Ön Çapraz Bağ Yaralanması

Giriş

Diz ekleminde spor ilişkili yaralanmalarda sık görülen ve sporda oldukça medyatik yer bulan ön çapraz bağ yaralanması, 30-80/100.000 prevelansa sahiptir^​1​. Özellikle genç sporcularda daha sık görülen ön çapraz bağ yaralanması diz travmalarının %40-50’sini oluşturmaktadır^​2​. Birçok spor dalında görülebilmesine karşın daha çok futbol ve kayak risk arttıran sporlar olarak öne çıkmaktadır. Konservatif ve cerrahi tedavi yöntemlerinin gelişmesiyle yönetilmesi daha kolay hale gelen ön çapraz bağ yaralanması, yakın geçmişte sporcuların kariyerlerini sonlandıran bir travma olarak nitelendirilmekteydi. Günümüzde ön çapraz bağ yaralanması geçiren sporcular gelişmiş tedavi yöntemleriyle ortalama 6-12 ay arasında sahalara geri dönmektedir.

Anatomi

Kısaca anatomisinden bahsedecek olursak ön çapraz bağ yaklaşık 35 mm uzunluğunda intraartiküler bir bağdır^​3​. Lateral femoral kondilin medial duvarından başlar ve diz eklemini anterior ve medial şekilde çaprazlayarak tibial artiküler yüzeye yapışır. 2 adet yapıya ayrılan ön çapraz bağ tibial yüzeydeki yapışma noktasına göre anteromedial ve posteromedial olarak isimlendirilir^​4​. Ön çapraz bağ popliteal arterin dalı olan geniküler arter tarafından beslenmektedir. İnnervasyonu ise tibial sinir dalı olan posterior artiküler sinir tarafından gerçekleştirilir^​5​.

Ön Çapraz Bağ Mekanizması

Ön çapraz bağın primer görevi dizin anteroposterior stabilitesini sağlamaktır. Tek başına dizin anterior translasyonunun %86’sına karşı koymaktadır. Bir diğer fonksiyonu ise dizin varus, valgus ve anterolateral düzlemdeki rotasyonel hareketlerini sınırlamaktır^​6​. Daha önce bahsedildiği gibi iki adet yapıdan oluşan ön çapraz bağ; anteromedial ve posterolateral yapıları dizin fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ile uzunluklarını değiştirmektedir. Anteromedial ön çapraz bağ diz fleksiyonu sırasında maksimum uzunluk ve gerilime sahipken; posterolateral ön çapraz bağ tam ekstansiyonda iken maksimum uzunluk ve gerilime sahiptir.

Travma Mekanizması ve Klinik

Akut diz travması durumunda sporcular genellikle ön çapraz bağ yaralanması geçirdiklerinde dizlerinde ani bir boşluk hissi hisseder ve ‘pop’ şeklinde tarif edilen yırtılma sesi duyarlar. Her ne kadar ön çapraz bağ yaralanması görülen sporda sessiz bir ortam yakalamak oldukça zor olsa da literatürde sessiz bir ortamda yakın çevre tarafından da bu sesin duyulabileceği belirtilmektedir.

Ön çapraz bağ yaralanması yaşayan sporcu yaşadığı ağrı nedeniyle oyuna devam edemez ve dakikalar için travmatize dizde hemartroz gelişir. Literatürde görülen bazı vakalarda da olduğu gibi bazen hemartroz gelişmesi 12 saate kadar uzayabilir^​7​. Hemartroz görülmesi ve yaralanma mekanizması yüksek ihtimalle ön çapraz bağ yaralanmasını öngördürse de menisküs yaralanmaları, patellar dislokasyon ve fraktürlerde de görülebilmektedir^​8​. Diz travmalarında gözden kaçabilen patolojilerle ilgili sitemizdeki daha önceki yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Sıklıkla sportif aktivitelerde görülen ön çapraz bağ yaralanmaları mekanizma olarak daha sık temassız yaralanmalarla oluşurken direkt temas sonrası da oluşabilmektedir. Temassız olarak gelişen ön çapraz bağ yaralanmalar sıklıkla hızlı yön değiştirme ve hızın aniden kesilmesi ile oluşmaktadır. Yine pivot hareketi sonrası ve sıçrama sonrası tek ayak üzerine düşme ile de yaralanma görülebilmektedir. Buradaki en önemli nokta ön çapraz bağ yaralanmalarının çoğunun ayak tabanının yer ile teması sonrası meydana gelmesidir^​8​.

