Senkop, kendiliğinden düzelen geçici bilinç kaybı ile karakterize, yaygın bir klinik problemdir. Neden çoğunlukla sistemik arter basıncında, serebrovasküler otoregülasyon ile tolere edilebilecek düzeyin altında geçici bir düşüşe bağlı serebral oksijenlenmede yetersizliktir.

Kılavuzların pratiğimize girmesiyle senkop hastalarının klinik yönetiminde, daha etkili bir yaklaşım sağlanıp eskiye oranla gelişme gösterilse de, kısa dönem ciddi olay insidansı (%12) ile karşılaştırıldığında hastane yatış oranları (%38-42) yüksekliğini korumaktadır.

Academic Hospital of Parma, Acil Tıp Departmanı ve Parma Üniversitesi tarafından yürütülen, Geçtiğimiz ay Academic Emergency Medicine’de yayınlanan çalışmada, nedeni belirlenmemiş senkop hastalarından oluşan kohortta, kardiyojenik senkop açısından orta risk grubundaki hastalar ve yüksek risk grubundaki hastaların kısa dönem prognozları prospektif olarak karşılaştırılmış ve ciddi olaylar ile birliktelik gösteren faktörler saptanmış.

Çalışmada ne amaçlanmış?

1- Orta riskli senkop hastalarının kısa dönem prognozunu belirleyip ESCye göre kardiyojenik senkop için yüksek risk altında olan hastalar ile karşılaştırma.

2- İleri yaş, stabil komorbiditeler ve kalp hastalıkları gibi faktörlerin orta riskli senkop hastalarında prognostik öneminin doğrulanması.

Çalışmaya kimler dahil edilmiş?

• Academic Hospital of Parma, Acil Tıp Departmanı’na Mayıs-Ekim 2013 arasında senkop nedeniyle başvuran 18-90 yaş arasındaki hastalar.

Kimler çalışmadan çıkartılmış?

• Düşük risk kriterlerini karşılayan hastalar ve senkop nedeni saptanan (ciddi kanama ve aritmisi olan) hastalar.
• Hastane yatışı gerektirecek diğer durumların bulunduğu (hipovolemi, enfeksiyon, solunum yetmezliği, travmatik yaralanma) hastalar.
• Bilinç kaybı senkop dışı nedene bağlı olan (travma, intoksikasyon, nöbet) hastalar.

Sonlanımlar neler? Nelere bakıldı?

• Çalışmaya dahil edilen hastalarda yaş, cinsiyet, stabil kalp hastalıkları, stabil komorbid hastalıklar, önceki senkop atakları, senkop öncesinde prodrom varlığı, senkopa bağlı minör travma bilgileri toplandı.
• ESC ve ACEP kılavuzları göz önünde bulundurularak, çalışmaya alınan hastalar, SEEDS çalışmasına uygun biçimde, düşük orta ve yüksek risk olarak ayrıldı.
• Hastanın düşük risk kabul edilebilmesi için tüm kriterleri sağlaması gerekli, ancak yüksek risk kabul edilmesi için tek kriteri sağlaması yeterliydi.
• Geçirilmiş stroke, neoplazm, demans, psikyatrik bozukluk, Parkinson hastalığı, kronik anemi (hgb< 100g/L) ve GİS kanama öyküsü gibi komorbiditeler senkop ile ilişkili kabul edildi.
• Kalp hastalığı ESC kılavuzlarına uygun olarak kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı olarak tanımlandı. Stabil kalp hastalığı ve komorbiditeler önceden var olan ve akut alevlenme olmayan olarak tanımlandı.

Metod

• Prospektif, tek merkezli, gözlemsel kohort çalışması
• Kategorik değişkenler için – ki-kare testi; Sürekli değişkenler için – Student’in T testi
• Kısa dönem olay yönünden bağımsız prediktör olan değişkenlerin analizi için – İkili lojistik regresyon analizi.
• Yatan ve müşahadedeki hastalar için hesaplanan sabit ücrete, senkopun etiyolojik tanısına ulaşmak için kullanılan testin ücreti eklendi.
• Dış merkeze sevk edilen hastalar için maliyet analizi yapılmadı.

Bulgular neler?

