex kabul edilen (KPR sonlandırılan) hastada en az 5 dk daha EKG monitörizasyonu yapılıp, 5 dk sonrasında ölüm teyid edilip hasta bundan sonra ex kabul edilmelidir. Aksi halde ölüm bilgisi verdiğiniz bir hastanın “hastam morga götürülürken nefes aldı (gasping mesela), yaşarken bıraktılar hastayı” iddiasına verebilecek cevabınız olamayabilir.

Kaynaklar

1. GerardD, Vaux J, Boche T, Chollet-Xemard C, Marty J. Lazarus phenomenon:knowledge, attitude and practice. Resuscitation 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2013.07.030
2. Hornby K, Hornby L, Shemie SD. A systematic review of autoresuscitation aftercardiac arrest. Crit Care Med 2010;38:1246–53.
3. Diagnosis of death after cessation of cardiopulmonary resuscitation, Signal, Refer-ence number 1329, 28 February 2012. www.nrls.npsa.nhs.uk/resources .
4. Academy of Medical Royal Colleges. A code for practice for thediagnosis and confirmation of death; 2008 http://www.aomrc.org.uk/publications/statements/doc view/42-a-code-of-practice-for-the-diagnosis-and-confirmation-of-death.html .5. Resuscitation Council (UK). Advanced life support. 6th ed; 2011.
5. Greer R, Soar J. Lazarus phenomenon: confirmation of death after unsuccessful cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2013 Dec;84(12):e151. doi: 10.1016/j.resuscitation.2013.08.015. Epub 2013 Aug 29.
6. Linko K, Honkavaara P, Salmenpera M: Recovery after discontinued cardiopulmonary resuscitation. Lancet 1982; 1:106–107
7. Bray JG Jr: The Lazarus phenomenon revisited.Anesthesiology 1993; 78:991
8. Dhanani S, Ward R, Hornby L, et al. Survey of determination of death after cardiacarrest by intensive care physicians. Crit Care Med 2012;40:1449–55.5