Direkt temas ile gelişen ön çapraz bağ yaralanmaları sıklıkla ayak tabanının yer ile teması sonrası aynı dizin lateraline alınan ve dizi valgusa zorlayan bir darbe ile oluşmaktadır. Darbenin şiddetine göre eş zamanlı iç yan bağ zedelenmesi de meydana gelebilmektedir. Temas ile oluşan bir diğer travma çeşidi ise dizin ön tarafından alına bir darbe ve sonrasında gelişen hiperekstansiyondur. Bu durumda da ön çapraz bağ yaralanmasına arka çapraz bağ travması da eşlik edebilir^​8​.

Fizik Muayene

Ön çapraz bağ yaralanmalarında fizik muayene oldukça tanısal olup önemli olan muayeneleri hemartroz gelişmeden yapabilmektir. Hastaların başvuru saati ve sporcuların doktor tarafından muayene edilme zamanı bu nedenle önem arz etmektedir. Yapılan ön çapraz bağ stabilite muayeneleri sayesinde erken tanı koyulması durumunda sporcu ve hastanın dizi ilgilendiren aktvitelere devam etmemesi sağlanmakta ve ek yaralanmaların (menisküs ve iç yan bağ yaralanması) önüne geçilmektedir. Bazı durumlarda ise efüzyon miktarı fazla olmayabilir ve bu durumda kronik ön çapraz bağ yaralanması ihtimali akılda tutulmalıdır. Muayene sırasında medial ve lateral eklem aralıkları ve iç-dış yan bağ dikkatle incelenmelidir. Eklem aralığında görülen bir hassasiyet eşlik eden meniskopati ve kondral yaralanmayı işaret edebilir.

Birçok olguda ön çapraz bağ yaralanması sonrası dizin aktif ve pasif hareketleri kısıtlanmıştır. Bu eklem hareketindeki daralma nedeniyle ayırıcı tanıda her zaman eklem faresi (osteokondral parça kopması), kova sapı menisküs yırtığı ve ön çapraz bağ yapılarının eklem içinde sıkışması düşünülmelidir. Efüzyon ve diz hareketlerinde kısıtlanması olan hastalarda ilgili hekimce ağrıyı hafifletmek ve hareket açıklığını sağlamak amacıyla efüzyon aspire edilmelidir. Efüzyon sıvısındaki yağ damlacıkları olası kemik fraktürünü düşündürebilmektedir. Efüzyon sıvısının az olması ya da hiç olmaması ise ön çapraz bağ yaralanması tanısını ekarte ettirmemektedir.

Ön çapraz bağ yaralanması tespitinde kullanılan stabilite testleriyle dizin varus-valgus, antero-posterior ve rotasyonel instabilitesi değerlendirilmektedir. En sık kullanılan 3 test Lachman, ön çekmece ve pivot-shift’tir. En duyarlı ve özgül olan test ise Lachman testidir^​9​.

Lachman Testi

Supin pozisyonda yatan hastanın dizi 20-30° fleksiyonda iken bir el ile femur sabitlenir ve diğer el ile tibianın anteriora yer değiştirmesi ile sağlanarak yapılmaktadır. Sağlam bir ön çapraz bağ varlığında muayene sırasında anteriora çekme sonrasında hasta ve doktor tok bir ses duyar. Parsiyel ön çapraz bağ zedelenmelerinde ise bu ses daha azken tam yırtıkta bu ses alınmaz.

Lachman testi ile bir diğer değerlendirilen parametre ise anterior translasyon derecesidir. 1-5 mm ise 1.derece, 6-10 mm ise 2.derece ve 10 mm’den fazla ise 3.derece ön çapraz bağ yaralanması olarak sınıflandırılmaktadır^​10​. Burada dikkat edilmesi gereken önemli nokta ise eklem gevşekliğinin hastadan hastaya ve sporcudan sporcuya göre değişebilmesidir. Bu nedenle mutlaka diğer ekstremite üzerinde de değerlendirilmelidir. İki ekstremite arasında fark varsa test anlamlıdır.

Ön çekmece testi

Supin pozisyondaki hastanın diz eklemi 90° fleksiyona getirilir ve aynı taraftaki ayak üzerine hekim tarafından oturulur ve sabitlenir. Tibia proksimali posterior kısmından kavranarak anteriora doğru kuvvet uygulanır. Anterior translasyon değerlendirilir ancak Lachman testindeki ses duyulmaz.  Translasyon görülmesi ön çapraz bağ zedelenmesi tanısında pozitif patoloji olarak değerlendirilir. 