• Hastaneye başvuran orta riskli senkop hastalarında hastanın akıbeti (taburculuk, müşahadede kısa süre yatış, hastaneye yatış), hastane yatış süresi, son tanı (ERC kılavuzuna göre, kardiyojenik senkop, kardiyojenik olmayan senkop, açıklanamayan senkop, geçici bilinç kaybına yol açacak diğer nedenler olarak sınıflandırıldı) ve maliyet verileri toplandı.
• 30 gün sonra herhangi bir nedenden ölüm, miyokard infarktı, malign aritmiler, pulmoner emboli, stroke gibi akut kardiyovasküler olaylar, majör akut kanama (kan transfüzyonu gerektiren), pacemaker veya ICD takılması, elektrofizyolojik çalışma ve RF ablasyon, peruktan koroner girişim, kardiyotorasik veya vasküler cerrahi, operatif gastrointestial endoskopi gibi majör prosedürler, majör travmaya yol açan senkop tekrarları değerlendirildi.
• 172 orta risk, 57 yüksek risk grubundan hastanın olduğu örneklem büyüklüğü, %80 power ve %5 önem derecesi ile bu iki grup arasındaki %16’lık klinik olarak önemli farkı saptamak için yeterli bulundu. Bu %16’lık fark, yüksek risk grubunda beklenen %24’lük ve orta risk grubunda beklenen %8’lik olay insidansı arasındaki farktı.
• Çalışmaya 347 (185 erkek, 162 kadın, yaş: 72.8) tanımlanmamış senkop hastası dahil edildi.
• Bu hastaların 250’si orta, 97’si yüksek riskliydi.
• 9 hasta takip süresince kayboldu (7’si orta risk, 2’si yüksek risk).

• Orta risk senkop hastaları daha genç (ortalama yaş 71.9’a 75.5, p<0.05) olmakla birlikte, cinsiyet dağılımı eşit bulundu.
• Orta risk senkop hastalarında komorbidite belirgin olarak daha az iken (107 hastaya 63 hasta; %42.8’e %64.9, p<0.01), kardiyovasküler hastalık prevalansı yüksekti ancak gruplar arasında belirgin fark saptanmadı (%21.6’ya  %30.9, p = 0.066).
• Orta risk hastalarında, yüksek risk grubu ile kıyaslandığında ciddi olay oldukça nadirdi(%0.8’e %27.8, p<0.01) (aşağıdaki tabloya bakınız).
• Orta risk grubunda olay hastane içerisindeyken gelişmiş olup, yüksek risk grubunda taburculuk sonrası 6 olay gelişmiş (iki ölüm, bir majör kardiyovasküler olay, üç invaziv prosedür).

• Orta riskli hastalar çoğunlukla servise (98 hasta, %39.2) veya müşahadeye (59 hasta, %23.6) alındı.
• Müşahadede yatan hastalar servislere yatan hastalardan daha genç (66.7’ye 76.8 yaş) ve daha az komorbiditeye (%34.4’e %50.4, p=0.02) ve stabil kalp hastalığı öyküsüne (%14.9’a %26.9, p=0.038) sahip bulundu.
• Servis yatışında ortalama hastane yatışı daha uzun (3 ila 29 gün, ortalama 8.8 gün, SD 6.4 gün) ve tanısal performans düşük (50 hasatada -hastaların %51’i- tanı konulamadı) bulundu.
• Müşahade yatışında hastane yatışı daha kısa (1 ila 4 gün, ortalama 1.7 gün, SD 0.7 gün), ve nedeni açıklanamayan senkop oranı daha düşük bulundu (%28.8).
• Yatan hastalarda en sık kullanılan tetkikler ekokardiyografi (5 hasta); kraniyal BT (51 hasta); karotis doppler USG (50 hasta); EKG holter (49 hasta) ve EEG’ydi (35 hasta).
• Müşahade hastalarında en sıklıkla yapılan değerlendirmeler EKG holter (25 hasta); ekokardiyografi (21 hasta); nöroloji veya kardiyoloji konsultasyonu (20 hasta) ve EEG (10 hasta).
• Tanımlanmamış senkop hastalarında kısa dönem olaylar ile en yakın ilişkili değişken, kardiyojenik senkop için yüksek risk faktörleriydi. Bir başka deyişle, kardiyojenik senkop, kardiyojenik olmayan senkopa göre belirgin olarak daha kötü prognozla birliktelik göstermekteydi.
• Stabil kalp hastalıkları, komorbiditeler ve diğer değişkenler ile birliktelik saptanmadı -> Öncesine ait konsensus ve risk sınıflaması skalalarına göre kalp hastalıkları veya kalp yetmezliği majör risk faktörleri arasındadır ancak bu çalışma, klinik alevlenme (göğüs ağrısı, nefes darlığı, ödem, artmış BNP vb.) yok ise koroner arter hastalığı ve kalp yetmezliği hastalarının sırf bu hastalıkları sebebiyle hastaneye yatmaması gerektiği hipotezini desteklemektedir.
• Önceye ait senkop varlığı kısa dönem ciddi olaylar ile ilişkili bulunmadı.
• Prodromal semptom varlığı da kısa dönem ciddi olaylar ile ilişkili bulunmadı.

Kısıtlılıklar

• Tek merkezli çalışma.
• Önemli olaylar arasında invaziv prosedür de var – hekimden hekime değişen bias oluşturabilir.

