Omuz Bölgesi Nörovasküler Sıkışma Sendromları

Herkese merhabalar. Spor travmalarına yaklaşım serimizin bir diğer ayağında yeniden karşınızdayım. Bu yazımda omuz bölgesi nörovasküler sıkışma sendromu bulguları ile acil servise başvuran hastaların akut santral sinir sistemi  iskemi bulgularından farkını, ayırıcı tanılarını, muayene bulgularını ve güncel tedavi yaklaşımını özetlemeye çalışacağım. Özellikle mesleğe yeni başlayan acil tıp araştırma görevlisi ve pratisyen arkadaşlarıma ışık tutacağını düşündüğüm bu yazıda; üst ekstremitede uyuşma ve kas gücünde azalma bulguları ile gelen hastanın ayırıcı tanı ve tedavisi için neler yapılması gerektiğini gelin hep birlikte öğrenelim. Keyifli okumalar ve podcast severler için keyifli dinlemeler.

Omuz Nörovasküler Sıkışma Tanımı

Nörovasküler yapıların ekstremitedeki seyri boyunca çevre dokular tarafından baskıya uğrayarak sıkışma sendromuna yol açabileceği anatomik bölgelerden biri de omuz eklemidir.Eski literatürde, sıkışma bir patoloji veya tanı olarak tanımlanmaktaydı.Ancak günümüzde sıkışmanın kendisi bir patoloji değil, semptomları kümesi olarak değerlendirilmektedir. Anatomik bölgelere göre isimlendirilmektedir.^​1​ Aksiller arter trombozu, efor trombozu, kuadrilateral alan sendromu, supraskapular sinir sıkışması ve torasik outlet(çıkış) sendromları  örnek gösterilebilir.^​2​

Yaralanma Mekanizması

Sporcularda omuz bölgesindeki nörovasküler yapıların hasarı; doğrudan travma, olağan dışı eklem hareket açıklığında yapılan tekrarlayıcı hareketler, doğumsal kemik anomalileri, kas hipertrofileri ve eklemlerdeki patolojik hareketlere bağlı olarak gelişebilmektedir.^​3​ Özellikle kolların omuz seviyesinden yukarıya kaldırılması gereken hareketler sıkışmaya yol açan etkenlerin başında gelmektedir.

Fizik Muayene

Omuz bölgesi  nörovasküler sıkışma sendromundan şüphelenilen bir hastanın muayenesinde, omuz kuşağı ve üst esktremite kasları atrofi yönünden incelenmelidir. Aksiller arter trombozu veya torasik outlet sendromu gibi vasküler yapıların sıkışması durumlarında, sporcularda özellikle baş üstü hareketler sonrasında kas dokusunda iskemiye bağlı ağrılar gelişebilmektedir. Etkilenen kolda erken yorulma, distal nabızlarda zayıflık, kan basıncında diğer kola göre düşüklük ve siyanoz görülebilir.^​4​ Özellikle bu fizik muayene bulguları düşünüldüğünde pek tabi akut stroke ve aort diseksiyonu ayırıcı tanılara girmektedir.

Aksiller arter tıkanıklığında, pektoralis minör kası üzerinde hassasiyet görülebilir. Kuadrilateral alan sendromunda ise hasta omuz bölgesinde  lokalize edemediği bir ağrı tarifler. Supraskapular sinir sıkışması veya brakial pleksusun etkilendiği nörolojik patolojiler söz konusu olduğunda ise, hasta etkilenen kolda hissizlik, uyuşma, ağırlık hissi, erken yorulma ve güçsüzlük tarif eder.

Omuz Testleri

Gerek vasküler gerekse de nörolojik patolojilerin semptomları muayene esnasında omuz eklemi hiperabdüksiyona ve dış rotasyona getirildiğinde artar. Torasik outlet sendromunda ise Adson testi( boyun ekstansiyona alınır ve çenenin etkilenen tarafa döndürülür) ve kostoklavikuler manevra testi (kollar arkaya çekilerek omuzların geriye doğru bastırılması) distal nabızlarda zayıflama ve kan basıncında değişiklik oluşturabilmektedir.^​5​

Omuz bölgesi nörovasküler sıkışma sendromlarında bir dizi provokasyon testleri de mevcuttur. En popüler olanları ise şöyle: Jobe, Hawkins ve Neer testleri.

Jobe Testi

‘Empty can’ testi olarak ta adlandırmakta olup omuz, maksimum iç rotasyonda skapula düzleminde 90 ° kaldırılır ve daha fazla kaldırmaya karşı manuel direnç uygulanır. Hasta ağrı tariflerse subakromial sıkışma açısından test pozitiftir.

Hawkins Testi

Omuz 90 ° öne fleksiyon pozisyonunda iken pasif iç rotasyon gerçekleştirilir. Ağrılı test subakromial sıkışmanın göstergesidir.

Neer Testi

Skapular depresyon ve omuz internal rotasyon pozisyonunda iken maksimum öne fleksiyon hareketini içerir. Omuz ön tarafındaki ağrı subakromial sıkışma sendromunun göstergesidir.