Hem Lachman hem de ön çekmece testin arka çapraz bağ intakt değilse yanlış pozitiflik gösterebilir. Bu yüzden muayenelerde laksite saptandığı durumlarda arka çapraz bağın da değerlendirilmesi mutlaka gereklidir.

Pivot-shift testi

Ön çapraz bağ rotasyonel fonksiyonunun ve spor sırasında dizde kayma, dönme ve boşluk hissinin değerlendirildiği muayenedir. Total ön çapraz bağ zedelenmesinde tibia internal rotasyonda ve anteriora sublukse haldedir. Bu muayenede hasta supin pozisyondayken tibia internal rotasyona getirilir, dize aksiyal kuvvet ve valgus kuvveti eş zamanlı uygulanırken diz fleksiyona doğru hareket ettirilir. Diz eklemi 15-20° fleksiyona geldiği zaman tibia alçalır ve atlama hissi oluşur. Bu his 1.derece zedelenmede dönme/kayma, 2.derecede atlama ve 3.derecede ise geçici kitlenme şeklindedir. Pivot-shift testi iç yan bağ ve iliotibial bantın sağlam olması koşuluyla ön çapraz bağ zedelenmesi için tanı koydurur. Prosedürel sedoanaljezi altında duyarlılık ve özgüllüğü yükselir^​9​.

Görüntüleme Yöntemleri

Direkt grafiler ön çapraz bağ yaralanmasına eşlik eden fraktürlerin ve kemik lezyonlarının (eklem faresi, fraktür, osteofit, dejeneratif lezyon) değerlendirilmesinde önemlidir. Segond kırığı olarak bilinen tibial platonun antero-lateral avulziyon fraktürü ön çapraz bağ yaralanması için patognomoniktir.

Direkt grafide ön çapraz bağ yaralanmasını düşündüren diğer bir bulgu ise tibia eklem yüzeyi ve femoral kondilin patellar eklem yüzeyi arasındaki çökmedir (sulcus işareti).  Bu bulguyu değerlendirmek için lateral eklem yüzeyinin en düşük yerine teğet çizgi çizilir ve çentik derinliği dik olarak ölçülür. Eğer 1,5 mm’den fazla ise ön çapraz bağ yaralanmasından şüphelenilir. Ancak bulgunun olmaması ve derinliğinin belirtilen miktardan az olması tanıyı ekarte ettirmez.

Klinik olarak kesin tanı koyulamayan ve ön çapraz bağ yaralanması şüphesi olan hasta ve sporcularda diz ekleminin detaylıca değerlendirilmesi gerekeceği için Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) kullanışlı bir görüntüleme yöntemidir.

Tedavi

Ön çapraz bağ yaralanması tanısı koyulduktan sonra tedavinin cerrahi ve konservatif olarak değerlendirilmesi yaralanmanın derecesi, aktivite düzeyi, meslek, eşlik eden travma, yapılan spor branşı ve yaşa göre değişmektedir. Tedavide ana hedef tam fonksiyona izin veren diz bütünlüğü sağlanması, semptomların geriletilmesi, re-rüptür önlenmesi ve hayat kalitesinin arttırılmasıdır. Tedavi yönteminin belirlenmesi oldukça önemlidir. 

Yapılan spor branşı basketbol ve futbol gibi sık dönme, sıçrama ve pivot hareketi içeriyorsa ve sporcu fonksiyonel seviyesini devam ettirmek istiyorsa cerrahi tedavi tercih edilir. Yine sporcu olmayan hastalarda dizde tekrarlayan boşluk hissi mevcutsa cerrahi tedavi tercih edilmelidir. Tekrarlayan dizde boşalma hissi yapılan çalışmalarda osteoartrit oluşma riskini arttırmakta olup cerrahi tedavinin önemi hastaya mutlaka anlatılmalıdır ^​11​.

Pek tabiki hasta yaşının önemi yadsınamaz bir gerçektir. Büyüme plakları henüz kapanmamış çocuklarda cerrahi tedavi plakların kapandığı zamana ertelenmelidir^​12​.

Son Olarak

Yapılandırılmış rehabilitasyon ile konservatif tedavi seçenekleri bazı klinisyenlerce önerilmektedir ancak bu hastaların belli bir miktarında gecikmiş cerrahi tedavi ihtiyacı saptanmıştır^​11​. Bazı çalışmalarda ise konservatif tedavinin en az cerrahi tedavi kadar etkinliğinin olduğu görülmüştür^​13​. Henüz net bir fikir birliği sağlanamamakla birlikte hastanın kliniği, yaptığı meslek ve spor branşına göre tedavi ilgili hekimce düzenlenmelidir.