Sonuç olarak

• Çalışmadan çıkan esas sonuç orta riskli senkop hastalarında kısa dönem olumsuz gelişmelerin çok düşük oranda görüldüğüdür. Dikkatli bir primer değerlendirme ile bu hastaların acil serviste yönetimini iyileştirip gereksiz hastane yatışı oranını azaltmak mümkündür.
• Senkop hastalarının prognostik sınıflandırmasında, hastayı genellikle orta risk sınıfına sokan stabil kardiyovasküler hastalık, komorbiditeler veya ileri yaş tek başına hastane yatış sebebi olmamalı.
• Bunun yanı sıra, acil serviste yüksek risk hastaları hızlıca tanınmalı ve kısa dönem olumsuz gelişmeler için ileri değerlendirme amacıyla hastane yatışı yapılmalıdır.

Senkop yaklaşımını kısaca özetleyecek olursak;

• Senkop, hızlı başlangıçlı, kısa süreli ve kendiliğinden sonlanan geçici serebral hipoperfüzyona bağlı geçici bilinç kaybıdır.
• Senkop nörojenik nedenlere (refleks senkop), ortostatik hipotansiyona veya kardiyak nedenlere bağlı olarak sınıflanırılabilir.
• Refleks senkop, normalde dolaşımı kontrol etmek için varolan kardiyovasküler reflekslerin bazı tetikleyici faktörler varlığında uygunsuz olması sonucunda gelişir.
• Ortostatik intolerans sendromları yaşlı popülasyonda senkopun yaygın bir nedenidir ve vazodilatör ilaç kullanımı ve sıvı kaybından kaynaklanan otonomik yetmezliğe ikincil olarak gelişir.
• Aritmiler kardiyak senkopun en yaygın nedenidir ancak bazı durumlarda yapısal kalp hastalıkları da senkopa neden olabilir.

Adolesanda ve genç erişkinlerde refleks mekanizma en yaygın olarak görülmekte iken 65 yaş üzerinde kardiyak veya ortostatik hipotansiyon öncelikle düşünülmelidir.

Geçici bilinç kaybından sonra ilk değerlendirme şunlardan oluşmaktadır:

** Dikkatli bir öykü

** Ortostatik kan basıncı ölçümü dahil fizik muayene

** EKG

–  Bu bulgulara göre, karotid sinüs masajı, ekokardiyogram, EKG monitorizasyonu veya ortostatik challenge gibi ek incelemeler gerekebilir.

Senkopun ilk değerlendirilmesinde, hastaların %25-30’unda neden saptanabilmektedir.Şu üç sorunun cevabı aranmalıdır:

1- Bu gerçek bir senkop atağı mı değil mi?

2- Tanımlanmış bir etyoloji mevcut mu?

3- Yüksek riskli kardiyovasküler olaylar veya ölüm olasılığını destekleyen bulgular mevcut mu?

Artmış kardiyak riskin göstergeleri şunlar olabilir;

– Ciddi yapısal ve koroner kalp hastalığı

– Supin pozisyon veya efor ile senkop

– Senkop süresince çarpıntı varlığı

– Ani kardiyak ölüm veya devamlı ventriküler taşikardi aile öyküsü

– Anormal EKG

Yüksek risk kriterleri bulunan hastalar hastaneye yatırılmalı veya yakın değerlendirmeye alınmalıdır.

Düşük riskli hastalarda araştırma senkopun sıklığına ve hayat kalitesine olan etkisine bağlı olarak derinleştirilmelidir. Sık tekrarlarla kaynağı bilinmeyen geçici bilinç kaybı yaşayan düşük riskli hastalarda hastaya kayıt cihazı yerleştirilip bir sonraki atak beklenebilir veya kardiyak veya nörolojik testler yapılabilir.

Senkop hastalarında tedavi amaçları, ani kardiyak ölüm riskini azaltarak ani sağkalımı uzatmak, fiziksel hasarı sınırlamak ve tekrarları engellemektir.

Kaynaklar :

1. Numeroso, F., Mossini, G., Giovanelli, M., Lippi, G., & Cervellin, G. (2016). Short-term Prognosis and Current Management of Syncopal Patients at Intermediate Risk: Results from the IRiS (Intermediate-Risk Syncope) Study. Academic Emergency Medicine, 23(8), 941–948. http://doi.org/10.1111/acem.13013.
2. Benditt DG, Nguyen JT. Syncope: Therapeutic Approaches. J Am Coll Cardiol. 2009;53(19):1741-1751. http://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.12.065.
3. Developed in collaboration with, European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), and Heart Rhythm Society (HRS), Endorsed by the following societies, European Society of Emergency Medicine (EuSEM), et al. (2009). Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 30(21), 2631–2671. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp298
4. www.escardio.org/guidelines.

*Öne çıkarılmış görsel deviantart‘tan alınmıştır.