Omuz Radyolojik Değerlendirme

Öncelikle her omuz travması ve şüphelenilen patolojilerde omuz grafisinin değerlendirilmesi oldukça önemli olup konuyla ilgili yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Acil servis şartlarında yapılması zor ve belkide gereksiz olsa da omuz bölgesinde elektromiyografi ile sinir iletim bozuklukları, MR ile kaslarda atrofi ve inflamasyon, MR-BT anjiografi ile de vasküler anormallikler ortaya koyulabilmektedir.

Ayırıcı Tanı

Omuz bölgesi nörovasküler sıkışma sendromlarından şüphelenilen hastada ilk adım tutulan nörolojik veya vasküler yapının ortaya koyulmasıdır. Nöropatik ağrı genellikle dermatoma sınırlı değildir ve ilerlemiş olgularda etkilenen kasta görülen atrofi en önemli belirteçtir.

Supraspinatus ve/veya infraspinatus atrofisi izlenen bir hastada supraskapular sinir tuzak nöropatisi ön planda düşünülür. Başlıca teres minör kasını tutan bir atrofide aksiller nöropati, olasılıkla da kuadrilateral alan sendromu akla gelmelidir. Serratus anterior kasının etkilendiği ve buna bağlı kanat skapula deformitesi izlenen olgularda uzun torasik sinir, trapezius kasına yönelik tutulumda aksesuar sinirin etkilendiği düşünülür.^​6​

Supraskapular Sinir Tuzak Nöropatisi

Supraskapular sinir tuzak nöropatisi sporcularda en sık rastlanan brakiyal pleksus lezyonlarından biridir. Etyolojisinde omuz ekleminin tekrarlayıcı baş üstü hareketleri yanı sıra ,seyri boyunca sinire bası yapan yer kaplayıcı lezyon veya komşu anatomik yapılarda fibrotik kalınlaşmalar sıklıkla yer alır.

Sporcularda omuz eklemi çevresi vasküler patolojilerde en sık etkilenen damarsal yapılar posterior sirkumfleks ve aksiller arterlerdir. Sporcularda humerus başının inferiora kayarak aksiller artere baskı uygulamasına yol açan glenohumeral instabilite, üst ekstremitede arteryel dolaşım yetmezliğine neden olabilir. Buna ek olarak kuadrilateral aralık sendromunda aksiller arter yanı sıra posterior sirkumfleks arter basıya maruz kalabilir.

Torasik Outlet Sendromu

Torasik outlet sendromu olgularının %95’i nörolojik bulgular ile hekime başvurmaktadır. Omuz çevresi kaslarda aşırı hipertrofi sonucu gelişen subklavyen arter veya ven kompresyonu, üst ekstremitede ani gelişen şişlik, siyanoz ve radiyal nabız yokluğu ile kendini gösterebilir. Hastaların daha önceden de kendini sınırlayan yaygın ekstremite şişliği öyküsü genellikle vardır.

Omuzda skapulatorasik eklemi stabilize eden kaslara yönelik bir nörolojik tutulum kanat skapula deformitesine yol açabilir. Bunların arasında serratus anterior kasını innerve eden uzun torasik sinir paralizisi, Parsonage- Turner Sendromu adıyla anılan ve kendini sınırlayan bir nöropatidir. İdiyopatik brakiyal nörit olarak ta bilinen bu durum palsinin gelişimi öncesi yaklaşık 3 haftadır süregelen ağrı ile travmatik sinir lezyonundan ayrılabilir.

Brakiyal pleksus palsisi, torasik çıkış sendromu ve subklavyen arterin trombozu ve psödoanevrizması , sporcularda sık görülen bir diğer omuz travması olan klavikula fraktürünün sekeli olarak ta karşımıza gelebilmektedir. Bu hastalarda yaklaşımda anamnezde eski bir klavikula kırığı veya kötü kaynamaya bağlı deformasyon veya düşük omuz araştırılmalıdır.^​7​

Tedavi

Omuz bölgesi  nörovasküler sıkışma sendromlarına yaklaşımın ilk basamağı akut iskeminin ekarte edilmesidir. Omuz bölgesindeki kronik olgularda konservatif tedavi ilk seçenektir. Bunlara örnek olarak istirahat, soğuk uygulama, antienflamatuar ilaç kullanımı ve tetik noktalara yapılan enjeksiyonlar sayılabilir. Etkilenen yapıların cerrahi olarak gevşetilmesi ancak hastanın şikayetleri yeterli süre  konservatif tedaviye yanıt vermediği zaman gündeme gelmelidir.

Spora Dönüş

Omuz bölgesi nörovasküler sıkışma sendromlarında uygun tanı ve tedavi yöntemleri ile işlev kaybı olmadan ya da minimal bir kayıpla birkaç ay içinde spora dönüş çoğu olguda mümkündür.

Anahtar Noktalar

• Omuz bölgesi nörolojik sıkışma sendromlarında ilgili kasın atrofisi tanı koydurucu bir bulgudur.
• Vasküler sıkışma sendromlarında distalde iskemi ve siyanozun yanı sıra soğukta belirginleşen şikayetler ön plandadır.
• İlk basamak tedavi konservatif yaklaşımdır.